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加压滑动鹅头钉板内固定术

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1 拼音

jiā yā huá dòng é tóu dìng bǎn nèi gù dìng shù

2 英文参考

fixation for intertrochanteric fracture with the hip sliding compression screw

3 手术名称

加压滑动鹅头钉板内固定术

4 加压滑动鹅头钉板内固定术的别名

加压滑动鹅头钉内固定术

5 分类

骨科/下肢骨切开复位及内固定/股骨粗隆间骨折的手术治疗

6 ICD编码

79.3506

7 概述

股骨粗隆间骨折是老年常见损伤,由于粗隆间为松质骨,老人骨脆性大,抗张强度减弱,易致骨折。发病年龄较股骨颈骨折平均高约10岁。损伤较重,治疗力求防止并发症,减少病死率。股骨解剖见下图(图3.5.3.1-0-1,3.5.3.1-0-2)。

骨折分类各家不一,Boyd,Griffin分为4型,Tronzo分为5型,Ender分为分离型与嵌入型,Wyman又分为2骨片、3或4骨片及粗隆下型。也有根据折线方向区分,折线从外上斜向下内有四种情况,即无移位、开口型、嵌入型和粉碎型;折线从内上斜向外下实属粗隆下型(图3.5.3.1-0-3)。

从治疗及预后而言,则主要按稳定型分类较为适用。稳定型者经整复后可获得良好的股骨矩及内侧骨皮质对位。另一类型,如股骨矩断裂并分离、小粗隆骨折和粉碎型骨折有移位,则属不稳定型。整复后无完整的内侧骨皮质与股骨矩。折线越垂直越不稳定,承受力越大,易发生髋内翻、外旋、短缩畸形(图3.5.3.1-0-4)。

粗隆间骨松质成分多,血运较多,易愈合,又为囊外骨折,很少发生股骨头坏死,故治疗在于稳定和防止髋内翻。一般常采用牵引疗法。但如牵引不成功,对位不良或避免长期卧床,经严格选择适应证,在病情、技术和器材允许下,仍可采用切开复位内固定,以求重建股骨矩,允许早期活动,防止卧床引起的并发症,便于护理。

股骨粗隆间骨折影像表现见下图(图3.5.3.1-0-5~3.5.3.1-0-7)。

1940年Godoy-Moueira开始应用插销式螺钉固定股骨粗隆间骨折。1950年Trace报道了滑动鹅头钉的应用。1964年Clawson报道了加压滑动鹅头钉的应用后,在临床上逐步推广应用。

加压滑动鹅头钉有多种,其结构大同小异。目前国内生产的加压滑动鹅头钉由4部分组成:①套筒钢板及固定螺丝。钢板与套筒的角度为135°和150°两种。②拉力螺纹钉:杆部六角形,插入套筒内,可滑动,但不能旋转。头部有粗大螺纹,尾部有螺纹洞,可旋入加压螺丝钉。③加压螺丝钉:旋入加压螺纹钉尾部旋紧后,螺纹钉后滑,可使骨端加压固定。加压滑动鹅头钉的优点是骨折固定牢固,一部分病人术后可早期扶拐下地活动,对严重骨质疏松的病例,其股骨头的切穿率常较鹅头钉低(图3.5.3.1-1)。

股骨粗隆间骨折呈多样化,分型也有多种。Boyd将骨折分为4型。Tronzo分为5型,Ender则分为分离型及嵌入型。Wymann将股骨粗隆间骨折分为2骨折片型、3~4骨折片型及粗隆间下骨折型。各种分型方法除表示骨折严重程度外,均与其采用的治疗方法有关。采用加压滑动鹅头钉,粗隆间骨折分为稳定型及非稳定型即可。稳定型粗隆间骨折是骨折线沿粗隆间线的线形骨折,无粉碎骨片,此种骨折由于有后方关节囊等软组织相连,移位很小,易于复位,骨折端接触面广。使用加压滑动鹅头钉可使骨折片紧密接触,不易发生错位或髋内翻。Boyd及Tronzo的Ⅰ型骨折,WymannⅡ骨折片型均属稳定型粗隆间骨折。当然此种骨折也适用鹅头钉,加压螺丝钉及Ender针等固定方法。

