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肩难产手术

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1 手术名称

肩难产手术

2 肩难产手术的别名

肩难产助产术;obstetrics for shoulder dystocia

3 分类

产科/产科手术

4 ICD编码

73.5901

5 概述

5.1 1.定义和发病率

胎头娩出后,胎肩被嵌于产道内,用常规接产方法不能顺利娩出者称为肩难产。其术式称肩难产手术(operations for shoulder dystocia)

由于对定义掌握的尺度不同,肩难产的发病率有很大的差别。如娩肩稍有困难即予诊断,则肩难产的发病率较高,而其并发症相对为低。若将此诊断限于除了稍用力向下牵引胎头和做会阴切开外尚需借助特殊手法帮助娩出的娩肩困难,则发生率偏低,当然产伤率相对升高。国外1991年报告发生率为0.15%~1.7%;1988年杨辛统计北京两家医院肩难产的发病率为0.15%,新生儿并发症64.7%,产后出血11.7%,产道损伤29.41%。近年肩难产有增加趋势。可能与胎儿体重增加,产妇年龄增高、肥胖等因素有关,亦与接产者警惕性提高、减少漏诊有关。

因发生率低,肩难产仍易被接产者忽视。惟此症多猝然发生,常使接产者措手不及。且处理难度较大,易于慌乱之际错失抢救时机,或因处理不当而使产伤及围生死亡率增高。因此,产科工作者平时即应熟悉肩难产的发病原因和机制,熟练处理原则和操作方法,以备不时之需。

5.2 2.肩难产的发病机

(1)肩高位,胎头娩出时肩峰间径不能经骨盆入口的横径或斜径入盆而与入口的最小径线前后径一致,使前肩嵌于耻骨联合上方,后肩可能已进入骶窝,亦可仍高踞于骶岬之上,儿头娩出后,颈部被拉长,儿头下半部“?缩”于阴道口内,儿枕朝向一侧(图11.2.8-1)。

(2)双肩深横位,即双肩经入口横径入盆后,因胎儿较胖或骨盆狭窄,致内旋转困难,儿头娩出后亦不能相应外旋而保持枕部向前,双肩深嵌盆腔,不能通过出口横径。但儿头回缩不明显,儿颈所受拉力亦不大(图11.2.8-2)。

6 适应

肩难产手术适用于:

1.巨大儿,尤其在糖尿病产妇、过期产或水肿儿,随着胎儿体重增加,其躯体增大的比例大于头颅的增大,使肩围/头围的比值升高,易使胎儿娩出后娩肩困难。1986年Davis报告胎儿体重2500g、3000g及3500g肩难产的发生率分别为0.2%、0.6%和22.6%。因此估计胎儿体重在4000g以上者应高度警惕肩难产的可能性。有作者提出肩围大于头围4.8cm或胸围大于头围1.6cm时有肩难产可能。

2.头盆不称、骨盆狭窄或胎头旋转下降异常。扁平骨盆使双肩入盆困难;第二产程延长,尤其宫口开大8cm时先露仍高,产程进展缓慢等情况常提示骨盆中腔狭窄,将使胎肩旋转受阻。

3.阴道手术助产。因产程进展异常而进行困难的阴道手术如手转胎头、胎头吸引助产或产钳术时,胎头借助外力迅速或勉强牵出产道,儿肩未能旋转下降而被阻于骨盆入口或中腔部位。

7 术前准备

1.清除胎儿口鼻腔粘液,保持呼吸道通畅。准备新生儿急救,请儿科医师到场。导尿,准备全身麻醉,做一足够大的会阴切开。

2.阴道检查,查明 ①胎头枕部与胎背方向是否一致。不一致时,儿颈拧转,影响儿肩娩出,术者应立即将儿头回转至与儿背一致。此时稍加牵引,可能即顺利娩肩。②双肩方位及高低。③骨盆有无狭窄。

8 手术步骤

8.1 1.屈大腿助产法(McRoberts maneuver)

