加压滑动鹅头钉板内固定术

目录

1 拼音

jiā yā huá dòng é tóu dìng bǎn nèi gù dìng shù

2 英文参考

fixation for intertrochanteric fracture with the hip sliding compression screw

3 手术名称

加压滑动鹅头钉板内固定术

4 别名

加压滑动鹅头钉内固定术

5 分类

骨科/下肢骨折切开复位及内固定/股骨粗隆间骨折的手术治疗

6 ICD编码

79.3506

7 概述

股骨粗隆间骨折是老年常见损伤,由于粗隆间为松质骨,老人骨脆性大,抗张强度减弱,易致骨折。发病年龄较股骨颈骨折平均高约10岁。损伤较重,治疗力求防止并发症,减少病死率。股骨的解剖见下图(图3.5.3.1-0-1,3.5.3.1-0-2)。

骨折分类各家不一,Boyd,Griffin分为4型,Tronzo分为5型,Ender分为分离型与嵌入型,Wyman又分为2骨片、3或4骨片及粗隆下型。也有根据折线方向区分,折线从外上斜向下内有四种情况,即无移位、开口型、嵌入型和粉碎型;折线从内上斜向外下实属粗隆下型(图3.5.3.1-0-3)。

从治疗及预后而言,则主要按稳定型分类较为适用。稳定型者经整复后可获得良好的股骨矩及内侧骨皮质对位。另一类型,如股骨矩断裂并分离、小粗隆骨折和粉碎型骨折有移位,则属不稳定型。整复后无完整的内侧骨皮质与股骨矩。折线越垂直越不稳定,承受力越大,易发生髋内翻、外旋、短缩畸形(图3.5.3.1-0-4)。

粗隆间骨松质成分多,血运较多,易愈合,又为囊外骨折,很少发生股骨头坏死,故治疗在于稳定和防止髋内翻。一般常采用牵引疗法。但如牵引不成功,对位不良或避免长期卧床,经严格选择适应证,在病情、技术和器材允许下,仍可采用切开复位内固定,以求重建股骨矩,允许早期活动,防止卧床引起的并发症,便于护理。

股骨粗隆间骨折影像表现见下图(图3.5.3.1-0-5~3.5.3.1-0-7)。

1940年Godoy-Moueira开始应用插销式螺钉固定股骨粗隆间骨折。1950年Trace报道了滑动鹅头钉的应用。1964年Clawson报道了加压滑动鹅头钉的应用后,在临床上逐步推广应用。

加压滑动鹅头钉有多种,其结构大同小异。目前国内生产的加压滑动鹅头钉由4部分组成:①套筒钢板及固定螺丝。钢板与套筒的角度为135°和150°两种。②拉力螺纹钉:杆部六角形,插入套筒内,可滑动,但不能旋转。头部有粗大螺纹,尾部有螺纹洞,可旋入加压螺丝钉。③加压螺丝钉:旋入加压螺纹钉尾部旋紧后,螺纹钉后滑,可使骨端加压固定。加压滑动鹅头钉的优点是骨折固定牢固,一部分病人术后可早期扶拐下地活动,对严重骨质疏松的病例,其股骨头的切穿率常较鹅头钉低(图3.5.3.1-1)。

股骨粗隆间骨折呈多样化,分型也有多种。Boyd将骨折分为4型。Tronzo分为5型,Ender则分为分离型及嵌入型。Wymann将股骨粗隆间骨折分为2骨折片型、3~4骨折片型及粗隆间下骨折型。各种分型方法除表示骨折严重程度外,均与其采用的治疗方法有关。采用加压滑动鹅头钉,粗隆间骨折分为稳定型及非稳定型即可。稳定型粗隆间骨折是骨折线沿粗隆间线的线形骨折,无粉碎骨片,此种骨折由于有后方关节囊等软组织相连,移位很小,易于复位,骨折端接触面广。使用加压滑动鹅头钉可使骨折片紧密接触,不易发生错位或髋内翻。Boyd及Tronzo的Ⅰ型骨折,WymannⅡ骨折片型均属稳定型粗隆间骨折。当然此种骨折也适用鹅头钉,加压螺丝钉及Ender针等固定方法。