非稳定型粗隆间骨折发生大粗隆骨折及小粗隆骨折。由于小粗隆位于股骨粗隆后下方。小粗隆区骨皮质缺损,使股骨头颈部失去支托点。这类骨折容易错位及髋内翻。使用不够坚强的内固定则术后不能早期下地活动且易发生髋内翻。BoydⅡ~Ⅳ型,TronxoⅡ~Ⅴ型及Wymann3~4骨折片型均属于非稳定型。此类骨折适合应用加压滑动鹅头钉固定,可达到骨性稳定。

国外有些学者主张应用加压滑动鹅头钉固定股骨颈骨折。由于螺纹钉可滑动,故肌肉的收缩或负重均可保持骨折断面的接触,故可早些下地活动。

8 适应症

加压滑动鹅头钉板内固定术适用于:

1.稳定型及非稳定型粗隆间骨折。

2.粗隆下骨折。使用长套筒钢板固定,比较牢固。

3.股骨颈骨折,可应用短套筒钢板。

9 禁忌症

年老身体虚弱而有严重心肺等严重并发症,不能承担手术者。

10 术前准备

1.术前应详细检查患者,尤其是心肺情况。判断能否承担手术。

2.配血400~600ml。选用长度合宜的加压滑动鹅头钉。

3.术前应行患肢牵引固定,减轻疼痛,有利于骨折复位。

11 麻醉体位

根据患者身体状况选用全身麻醉或硬膜外麻醉。因多为高龄患者以全身麻醉较为安全。病人仰卧于下肢牵引手术台上。调整好C形臂X线透视机位置。下肢外展,中立位牵引,透视观察骨折复位情况。

12 手术步骤

12.1 1.复位

欲取得骨折间的稳定,必须使股骨头颈骨片与骨干断端接触或嵌插,达到骨性稳定。复位可分为两种情况:①骨折片之间并无嵌插,只要轻度牵引内旋、外展即可纠正髋内翻及过度前倾,基本达到解剖复位。②若股骨头颈骨片的尖端已嵌入骨折远端内,伴有明显髋内翻及有较多的骨折片,由于骨折端已相互嵌插,使不稳定骨折变为相对稳定的骨折,解剖复位常有困难,复位方法是使髋关节外展,纠正髋内翻并使之呈外翻角度,骨折端仍保持嵌插,而达到内移复位,在此种情况下由于骨折端互相嵌插,髋部所受应力由骨端传导到骨端,加大了的髋外翻角度可代偿骨端嵌插所减少的肢体长度(图3.5.3.1-2)。

12.2 2.切口

经股骨上端侧方切口显露粗隆区及股骨上端,为减少出血可先切开切口上半部。

12.3 3.进入定位导针

在大粗隆股外侧附着点下方3cm,相当于小粗隆平面,在股骨外侧皮质用圆凿开一骨孔,将135°导针导向器置于骨孔处,沿导向器方向向股骨头颈插入导针,并用X线透视髋正侧位确定导针位置。导针应位于股骨头中心、或偏下、偏后,即在股骨头骨小梁较密集的压力线范围内。针端应距股骨头软骨下骨1cm为宜(图3.5.3.1-3)。

12.4 4.联合钻打骨道

测量骨皮质外的导针长度,计算出进入骨内的导针长度(图3.5.3.1-4)。然后将导针钻入髋臼骨质内,防止应用联合钻时导针松动滑出。按照骨内导针长度确定联合钻的长度后,将联合钻卡锁紧,固定联合钻的长度(图3.5.3.1-5)。连接联合钻和电动钻,将联合钻套上定位导针,沿导针方向钻开骨孔道,同时用X线透视观察联合钻至入股骨头颈部的深度及方向,当联合钻进到确定深度,由于掣挡器遇到骨皮质上,即不能前进。退出联合钻时不应将定位导针带出(图3.5.3.1-6)。

