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肩胛骨肿瘤切除术及其重建术

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1 拼音

jiān jiǎ gǔ zhǒng liú qiē chú shù jí qí zhòng jiàn shù

2 英文参考

excision of scapular bone neoplasms and its reconstruction

3 手术名称

肩胛骨肿瘤切除术及其重建术

4 肩胛骨肿瘤切除术及其重建术的别名

肩胛骨肿瘤切除重建手术;excision of scapular tumor and its reconstruction;excision of scapular bone tumors and its reconstruction

5 分类

骨科/骨肿瘤手术/四肢骨肿瘤骨段切除及其重建

6 ICD编码

77.6102

7 概述

肩胛骨有丰富的血流供给,主要来自肩胛动脉、旋肩胛动脉和肩胛下动脉,并分支至肩胛骨体和骨膜,尤其肩盂、肩胛颈、喙突、肩峰等部富有松质骨的血供最丰富,而且血管末梢相互吻合成血管网。所以,肩胛骨肿瘤切除术的止血必须十分彻底和仔细。影像表现和手术相关解剖见下图(图3.13.3.1-1~3.13.3.1-4)。

8 适应症

肩胛骨肿瘤切除术及其重建术适用于肩胛骨的某些低恶性的肿瘤。如骨巨细胞瘤、低度恶性软骨肉瘤骨纤维肉瘤、皮质旁骨肉瘤等。

9 术前准备

1.复习病史,做好血、尿常规检查及心、肺、肝、肾功能检测,力争取得活检病理组织的证实,复习X线照片

2.充分进行术前讨论,必要时邀请放射,病理、麻醉有关医师参加。确定诊断、手术方案等。

3.根据手术范围(部分、次全、全切除)配好充足的血源输血量。

4.恶性骨肿瘤,特别是高恶性骨肿瘤的切除,术前宜先进行1~3个化疗疗程,然后才施行肩胛骨切除术。

10 麻醉和体位

小的良性肿瘤可采用局部浸润麻醉外,多用气管插管或静脉点滴全麻,效果较为完善满意。

俯卧位或半俯卧位,肩、胸部垫高约45°的俯卧位,有时也可90°侧卧位

11 手术步骤

11.1 1.Ryerson手术(Ryerson′s Operation)

(1)皮肤切口从肩峰开始,顺肩胛冈向内至肩胛骨脊柱缘,再转向切至肩胛骨的内下角(图3.13.3.1-5)。

(2)切开皮下及深筋膜,将皮瓣向内、外侧拉开,显出肩胛骨后面附丽诸肌,从外上角的肩锁关节韧带起切断,接着将三角肌从肩胛冈的外和中1/3止点处切下,其次切断内上方的斜方肌肩胛提肌及附丽于下角的菱形肌(图3.13.3.1-6)。

(3)从肩峰游离三角肌至锁骨外端,牵开切断的肌肉后即可看到止于喙突上的喙肱肌,二头肌长头及胸小肌的止点处均予以切断。

(4)自肩部从前至后做一马蹄状弧形切口,即可显露肱骨大结节内缘,将肩胛下肌腱止端,二头肌长头腱止端也予以切下。再从肩胛骨上将冈上肌、冈下肌、小圆肌于止点处切下,继续切断喙肱韧带及大部分关节囊,最后切断所有附丽于肩胛骨上的软组织,整个肩胛骨及肿瘤均被游离切下。

(5)如未计划行人工肩胛骨置换术,则可将肱骨与锁骨外端进行悬吊和固定。由于上肢已呈肩部半离断状态,此时手术的第2助手要特别注意扶托整个上肢。术者可将锁骨外端和肱骨大结节钻3.5mm的孔,并用1mm粗的不锈钢丝(双股)扭结起来,使锁骨与肱骨头靠拢而稳定。接着,将三角肌与斜方肌相对缝合,肱二头肌、肱三头肌等肩胛部的肌肉与相对方向的肌肉缝合。

(6)伤口放引流,分层缝合。

11.2 2.Das Gupta手术(Das Gupta′s Operation)

(1)病人俯卧,上臂外展90°,用无菌巾包好上肢,以方便术中操作。切口从肩峰切至肩胛骨的下角,如肿瘤较大可做梭形切口切去中间皮层,两侧皮肤向内与外侧翻开(图3.13.3.1-7)。