非稳定型粗隆间骨折发生大粗隆骨折及小粗隆骨折。由于小粗隆位于股骨粗隆后下方。小粗隆区骨皮质缺损,使股骨头颈部失去支托点。这类骨折容易错位及髋内翻。使用不够坚强的内固定则术后不能早期下地活动且易发生髋内翻。BoydⅡ~Ⅳ型,TronxoⅡ~Ⅴ型及Wymann3~4骨折片型均属于非稳定型。此类骨折适合应用加压滑动鹅头钉固定,可达到骨性稳定。

国外有些学者主张应用加压滑动鹅头钉固定股骨颈骨折。由于螺纹钉可滑动,故肌肉的收缩或负重均可保持骨折断面的接触,故可早些下地活动。

8 适应症

加压滑动鹅头钉板内固定术适用于:

1.稳定型及非稳定型粗隆间骨折。

2.粗隆下骨折。使用长套筒钢板固定,比较牢固。

3.股骨颈骨折,可应用短套筒钢板。

9 禁忌症

年老身体虚弱而有严重心肺等严重并发症,不能承担手术者。

10 术前准备

1.术前应详细检查患者,尤其是心肺情况。判断能否承担手术。

2.配血400~600ml。选用长度合宜的加压滑动鹅头钉。

3.术前应行患肢牵引固定,减轻疼痛,有利于骨折复位。

11 麻醉和体位

根据患者身体状况选用全身麻醉或硬膜外麻醉。因多为高龄患者以全身麻醉较为安全。病人仰卧于下肢牵引手术台上。调整好C形臂X线透视机位置。下肢外展,中立位牵引,透视观察骨折复位情况。

12 手术步骤

12.1 1.复位

欲取得骨折间的稳定,必须使股骨头颈骨片与骨干断端接触或嵌插,达到骨性稳定。复位可分为两种情况:①骨折片之间并无嵌插,只要轻度牵引内旋、外展即可纠正髋内翻及过度前倾,基本达到解剖复位。②若股骨头颈骨片的尖端已嵌入骨折远端内,伴有明显髋内翻及有较多的骨折片,由于骨折端已相互嵌插,使不稳定骨折变为相对稳定的骨折,解剖复位常有困难,复位方法是使髋关节外展,纠正髋内翻并使之呈外翻角度,骨折端仍保持嵌插,而达到内移复位,在此种情况下由于骨折端互相嵌插,髋部所受应力由骨端传导到骨端,加大了的髋外翻角度可代偿骨端嵌插所减少的肢体长度(图3.5.3.1-2)。

12.2 2.切口

经股骨上端侧方切口显露粗隆区及股骨上端,为减少出血可先切开切口上半部。

12.3 3.进入定位导针

在大粗隆股外侧附着点下方3cm,相当于小粗隆平面,在股骨外侧皮质用圆凿开一骨孔,将135°导针导向器置于骨孔处,沿导向器方向向股骨头颈插入导针,并用X线透视髋正侧位确定导针位置。导针应位于股骨头中心、或偏下、偏后,即在股骨头骨小梁较密集的压力线范围内。针端应距股骨头软骨下骨1cm为宜(图3.5.3.1-3)。

12.4 4.联合钻打骨道

测量骨皮质外的导针长度,计算出进入骨内的导针长度(图3.5.3.1-4)。然后将导针钻入髋臼骨质内,防止应用联合钻时导针松动滑出。按照骨内导针长度确定联合钻的长度后,将联合钻卡锁紧,固定联合钻的长度(图3.5.3.1-5)。连接联合钻和电动钻,将联合钻套上定位导针,沿导针方向钻开骨孔道,同时用X线透视观察联合钻至入股骨头颈部的深度及方向,当联合钻进到确定深度,由于掣挡器遇到骨皮质上,即不能前进。退出联合钻时不应将定位导针带出(图3.5.3.1-6)。

