1 拼音
jiān guān jíe lí duàn shù
2 英文参考
disarticulation of shoulder
3 手术名称
肩关节离断术
4 别名
shoulder disarticulation
5 分类
小儿外科/截肢和关节离断术
6 ICD编码
84.08
7 关于截肢和关节离断术
截肢和关节离断术是一种破坏性手术，长期以来一直被视为外科治疗恶性骨肿瘤的主要手段，以牺牲肢体为代价来挽救病人的生命。近年来，随着有效化疗药物的广泛应用和外科技术的进步，尤其是保留肢体的局部广泛性切除，治疗恶性骨肿瘤的尝试获得了令人满意的结果，使截肢手术的适应证明显缩小。根据局限性肿瘤切除的新概念，对截肢术和关节离断术治疗恶性骨肿瘤的作用，应重新认识。由于选择截肢的平面不同，截肢或关节离断可能是根治性骨肿瘤切除，也可能是广泛性肿瘤切除，或边缘性肿瘤切除。因此，截肢或关节离断术并非总能实现恶性骨肿瘤的根治性切除。尽管如此，截肢和关节离断术仍然是实现恶性骨肿瘤根治性切除的主要方法之一。当肢体确实无法得到保留时，则应果断地施行截肢或关节离断术。
截肢和关节离断术的适应证为：
1.原发性高度恶性骨肿瘤，尚无远路转移，即外科分期为ⅡB和某些ⅡA者。
2.原发性高度恶性骨肿瘤，并有它处转移，外科分期Ⅲ期者，如转移性肿瘤可手术切除；或者为减轻疼痛、消除局部合并存在的感染病灶，也应施行截肢或关节离断术。
3.原发性恶性骨肿瘤，其外科分期虽系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢体的局部广泛性切除的条件者。
截肢或关节离断平面的选择：根据肿瘤侵犯骨及软组织的范围和安装假肢的需要，确定截肢或关节离断平面。在肿瘤的上界近端5～7cm处截肢，可达到肿瘤的局部广泛性切除。由于关节软骨、骨生长板和关节囊是肿瘤直接蔓延的屏障，因此，采取骨恶性肿瘤近端关节离断可实现根治性肿瘤切除，并保留了近端管状骨的骨生长板，使残端按正常速度生长。虽然，随着假肢技术的发展，安装假肢对残端长度的要求有所放宽，即残端长度对安装假肢的影响已明显减小，而一个愈合良好的残端更为重要。但原则上，在能够达到肿瘤根治性切除的前提下，尽可能地保留肢体残端的长度。
8 适应症
肩关节离断术适用于上臂无法保留肢体的恶性肿瘤。
1.肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远段肢体再植。
2.肢体严重感染（例如不能控制的气性坏疽），或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁病人生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。
3.肢体严重而广泛的损伤，无法修复或再植者，须当机立断施行截肢术。
4.由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者，应截肢。
5.先天性多指（趾），可以截除。
6.肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，在截肢后穿截假肢反能改进功能者，可考虑截肢。
9 术前准备
1.CT和MRI检查，确定骨肿瘤受累范围。
2.胸部X线片及全身核素骨扫描，除外肺转移和骨转移。
3.活检明确病理诊断。
4.截肢会给病人带来严重的精神和肉体上的创伤，因此，应详细地向病人及其亲属解释截肢的必要性和假肢装配及使用中的问题，做好思想工作。如系开放性截肢，尚需说明须再次截肢。
5.开放性截肢后再截肢的病人，最好等待伤口愈合后手术；如未愈合，应先植皮。