令产妇或两位助手抱双腿使极度屈曲并外展,大腿贴近腹部,称双腿极度屈曲位,使骨盆倾斜角度减小,骶岬后退,有利于前后肩入盆;出口横径增大,有助于儿肩通过出口。令产妇趁宫缩向下屏气,可迫使前肩入盆。此法可与以下所述手术配合,以提高成功率(图11.2.8-3)。

8.2 2.压前肩法

即请助手用手在耻骨联合上方压前肩入盆,此手法可使双肩周径缩小,并迫使转向斜位,同时术者向下、后方缓缓牵引儿头以娩出前肩。注意牵引的力量不宜过大,以免引起臂丛神经麻痹、颈部血肿、颅内出血锁骨骨折等(图11.2.8-4)。亦可伸一手进阴道托胎儿后肩,与耻骨上的手配合旋转牵出胎肩。注意耻骨上用力不可太大,以免引起肋骨骨折

8.3 3.抽后臂法(Schwart-Dixon maneuver)

后肩已进入骶窝者,可伸手经胎儿胸部向上探后肘,以示、中指尖压肘窝使之屈曲,然后抓取胎手,沿胎胸缓缓牵出产道而娩出后肩(图11.2.8-5,11.2.8-6)。此法简便有效,母婴损伤小,压前肩法失败后可即采用。

8.4 4.旋转胎肩法(Woods corkscrew maneuver)

若为双肩深横位,儿枕向前,术者左手托儿头略抬起,右手伸入骶窝,勾胎儿左腋窝,推左肩逆时针旋转45°,使成斜位,或转90°至耻骨弓下,然后压儿头侧屈向后,同时宫底加压娩出前肩,再抬儿头娩后肩。若后肩已进入骶窝,前肩嵌于耻骨上,可伸手入阴道,将后肩向胎背方向推动,另一手经宫底加压,或经耻骨上将前肩向胎腹方向推动,使两肩由骨盆前后径旋转至斜径上,有利于前肩入盆,再按前述方法娩出(图11.2.8-7)。亦可用手勾住后腋窝,边牵引边旋转135°~180°,同时前肩转入骶窝,此时原后肩可能自耻骨弓下滑出(图11.2.8-8)。除手转外,还可用一叶产钳转动后肩胛,当双峰间径转至骨盆斜径时,由另一助手协助牵拉。此法宜于全麻下子宫放松时进行。

8.5 5.后肩仍在骶岬以上的处理

若后肩仍在骶岬以上,则需于全麻下采取以下手法。术者4指沿胎背伸入阴道,示指勾住后腋向下牵引,同时耻骨上用另一手压前肩,两手缓缓用力推动双肩旋转至骨盆斜径上,后肩可逐渐滑入骶窝内(图11.2.8-9),然后取后臂如图11.2.8-5,或继续旋转后肩至耻骨弓下如图11.2.8-8。

8.6 6.其他方法

若以上各种解救手法皆告失败,胎儿濒临死亡,可考虑采用以下一些方法。这些方法都是创伤性的,危险性大,操作也较困难。因此术前必须向家属谈明情况,取得同意。

(1)断锁骨法:先试用手指隔皮勾住锁骨,由下向上用力折断。若不成功,可用拉钩牵开阴道壁,消毒后直视下切开锁骨表面皮肤,然后在术者手指保护下,用剪刀剪断锁骨。胎儿娩出后,消毒并缝合皮肤,两肩用绷带作“8”字形包扎。锁骨断端及所使用的锐器易刺伤胸膜和肺脏,并易损伤产道,故对活孩尽可能不用。术后应仔细检查产道和新生儿,及时修复和救治。