12.5 5.骨道攻丝

将攻丝锥套上定位导针,缓慢旋入,旋入时应施一定压力,使丝锥在股骨头颈部旋出螺纹。退出攻丝锥。

如病人骨质严重疏松,可将联合钻的长度调节到比骨内导针缩短3~4cm。攻丝锥进入的深度也相应缩短,以利在旋入螺纹钉时,螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入,这样螺纹钉能把持较多的骨质(图3.5.3.1-7)。

12.6 6.旋入拉力螺纹钉

按骨内导针长度减去1.5cm的长度选择拉力螺纹钉。螺钉的螺纹部位的长度应能全部旋过骨折线,进入股骨头颈部。选用的拉力螺纹钉过短,或过长均不能起到加压作用。用套筒扳手将拉力螺纹钉旋入骨道内(图3.5.3.1-8)。

12.7 7.套入套筒钢板

拔除骨内定位导针。将套筒引导棒套入拉力螺纹钉上,插入骨孔内(图3.5.3.1-9)。

12.8 8.将套筒钢板贴于股骨干皮质上

如果套筒部分套入拉力螺纹上,而因骨孔骨皮质所形成的角度有误,钢板不能贴于股骨干上,可将骨孔处的皮质骨部分咬除,切不可强力压迫钢板,以免引起粗隆骨折。用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干上。然后,将加压螺丝钉旋入拉力螺纹钉尾部,在X线透视下逐步旋紧加压螺钉,此时可观察到骨折线逐步靠拢。在旋紧加压螺钉前,应放松下肢的牵引。在骨质疏松的病例中,如过分加压,可见拉力螺纹向外退出,拉毁骨道的螺纹沟。而致固定不牢(图3.5.3.1-10)。

13 中注意要点

1.骨折复位如不能达到解剖复位时,应争取内移复位。

2.手术过程中应在X线透视下观察定位导针进入股骨头颈的角度、方向、深度。

3.在旋入拉力螺纹钉等各步骤以前,定位导针不能松动或拔出。以免影响手术的准确性。

4.选用的拉力螺纹及套筒钢板的长度要适当。

14 术后处理

术后勿需下肢牵引,术后1周内可坐起。以后要扶双拐或助行器下地活动,要依据病人一般情况、体力、骨质疏松情况及复位内固定是否稳定而定。如病人一般情况良好,体力允许,骨折复位稳定则即可床边站立。术后8周可扶拐或助行器行走。术后3~4个月照髋部X线片,骨折愈合良好可去拐负重行走。

15 并发症

15.1 1.骨折不愈合

由于加压滑动鹅头钉的拉力螺钉有滑动,故当患髋负重时可使骨折断端间相接触,出现骨折不愈合。Wolfgang报道114例中有3例延迟愈合。在Rao(162例)及Richard(234例)的报道中骨折全部愈合。引起骨折不愈合的原因多因加压滑动鹅头钉的拉头螺丝钉折断或钉、板分离所致。

15.2 2.股骨头颈切穿

在股骨头颈骨质疏松的基础上,可因手术操作不够恰当以及患肢负重而造成股骨头颈切穿,骨质疏松越严重,股骨头颈切穿的机会就越大。手术操作中,Mulholland强调拉力螺钉应位于股骨头的中心位置,以减少切穿机会。Duherty认为旋入拉力螺钉时,要一次完成。如第1次旋入的位置太靠近端,而需调整位置再次旋入时则易发生股骨头切穿。Tronzo指出如过分加压,或需再次旋入拉力螺丝钉时,可在骨管道内填入骨水泥来增加股骨头的抗压强度。

相关文献

开放分类:手术骨科手术下肢骨折切开复位及内固定股骨粗隆间骨折的手术治疗
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  • 评论总管
    2020/10/21 19:11:48 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:14:47 (GMT+08:00)
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