6.除因供血不足以致肢体坏死者外，所有截肢应于截断平面的近心端置充气止血带，以减少失血，保持术野清晰。
7.一般情况不佳者和高位截肢者，术前应做好输血准备，以防休克。
8.各种特殊情况，如糖尿病、恶性肿瘤等，应在术前、后用胰岛素或抗肿瘤药物控制。
10 麻醉和体位
肘关节平面以远的截肢用臂丛麻醉；肘平面以近用全麻；下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；儿童、少年及精神紧张的成人应用全麻。气管内插管。病人取侧卧位。
11 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.34.6-1～12.34.6-3）。
12 手术步骤
12.1 1.切口
手术采用两个切口，第一切口自喙突开始，沿三角肌前缘，到达三角肌止点后沿三角肌后缘至腋窝；第二切口自腋窝开始与第一切口相连接（图12.34.6-4）。
12.2 2.显露
沿切口方向切开皮肤及皮下组织，在三角肌沟处显露头静脉，将其切断并结扎。将三角肌向外侧牵开，显露胸大肌在肱骨的止点腱，将其切断后向内侧牵拉，然后在喙突部位显露喙肱肌和肱二头肌短头，在止点处将其切断后向远端牵拉。然后切断三角肌止点腱。显露并切断腋动脉和腋静脉，并将其双重结扎。然后显露并锐性切断正中神经、尺神经、肌皮神经和桡神经（图12.34.6-5）。
12.3 3.肩关节离断
将上臂外旋，显露关节囊周围的肌肉，切断肱二头肌长头和大圆肌与背阔肌的止点腱，将三角肌起点腱做骨膜外剥离后，用骨刀切除部分肩峰，使肩部呈圆形外观。然后将上臂内旋，切断冈上肌、冈下肌和小圆肌的起点腱（图12.34.6-6）。再将肩关节极度外旋，切断肩关节前方和肩胛下肌（图12.34.6-7）。显露肩关节囊，从上到下切开关节囊，将肩关节脱出后，刮除关节盂软骨，直到露出松质骨。
12.4 4.闭合切口
创面用热生理盐水纱布压迫止血5min，进一步电凝止血。生理盐水冲洗后，将肌肉的残端缝到关节盂，三角肌缝到肩胛颈的下方（图12.34.6-8）。切口内置入负压吸引管，逐层间断缝合切口（图12.34.6-9）。
13 术中注意要点
1.肩关节盂软骨应彻底刮除，防止术后出现残腔。
2.肩峰切除过多将影响外观。
3.切开前侧皮肤时不要用力过大，以免切得过深而损伤头静脉。
4.分离神经血管束时，操作应轻柔细致，以防损伤。打开血管神经鞘时，首先见到正中神经，其下是腋动脉。万一分破血管大出血时，术者应保持镇静，可立即压迫血管近端制止出血，清除术野积血，找出损伤部位，将其分离、结扎后切断。
14 术后处理
1.切口负压吸引保留3d。
2.静脉点滴抗生素7d。
3.切口愈合后继续按综合治疗方案进行化疗和生物治疗。
4.切口拆线后尽快安装假体。
15 并发症
15.1 1.出血及血肿形成
因大血管结扎不确实引起的大出血少见，但应高度警惕。术后常规床旁备一橡皮管止血带。密切观察敷料渗血情况。一旦发现大出血，要立即扎止血带并急诊手术止血。
15.2 2.幻肢痛
病人术后往往感到截除的肢体仍然存在，并有针刺感和麻木感，此种幻肢感可逐渐消退，并不影响配戴假肢。但少数有严重的幻肢痛，表现为整个幻肢难以忍受的疼痛，持续存在，尤其夜间更为明显，其发病机制尚不清楚。因此，缺乏有效的治疗方法，可采取针刺、理疗和精神治疗。也可行普鲁卡因封闭或交感神经结切除术。
15.3 3.神经瘤及残肢痛
神经断端有神经纤维再生而形成神经瘤，它是一种不可避免的病理现象。但大约只有10%的病人发生痛性神经瘤。可能与神经瘤受到骨端压迫、周围瘢痕组织包裹和瘢痕粘连有关。对于非手术治疗无效者，可手术切除神经瘤，并将残端置入正常肌肉间隙内。