(2)自肩胛冈上切断斜方肌并牵向上内,即可显露冈上肌,切断三角肌在肩峰和肩胛冈上的附丽处,再从肩胛下角处切断背阔肌并向下牵开。此时助手可用巾钳夹住肩胛骨的下角,拉向下外方使肩胛骨脊柱缘的全部肌肉都绷紧,然后自肩胛处上切断。

(3)再将上臂内收使腋窝内容组织松弛,用拉钩将其向外侧拉开,即可将肩胛骨外侧缘附丽的大小圆肌和止于肩盂下的三角肌长头、冈上、冈下,前锯诸肌的止点处切断。这样,肩关节即已充分显露,可用骨锉或线锯经肩胛骨锯断(次全切除)。

(4)如系肩胛骨全切除,可顺肩胛颈向外分离至肩盂及喙突,切断止于其上的二头肌长头,胸小肌、喙肱肌及肩胛骨上与内方的肌肉止点,则肩胛骨及其肿瘤即被全部切下。止血结扎后,将斜方肌对三角肌缝合,大小圆肌缝于胸壁上。

(5)伤口放引流条后分层缝合。

11.3 3.肩胛骨切除后的假体置换术

术前即应将设计好的肩胛骨假体灭菌备用。假体上一般已在主要肌肉韧带附着处,预先钻好孔及假体上钻许多孔呈筛状以利肌肉的附着。经前述Ryerson或Das Gupta术式已经切除肩胛骨及肿瘤后,即可内植肩胛骨假体。缝合时助手可先用钢丝将假体牵拉固定好位置,先把喙肱肌、肱二头肌短头及胸小肌缝于原位喙突上,肱二头肌长头腱缝于冈上肌腱或腱膜上,修复已切断的喙锁韧带,将肩峰与锁骨外端用钢丝捆绑在一起,把肩胛下肌和大小圆肌缝回原位。假体的肋面深部放负压引流管并连接吸引器,伤口分层密缝。

11.4 4.Phelps肩胛体部分切除术(Partial Resection of Scapula)

(1)切口:顺肩胛冈自外向内切口至内缘,然后转向下切至肩胛骨下角,翻皮瓣及深筋膜。

(2)将斜方肌从肩胛骨附丽处切断并向内上方牵开。再依次切断菱形肌、冈下肌、肩胛下肌、背阔肌、前锯肌、大小圆肌于肩胛骨上的止点。

(3)游离肩胛骨体满意后,可掀起肩胛骨体,检查前面深部任何肿瘤的状况。如有发现,可用咬骨钳去除肩胛冈及其以下的全部骨质

(4)最后关闭伤口时可将肩胛下肌与大小圆肌的外侧缘相缝,前锯肌与其内侧缘相缝,冈下肌与小圆肌相缝;最后将此数肌共同组成的联合肌与肩胛骨内上角附丽的斜方肌、菱形肌的腱相对缝合。

(5)放引流后、分层缝合伤口。其他处理与前两术式基本相同。

12 术中注意要点

1.皮肤切口后于筋膜下剥离,止血结扎,肌肉解剖层次一定要清楚。

2.处理结扎好几条主要供应动脉:①肩胛上动脉;②旋肩胛动脉;③肩胛下动脉。避免术中过多的出血

3.切除肩胛骨后,如需立即行肩胛骨假体植入,助手一定要充分固定好假体位置,避免假体晃动引起缝合困难。

4.止于肩胛骨内缘的肌肉(肩胛骨切除后)应与止于外侧的肌肉相对缝合,保持一定的肌张力,从而保存上肢外展、前屈、后伸等功能。

5.因手术野创面较大,肌肉丰富易渗血,术野应放置引流。

13 术后处理

1.上肢用胸肱绷带固定2~3d后,可致用颈臂三角巾悬吊至拆线。

2.伤口引流48h后拔除。

3.2周后可开始术侧做上臂及肩关节功能练习

4.术后可选用适当抗生素用至伤口拆线。

5.高度恶性肿瘤切除后2~4周内应积极开展化疗。

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开放分类:手术骨科手术骨肿瘤手术四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术
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  • 评论总管
    2019/2/23 5:38:42 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:47:56 (GMT+08:00)
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