1 拼音
jiān guān jíe nèi guān jíe gù dìng shù
2 英文参考
intraarthrodesis of shoulder
3 手术名称
肩关节内关节固定术
4 分类
小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术
5 ICD编码
81.83
6 概述
肩关节内关节固定术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。
臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻，多为部分损伤，伤处多保持神经连续性，神经再生能力强，大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同，尽管神经再生较好，但并不同步，造成肩周肌力恢复不平衡，肩关节遗留功能障碍，多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。
手术方式选择：1～2岁选择挛缩肌肉松解术，2～5岁选择肌腱移位术，5岁以上尤其合并肩关节骨性改变，选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。
动力肌的切取：传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕，而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题，近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌，取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小，特别适用于小儿和女性，但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例，用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例，比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术，可在40min内切取股薄肌，是一种安全、相对简单的技术，并使病人疼痛减轻，早期活动肢体，满意度明显提高。
可选择利用的动力肌：随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入，可选择利用的动力肌越来越多，有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。
移植（位）肌肉的比较：移植（位）不同的肌肉，可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围，才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量，其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能，肱三头肌移位效果也较好。
影响功能恢复的因素：①神经支配的影响：恢复移植（位）肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配，因此选择适宜的神经支配移植（位）肌肉，对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉，据医学研究委员会的评价系统判定结果，肌力4级为成功，结果用肌皮神经支配组最好，其次是肋间神经支配组，副神经支配组最差。另外，还与吻合技术、受区神经类型有关，单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响：只有在适合的张力下移植（位）肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为：肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度，因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，术后功能恢复满意；若移植（位）肌近端固定在锁骨，效果不佳。另外，功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长，横截面积中等，其收缩幅度大，但肌力有限。所以，据受区的需要和移植（位）肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植，对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响：在上肢的整体功能中，肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定，不能外展时，肘关节的功能不能充分发挥，能屈肘，但前臂不能旋后；处于固定的旋前位时，腕、手的功能不能充分发挥。因此，为了使重建的上肢功能得到最大恢复，必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。
总之，恢复移植（位）肌肉血液供应是功能恢复的基础，而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键，要获得满意功能，三者缺一不可。
7 适应症
肩关节内关节固定术适用于：
1.上臂型臂丛损伤后，引起控制盂肱关节的肌肉永久性麻痹，导致连枷肩畸形者。
2.控制肩胛骨的主要肌肉——前锯肌和斜方肌正常或肌力4级者，可产生良好的“肩胛胸壁关节”活动，代偿肩关节固定所致的运动限制，并能避免肩胛骨明显的外观畸形。
3.年龄在5岁以上即可做本手术。据Makin（1977年）报道一组在5～9岁时行肩关节固定术，不仅盂肱关节融合良好，而且其功能也优于12岁以上才施此手术者。
4.儿童期肩关节固定的位置，宜外展45°～55°，前屈20°～25°和外旋15°～25°。
8 禁忌症
当手和肘关节的功能严重受损，且无法进行功能重建者，做肩关节固定则毫无实际意义，不应做此手术。
9 术前准备
根据肩关节固定的位置，术前先做肩人字石膏。当石膏定形后剖开取下，以备手术后做外固定之用。
10 麻醉和体位
全身麻醉。侧卧位。
11 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.36.3.5-1～12.36.3.5-3）。
12 手术步骤
12.1 1.切口
以肩锁关节为中心，做肩外侧纵切口。起自肩胛冈外侧，止于三角肌中下1/3处（图12.36.3.5-4）。
12.2 2.显露
切开深筋膜，显露三角肌和肩胛冈。再从肩峰沿三角肌纤维方向分离该肌约4～5cm。如遇旋肱前动静脉，应予以结扎并切断。将三角肌纤维向两侧牵拉，可见肩峰、肩锁关节和肩关节囊。采取骨膜下剥离三角肌起点，使肩峰，锁骨远端1/3和肩胛冈外侧的骨皮质完全显露。切断肩袖肌在肱骨上端的止点，纵行切开关节囊，并使肱盂关节脱位（图12.36.3.5-5）。
12.3 3.削去关节软骨和内固定
用骨刀或手术刀削除肱骨头关节面软骨和肱骨大结节处的软骨组织，注意不要损伤骺板，特别是肱骨头内侧骺板与关节面较近，切勿损伤。接着削去关节盂软骨，使软骨下骨质外露。然后，从肱骨头向外下方向插入两根克氏针，经肱骨头、骺板和肱骨上干骺端外侧皮质，于上臂中上1/3侧皮肤穿出，直至克氏针尾端外露肱骨头骨质外0.5～1.0cm。此时，将上臂外展90°，即上臂与躯干形成90°角，并保持肱骨头与关节盂紧密接触，再将上臂前屈和外旋各25°，在此位置上，确定头盂紧密接触的情况下，把克氏针插入关节盂内2～3cm固定（图12.36.3.5-6A、B）。
12.4 4.闭合切口
由一助手维持肩关节外展90°，外旋和屈曲25°的固定位置，彻底止血，并逐层缝合切口。
13 术中注意要点
1.儿童肱盂关节软骨组织丰富，本手术属关节内融合，因此，务必将关节软骨组织去除干净。同时要去除大结节处软骨组织，才能获得牢固的关节融合。
2.本手术不影响上肢发育，但必须注意保护肱骨近端骨生长板不受损伤。
14 术后处理
肩关节内关节固定术术后做如下处理：
1.应用肩人字石膏固定，保持肩关节外展90°，外旋和前屈各25°。
2.术后4～6周拔除克氏针。当肱盂关节坚强融合后，方可去除石膏外固定。通常需要10～12周。拆除石膏后坚持功能练习，使肩胛骨-胸壁运动范围增大，改善上肢功能。