肩袖破裂修补术

目录

1 拼音

jiān xiù pò liè xiū bǔ shù

2 英文参考

repair of ruptured rotator guff

3 手术名称

肩袖破裂修补术

4 别名

肩袖断裂修补术;肩袖断裂修复术;肩袖断裂手术

5 分类

骨科/肌肉、肌腱和滑囊疾病的手术/肌肉和肌腱断裂的手术治疗/肩袖损伤的手术治疗

6 ICD编码

83.6504

7 概述

肩袖破裂修补术用于肩袖损伤的治疗。肩袖损伤是指肩袖及其邻近组织的损伤。肩袖系由肩关节的内在肌肉组成,即冈上、下肌,小圆肌和肩胛下肌腱所组成,与关节囊紧密相连,附着在肱骨上端,形如袖筒状,故称肩袖(图3.21.1.6.1-0-1)。肩袖损伤包括冈上肌部分或完全破裂,肩袖的大块或完全撕脱以及创伤所致的冈上肌腱炎等。

由于肩袖受肩峰的保护,直接暴力很少导致破裂。间接暴力,多因上臂外展肌肉用力时,如肩外展时跌倒,手掌撑地则可导致肩袖破裂,尤以冈上肌肌腱断裂的可能性最大。

对于急性部分断裂损伤的病人,可用肩“人”字石膏或外展架固定上臂在外展90°、屈曲30°,外旋30°~40°位,这样使肱骨大结节靠近断裂的冈上肌肌腱近端,固定时间为4~6周。完全断裂性损伤则应强调及时手术修补。慢性损伤导致的冈上肌腱炎或退行性变,经非手术疗法无效时,才考虑手术治疗。

肩袖破裂分部分和完全性两种,其中部分破裂以冈上肌腱最为多见。有四种病理类型:①肩袖关节侧面的破裂;②滑囊侧面的破裂;③肩袖组织内部平行破裂;④肩袖组织内的纵行破裂。其损伤特点为肩关节腔不破裂而与肩峰下滑囊直接相通。完全性破裂是指整层肌腱袖的破裂,其损伤特点为肩关节腔与肩峰下滑囊有直接相通。可以有很小的横、纵行破裂,继而发展成为三角形或半月形破裂,直至导致整个肩袖破裂的大块或完全撕脱。其中尤以冈上肌的完全破裂最为多见、最为典型。冈上肌破裂可分为四种病理类型(图3.21.1.6.1-1~3.21.1.6.1-4)。

8 适应症

肩袖破裂修补术适用于明确诊断的肩袖破裂,经4~6周的非手术疗法无显著效果,症状较重者。

9 禁忌症

肩峰下滑囊炎合并感染者。

10 术前准备

1.常规X线检查,以排除骨关节其他病变。

2.必要时进行肩关节造影检查是否与肩峰下滑囊相通,或封闭后功能是否有改善,以利于鉴别诊断。

11 麻醉和体位

全麻或高位硬脊膜外麻醉。患侧肩部垫高,手术台头部抬高30°。

12 手术步骤

12.1 1.切口

采用经肩峰的肩部横行及三角肌前的倒U形切口。从肩峰后缘开始,在肩锁关节外侧向上延伸,经过肩峰,绕至前侧,到肩峰前缘下方3~5cm处止。切开皮肤及皮下组织(图3.21.1.6.1-5)。

12.2 2.显露肩袖

从切口前侧将三角肌肌纤维分开。在肩锁关节和肩峰顶端之间的中点,用骨刀切断肩峰。向外向下翻转肩峰和三角肌,显露三角肌下滑囊和肩袖的上、外和前侧面。

12.3 3.探查

切开滑囊顶部,探查滑囊顶部和底层。如冈上肌腱完全破裂,则可看到破裂口,如为冈上肌滑囊面部分破裂,则可看到表浅的破裂口。若为关节面或肌肉纤维的部分破裂,则不能从切口中看到,此时需作进一步观察:将上臂外展,做内外旋转动作,可以在破裂处表面出现一个皱褶;或用手指触摸滑囊底部,可以感受到肌腱部凸凹不平或破裂处很薄。

12.4 4.冈上肌腱不完全破裂的修补

通过切口探查冈上肌腱的破裂处,并将破裂部分予以切除,然后由此而向上切开掀起形成一个舌状的肌腱瓣。在邻近肌腱破裂处的肱骨外科颈的骨面上凿一个小骨槽,钻两个骨洞,通至大结节侧面。通过骨洞,用褥式缝合法将舌状肌腱瓣向下向外牵拉缝合于骨槽上,其两侧缘分别缝合于肩胛下肌腱和冈下肌腱上(图3.21.1.6.1-6)。

12.5 5.冈上肌腱完全破裂的修补

切除破裂口边缘,直至显露健康组织为止,使破裂口成V形,尖端向内。从V形缺损的尖端开始,用鞋带式的连续缝合法向外侧缝合,直至缝合张力相当大外,则停止缝合,使一个大V形缺损面变为小的缺损,将遗下的缺损处的关节软骨切除,由此在两边各钻2~3个骨洞,把缩小了的V形缺损的两侧边缘用褥式缝合法固定于骨洞,边缘与骨的粗糙面相接触,使其发生粘连,形成新的肌腱附着点,切除肩峰下滑囊和肩峰。将三角肌腱缝于肩峰内侧段上的骨膜和筋膜上(图3.21.1.6.1-7)。

冈上肌腱大块破裂并涉及冈下肌腱及肩胛下肌腱者,应先将边缘修整齐,凿去外侧关节面,钻一排骨洞。再用水平褥式缝合法将肩袖破裂口缝合于骨洞中(图3.21.1.6.1-8)。

12.6 6.缝合切口

用等渗盐水冲洗伤口,彻底止血,按层缝合切口。

13 术中注意要点

1.术中应注意切断肩峰时腋窝的血管神经的保护,在分离翻转三角肌时应防止腋神经的损伤。

2.术中及术后应始终保持肩关节外展90°的位置,以免出现缝合张力过大等困难,以及缝合后再撕裂造成手术失败。

3.肩袖浅层或滑囊的破裂常伴有慢性滑囊炎,手术应将滑囊切除,以利功能恢复。

4.修补后应将肩峰复位,用克氏针内固定或将其切除,并将三角肌缝合于肩峰断端上。

14 术后处理

肩袖破裂修补术术后用肩“人”字石膏或外展架将肩关节固定于外展90°,前屈30°,外旋30°~40°位置,制动3周。去除外固定后,逐渐开始行肩关节主动功能锻炼,必要时辅助理疗或药物治疗。

15 并发症

15.1 1.肩关节活动受限

肩袖破裂修复手术后的主要并发症是肩关节活动受限及功能障碍,甚至发生肩关节僵直。一般手术后约需3个月,经过有指导的功能锻炼,才能获得较为满意的功能恢复,这对于中、老年人较为困难,容易产生“冻结肩”等病症,故一般对功能影响不大及自身要求不高的老年体弱者,可不考虑手术治疗。

15.2 2.术后肩袖再破裂

与手术修补方法选择不当、术后制动不良、盲目过度功能锻炼等因素有关。

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