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间置空肠胆管十二指肠吻合术

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1 拼音

jiān zhì kōng cháng dǎn guǎn shí èr zhǐ cháng wěn hé shù

2 英文参考

interposed jejunal choledochoduodenostomy

3 手术名称

间置空肠胆管十二指肠吻合术

4 分类

普通外科/胆道手术/胆肠内引流术

5 ICD编码

51.3710

6 概述

用于治疗胆道梗阻的胆肠内引流术是胆道外科中常用的手术,常用以治疗胆道的良性的和恶性的梗阻,并且常是一些胆道和胰腺手术的组成部分。我国的原发性胆管结石及胆道感染较为常见,因而胆肠吻合术在我国胆道外科中应用更为常见。胆肠吻合术包括自肝内胆管、胆囊、胆总管等部位与肠道的吻合,而在肠道方面,则有应十二指肠或空肠之分,然亦有使用回盲部与胆管吻合的尝试,但这仅限于极个别的例子。从广义上说,Oddi括约肌切开成形术也是胆肠吻合术的一个内容。如何做好胆肠吻合术,在国内得到很多作者的重视,因而近年来对不同类型的胆肠吻合术的讨论甚为活跃,各种新设计的手术方法亦屡见报道。然而评定一种新的胆肠吻合术式的价值,常是较为困难的,由于胆肠吻合往往只是整个手术的一个组成部分,并且手术方法的选择标准常因人而异,而长期观察的结果又往往受到原发病的影响。

手术相关解剖见图1.11.8.6-1。

7 适应

间置空肠胆管十二指肠吻合术适用于:

1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性胆管狭窄多与损伤有关。手术后(腹腔镜胆囊切除或开放法胆囊切除)肝外胆管狭窄因手术时损伤肝外胆管约占80%~90%,继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血只占10%~20%。

2.胆总管末端狭窄。胆管末端的炎性瘢痕狭窄,在胆道镜观察下可见组织炎性改变,括约肌呈闭锁不全,此时虽可通过8mm探条,由于括约肌功能不全,仍有胆汁郁滞表现,此种情况,多因胆管末端结石引起。慢性胰腺炎亦可引起胆管末端狭窄。

3.十二指肠乳头开口部憩室,由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作。

4.先天性胆道畸形,如先天性胆总管囊性扩张,囊肿切除后的胆道重建

5.胆道消化道吻合口狭窄。

6.难以切除的胆管癌和胰头癌。

8 禁忌症

胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者,不应施行胆总管空肠吻合术,否则,术后不但不能起到治疗作用,反而可加重肝内胆管感染,使病情进一步恶化。

9 术前准备

1.病人多有黄疸或有胆管炎反复发作史,或已做过1次或数次胆道手术,必须对病人全身情况做出正确的评价,老年病人更应对全身各器官功能做周密的检查,进行必要的治疗。

2.纠正营养不良、贫血和低蛋白血症。血红蛋白在100g/L以上,血浆白蛋白蛋白30g/L以上手术较为安全。

3.黄疸病人术前应检查凝血酶原时原时间,若有凝血酶原时原时间延长,注射维生素K11每日20mg,而凝血酶原时原时间不能恢复至接近正常者,或肝脏酶学有显著异常者,若非紧急手术,应用中西药物治疗,待情况有所改善即刻手术,解除梗阻黄疸。

4.近期有胆管炎发作者术前1d应用抗生素,术中及术后继续应用3~5d。老年人术前及术中应常规应用抗生素,术前1d用1次,术中继续应用,用量根据病情而定,同时注意肝肾功能状况,肾功能不全者用量可较一般成年人少1/3。

5.择期手术者,应做下列检查

(1)肝功能检查:包括转氨酶碱性磷酸酶、转肽酶、胆红素血浆蛋白、凝血酶原时原时间及活动度、血糖血清三酰甘油胆固醇

(2)肾功能检查血尿素氮、肌酐。

(3)心电图检查,老年人或有心脏病者应做超声心动图或24h动态心电图检查。

(4)肺功能检查:一般病人做胸透或胸片检查,老年病人或有呼吸道疾病者,应做肺功能检查及血气分析

(5)血清电解质检查。

(6)碘过敏试验。

(7)手术日晨禁食水,放置胃管

(8)有蛔虫感染大便检查发现虫卵者,术前应做驱蛔虫治疗。

10 麻醉体位

常用的麻醉方法为全麻和硬膜外麻醉。平卧位,勿须腰背部垫高,选用有术中造影装置的手术台。

11 手术步骤

1.胆道的手术处理同“Roux-en-Y胆管空肠吻合术”。

2.带血管蒂间置空肠段长25~30cm,近端经横结肠系膜结肠后位向上拉至肝门处,空肠段的切取方法同游离空肠段胆管空肠吻合术

3.提起横结肠,将小肠推至腹腔左侧及下方,在结肠中动脉的右侧横结肠系膜根部与后腹膜接连处,可见十二指肠的第3段;依十二指肠的方向,剪开覆盖在十二指肠前面的横结肠系膜的腹膜层,一般稍事钝性分离推开其前方的疏松组织,便可将十二指肠第3段的前面及下缘游离,再向上分离便至胰头及钩突部下缘(图1.11.8.6-2)。

4.在预定间置空肠与十二指肠吻合部缝2条牵引缝线,在缝线间横向切开十二指肠,长约2cm,将此切口与间置空肠段的远端做双层间断缝合吻合,继而将腹膜缝盖于吻合口周围并关闭横结肠系膜上的空隙(图1.11.8.6-3)。

12 中注意要点

1.注意间置肠段的正确位置,不要在通过横结肠系膜时使肠段系膜扭转,注意保护血管,勿受损伤、受压,特别是静脉回流容易受阻。注意关闭系膜间所造成的间隙。

2.间置空肠段应安放在肝下至十二指肠横部这一段距离内,避免间置肠段过长,否则肠襻盘曲在肝下间隙处,造成粘连和停滞,不利于胆汁引流,有时反而造成胆管外的梗阻。间置肠段的位置及角度均应自然

3.十二指肠切开及吻合时,注意不损伤胰腺组织。

13 术后处理

间置空肠胆管十二指肠吻合术术后做如下处理:

1.胃管减压3d。

2.应用抗生素预防和治疗感染,为预防用药以头孢三嗪噻噻肟为佳,治疗用药则应依据细菌培养结果调整。术前已有感染者并用甲硝达唑静脉点滴。

3.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、肾功能;安置有胆汁外引流管的病人,且时间可能较长者,应行胆汁回收,无菌过滤后回输。

4.若发现有吻合口渗漏,应立即做双套管负压吸引,同时灌洗吸引效果更好。

5.注意内出血

6.预防应激性溃疡,可应用雷尼替丁50mg 1/12h,静脉滴入或奥美拉唑(咯赛克)40mg静脉滴注每日1次,至病情稳定

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开放分类:手术普通外科手术胆道手术胆肠内引流术
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参与讨论
  • 评论总管
    2020/11/25 20:19:28 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:46 (GMT+08:00)
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