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肩关节内关节固定术

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1 拼音

jiān guān jíe nèi guān jíe gù dìng shù

2 英文参考

intraarthrodesis of shoulder

3 手术名称

肩关节内关节固定术

4 分类

小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术

5 ICD编码

81.83

6 概述

肩关节内关节固定术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。

臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡,肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。

手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。

动力肌的切取:传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。

可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。

移植(位)肌肉的比较:移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。

影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节的功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。

总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。

7 适应

肩关节内关节固定术适用于:

1.上臂型臂丛损伤后,引起控制盂肱关节的肌肉永久性麻痹,导致连枷肩畸形者。

2.控制肩胛骨的主要肌肉——前锯肌斜方肌正常或肌力4级者,可产生良好的“肩胛胸壁关节”活动,代偿肩关节固定所致的运动限制,并能避免肩胛骨明显的外观畸形。

3.年龄在5岁以上即可做本手术。据Makin(1977年)报道一组在5~9岁时行肩关节固定术,不仅盂肱关节融合良好,而且其功能也优于12岁以上才施此手术者。

4.儿童期肩关节固定的位置,宜外展45°~55°,前屈20°~25°和外旋15°~25°。

8 禁忌症

当手和肘关节的功能严重受损,且无法进行功能重建者,做肩关节固定则毫无实际意义,不应做此手术。

9 术前准备

根据肩关节固定的位置,术前先做肩人字石膏。当石膏定形后剖开取下,以备手术后做外固定之用。

10 麻醉体位

全身麻醉侧卧位

11 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.36.3.5-1~12.36.3.5-3)。

12 手术步骤

12.1 1.切口

以肩锁关节为中心,做肩外侧纵切口。起自肩胛冈外侧,止于三角肌中下1/3处(图12.36.3.5-4)。

12.2 2.显露

切开深筋膜,显露三角肌和肩胛冈。再从肩峰沿三角肌纤维方向分离该肌约4~5cm。如遇旋肱前动静脉,应予以结扎并切断。将三角肌纤维向两侧牵拉,可见肩峰、肩锁关节和肩关节囊。采取骨膜下剥离三角肌起点,使肩峰,锁骨远端1/3和肩胛冈外侧的骨皮质完全显露。切断肩袖肌在肱骨上端的止点,纵行切开关节囊,并使肱盂关节脱位(图12.36.3.5-5)。

12.3 3.削去关节软骨和内固定

用骨刀或手术刀削除肱骨头关节面软骨和肱骨大结节处的软骨组织注意不要损伤骺板,特别是肱骨头内侧骺板与关节面较近,切勿损伤。接着削去关节盂软骨,使软骨下骨质外露。然后,从肱骨头向外下方向插入两根克氏针,经肱骨头、骺板和肱骨上干骺端外侧皮质,于上臂中上1/3侧皮肤穿出,直至克氏针尾端外露肱骨头骨质外0.5~1.0cm。此时,将上臂外展90°,即上臂与躯干形成90°角,并保持肱骨头与关节盂紧密接触,再将上臂前屈和外旋各25°,在此位置上,确定头盂紧密接触的情况下,把克氏针插入关节盂内2~3cm固定(图12.36.3.5-6A、B)。

12.4 4.闭合切口

由一助手维持肩关节外展90°,外旋和屈曲25°的固定位置,彻底止血,并逐层缝合切口。

13 中注意要点

1.儿童肱盂关节软骨组织丰富,本手术属关节内融合,因此,务必将关节软骨组织去除干净。同时要去除大结节处软骨组织,才能获得牢固的关节融合。

2.本手术不影响上肢发育,但必须注意保护肱骨近端骨生长板不受损伤。

14 术后处理

肩关节内关节固定术术后做如下处理:

1.应用肩人字石膏固定,保持肩关节外展90°,外旋和前屈各25°。

2.术后4~6周拔除克氏针。当肱盂关节坚强融合后,方可去除石膏外固定。通常需要10~12周。拆除石膏后坚持功能练习,使肩胛骨-胸壁运动范围增大,改善上肢功能。

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  • 评论总管
    2019/7/20 20:00:06 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:00:18 (GMT+08:00)
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