12.5 5.骨道攻丝

将攻丝锥套上定位导针,缓慢旋入,旋入时应施一定压力,使丝锥在股骨头颈部旋出螺纹。退出攻丝锥。

如病人骨质严重疏松,可将联合钻的长度调节到比骨内导针缩短3~4cm。攻丝锥进入的深度也相应缩短,以利在旋入螺纹钉时,螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入,这样螺纹钉能把持较多的骨质(图3.5.3.1-7)。

12.6 6.旋入拉力螺纹钉

按骨内导针长度减去1.5cm的长度选择拉力螺纹钉。螺钉的螺纹部位的长度应能全部旋过骨折线,进入股骨头颈部。选用的拉力螺纹钉过短,或过长均不能起到加压作用。用套筒扳手将拉力螺纹钉旋入骨道内(图3.5.3.1-8)。

12.7 7.套入套筒钢板

拔除骨内定位导针。将套筒引导棒套入拉力螺纹钉上,插入骨孔内(图3.5.3.1-9)。

12.8 8.将套筒钢板贴于股骨干皮质上

如果套筒部分套入拉力螺纹上,而因骨孔骨皮质所形成的角度有误,钢板不能贴于股骨干上,可将骨孔处的皮质骨部分咬除,切不可强力压迫钢板,以免引起粗隆骨折。用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干上。然后,将加压螺丝钉旋入拉力螺纹钉尾部,在X线透视下逐步旋紧加压螺钉,此时可观察到骨折线逐步靠拢。在旋紧加压螺钉前,应放松下肢的牵引。在骨质疏松的病例中,如过分加压,可见拉力螺纹向外退出,拉毁骨道的螺纹沟。而致固定不牢(图3.5.3.1-10)。

13 术中注意要点

1.骨折复位如不能达到解剖复位时,应争取内移复位。

2.手术过程中应在X线透视下观察定位导针进入股骨头颈的角度、方向、深度。

3.在旋入拉力螺纹钉等各步骤以前,定位导针不能松动或拔出。以免影响手术的准确性。

4.选用的拉力螺纹及套筒钢板的长度要适当。

14 术后处理

术后勿需下肢牵引,术后1周内可坐起。以后要扶双拐或助行器下地活动,要依据病人一般情况、体力、骨质疏松情况及复位内固定是否稳定而定。如病人一般情况良好,体力允许,骨折复位稳定则即可床边站立。术后8周可扶拐或助行器行走。术后3~4个月照髋部X线片,骨折愈合良好可去拐负重行走。

15 并发症

15.1 1.骨折不愈合

由于加压滑动鹅头钉的拉力螺钉有滑动,故当患髋负重时可使骨折断端间相接触,出现骨折不愈合。Wolfgang报道114例中有3例延迟愈合。在Rao(162例)及Richard(234例)的报道中骨折全部愈合。引起骨折不愈合的原因多因加压滑动鹅头钉的拉头螺丝钉折断或钉、板分离所致。

15.2 2.股骨头颈切穿

在股骨头颈骨质疏松的基础上,可因手术操作不够恰当以及患肢负重而造成股骨头颈切穿,骨质疏松越严重,股骨头颈切穿的机会就越大。手术操作中,Mulholland强调拉力螺钉应位于股骨头的中心位置,以减少切穿机会。Duherty认为旋入拉力螺钉时,要一次完成。如第1次旋入的位置太靠近端,而需调整位置再次旋入时则易发生股骨头切穿。Tronzo指出如过分加压,或需再次旋入拉力螺丝钉时,可在骨管道内填入骨水泥来增加股骨头的抗压强度。

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。