(2)耻骨联合切开法:已极少使用。

(3)儿头复位及剖宫产(Zavanelli maneuver):经其他解救方法失败,特别是双肩高位不能入盆且胎头部分?缩于阴道口内者可试用此法。其步骤为先用子宫松弛剂间羟舒喘灵0.25mg皮下注射,全麻下,术者伸手产道探查有无巨腹症或胸腹部肿瘤,以最后参考决定处理方式。手术方法为接产者用手转胎头至枕前位或枕后位,边旋转边缓缓向阴道内推送,再压前顶使之俯屈。若能成功,立即经腹剖宫娩出胎儿。术前需做好抢救新生儿的准备,术后细查产道损伤,给予缩宫剂,控制感染。此法操作困难,且成功的希望不大,即使成功,母婴并发症亦多,故应慎重考虑。

9 并发症

9.1 1.胎婴儿窒息

死亡率高。杨辛资料宫内窒息和新生儿窒息各为41.18%,死亡1例(1/17)。胎儿口鼻腔分泌物清理不净,呼吸道不畅,颈部拉长,胸部受压等使新生儿窒息;头部静脉回流受阻,外加频繁手术操作,易致颅内出血及颅脑挫裂伤

9.2 2.神经麻痹及肢体损伤

其中主要以臂丛神经麻痹为多见。杨辛统计为35.29%,Wishard1986~1990年资料为15.1%(28/185)。这是由于肩难产发生时,接产者错误地强压儿头侧屈并用力向下牵引所致。

臂丛神经麻痹可分上丛型(上臂型)和下丛型(前臂型)两种类型。以上丛型多见,称杜欧二氏麻痹,其受伤的神经纤维来自C5~C6。其临床特征为单侧上肢伸直,不能屈曲;上臂内收、内旋。掌心朝后朝外;拥抱反射和肱二头肌反射消失。下丛型臂丛麻痹的神经纤维来自C7和T1,称Klumke麻痹,影响前臂和腕部的功能。肘部屈曲,前臂及掌面朝前,手呈特殊的爪形手(Claw hand),手掌心的感觉可能减退。全上肢麻痹极少见,应警惕脊柱本身损伤的可能性。若出现呼吸困难,应考虑膈神经损伤的可能。一般臂丛神经麻痹多发生于右侧,且为单侧性,与左枕前位多见有关。

臂丛神经麻痹的病理可为局部水肿和出血,亦可能是神经鞘或纤维撕裂。若经保守治疗数月不愈,提示为神经损伤。应请神经外科修复。约15%会遗留残疾。

锁骨骨折的发生率在Wishard的资料中为7.6%。杨辛资料中为5.9%。肩难产时,锁骨骨折对娩肩有利,若不伤及胸膜和肺,处理恰当,预后多良好。其他尚有颈部血肿,上肢骨折等亦有发生,出生后应仔细检查。

⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤:上肢下垂,臀及前臂呈内旋畸形位,很难修复,多主张用外展支架,使神经根保持松弛位,并辅以针灸,理疗及神经营养药物治疗,而且要注意被动活动患肢,以防止关节挛缩。

⑵椎孔外臂神经根撕裂伤:由于离脊髓较远,神经弹性较大,如损伤不甚严重,多有恢复的希望。需手术探查时,只宜作神经内瘢痕组织松解术。

臂丛损伤超过一年以上,若无明显进步时,常需作肌腱移位术或关节固定术,以改进其功能。

9.3 3.产妇严重的会阴、阴道、宫颈及子宫裂伤

产后出血率高。胎儿娩出后应仔细探查修补,给予缩宫剂,预防产后感染。

9.4 4.锁骨骨折

新生儿由于缺乏自诉能力,且皮下脂肪丰满,畸形不明显,易误诊,但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜,下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时,患儿啼哭,触之有骨擦音,x光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢1~2周,有移位的骨折用“8”字绷带固定1~2周。

10 预防

首先是助产者要掌握各种处理方法,一旦发生肩难产,应安顺序地选用由易到难的解救方法,使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效,但也可能给胎儿带来损害。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/17 11:46:21 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:08:17 (GMT+08:00)
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2019/10/17 11:46:21