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肩关节结核

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1 拼音

jiān guān jíe jié hé

2 英文参考

tuberculosis of shoulder joint

3 概述

肩关节结核比较少见,只占全身骨关节结核的1.06%,在上肢三大关节中发病率最低,成人比儿童较多见(Turek,1977),大多数在青壮年,男略高于女,左侧稍多于右侧。

肩关节结核是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。

肩关节结核早期感局部隐痛,休息时减轻,劳累时加重,一般无放射性疼痛。从单纯骨结核转变成全关节结核时,疼痛加重。全关节结核早期,由于炎性渗出液增加,关节腔内压力升高,疼痛比较严重。以后,脓液穿破关节囊,并向周围软组织间隙内流窜,关节内压力下降,疼痛又减轻。当窦道继发化脓性感染时,则局部又肿胀,疼痛随之再加重。至晚期,关节呈纤维强直,疼痛反而消失。

单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限,而全关节结核则运动障碍明显,患臂不能上举,旋转受限尤甚,外展、前屈及后伸均受限。穿衣脱衣均感困难。患侧三角肌、冈上、下肌明显萎缩,出现方肩畸形,有称作“干性结核”。加有上肢重力,肱骨头常呈向下半脱位

肩关节结核常合并活动肺结核,晚期可并发纤维性强直。

肩关节结核应与梅毒性骨软骨性骨软骨炎、急性化脓性关节炎类风湿性关节炎、夏科氏关节(Charcots joint)、冻结肩、钙化性肩袖炎等鉴别。

由于肩部肌肉肥厚,血运丰富,多数肩关节结核病例保守治疗均能使病变逐渐吸收治愈。不过,除单纯滑膜结核外,肩关节功能恢复常不满意,而且也不能及时防止关节病变的继续发展。因此,早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的,手术也适用于滑膜结核(方先之等,1964)。任何已决定手术的病人,术前可酌情用抗结核治疗药物2~3个月。

4 疾病名称

肩关节结核

5 英文名称

tuberculosis of shoulder joint

6 分类

骨科 > 四肢疾患 > 骨与关节结核

7 ICD

A18.0

8 肩关节结核的病因

肩关节结核是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。

9 病机

肩关节属于杵臼关节,是人体中活动方向最多、幅度最大的关节。骨头及肩胛的关节盂构成。肩胛骨的后方为肩峰,前方为喙突,借弱韧的喙间韧带将两个突起相连,以构成肩穹隆,三角肌被覆其上,以限制上肢上举及外展的规则。

肩胛骨关节面本身周围环绕有纤维软骨环,使关节窝变的较深且较广。

肩关节活动范围:正常外展和前屈均可达180°,内收50°,后伸40°,外旋60°~80°,内旋100°~110°。

肩关节的前、后、外三方面均被三角肌覆盖,其下方是腋窝,其中充满脂肪神经血管。在暴露肩关节时,要切断部分三角肌才能进入肩关节,但不能损伤位于该肌深层自后向前走行的腋神经,否则三角肌将萎缩。

肩关节以干性病灶比较常见,特点为渗出及肿胀均不明显,而以萎缩为主。

开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端,继之感染进入关节腔(Campos,1955;Bosworth,1959)。

结核原发病灶原发于骨骺干骺端,细菌和菌素浸润、弥漫,发生骨质溶解坏死,形成干酪样物质,伴有结核性肉芽组织,干酪样物质溶解液化成结核脓汁,出现骨质破坏性空洞(含有脓汁及死骨),于是脓汁进入关节腔,出现滑膜改变,发生全关节结核。

结核原发病灶原发于关节滑膜,发展缓慢,可数月或数年后出现骨破坏。发病之初,滑膜结核性炎症充血、增生、肥厚、结核肉芽结节,产生浆液性渗出,关节积液,纤维素沉着成为纤维素块,结核性脓汁形成,侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏,软骨坏死脱落),骨质破坏,导致全关节结核。

关节积脓可穿破关节,形成结核窦道或瘘管,进而继发性感染(Boyd,1953)。

原发性滑膜炎少见,肱骨解剖颈、肩胛关节盂常为受侵部位。关节内充满结核性肉芽组织。儿童病变可累及整个肱骨的干骺端。肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔,使肱骨头变形。关节囊挛缩,关节纤维性强直,常出现关节运动受限(Turek,1977)。

肩关节发病后,关节囊周围肌肉如三角肌与冈上、下肌可迅速发生失用性萎缩。少数病例,因长期患肢下垂,引起肱骨头半脱位。如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺,将来可发生短肢畸形。

有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节。锁骨上窝、腋窝或腋前淋巴结结核,偶尔并发肩关节结核。

10 肩关节结核的临床表现

肩关节周围肌肉丰富,局部血运好,脓肿易被吸收,因此曾称肩关节结核为干性骨疡,但不多见。

早期感局部隐痛,休息时减轻,劳累时加重,一般无放射性疼痛。从单纯骨结核转变成全关节结核时,疼痛加重。全关节结核早期,由于炎性渗出液增加,关节腔内压力升高,疼痛比较严重。以后,脓液穿破关节囊,并向周围软组织间隙内流窜,关节内压力下降,疼痛又减轻。当窦道继发化脓性感染时,则局部又肿胀,疼痛随之再加重。至晚期,关节呈纤维性强直,疼痛反而消失。

单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限,而全关节结核则运动障碍明显,患臂不能上举,旋转受限尤甚,外展、前屈及后伸均受限。穿衣脱衣均感困难。患侧三角肌、冈上、下肌明显萎缩,出现方肩畸形,有称作“干性结核”。加有上肢重力,肱骨头常呈向下半脱位。

全关节结核较多见。脓肿可沿肱二头肌妥沟至上臂内侧,也可在腋前、后方或腋窝内,常破溃形成窦道。

11 肩关节结核的并发症

肩关节结核常合并活动性肺结核,晚期可并发纤维性强直。

12 实验室检查

12.1 白细胞计数红细胞沉降率

血液白细胞计数减少、淋巴细胞比例增高,血沉在疾病活动期时加速。最快可达100mm/h以上(魏氏法)。通常血沉变化比X线早。但其他炎症、恶性肿瘤血沉也加快,不是一种特异性检查。

12.2 结核菌素试验

(1)试验阴性,表明尚未感染结核病;

(2)如为阳性,表明已感染过结核病;

(3)如为阴性转为阳性,表明结核感染发生不久。中国5岁以上儿童大部分已是阳性,5岁以下未接种过卡介苗儿童可以试用。

12.3 豚鼠接种试验

阳性率高,但手续复杂、花费高、需时长(6~7周),有条件可采用。

12.4 结核菌培养

时间长,需3~6周,脓汁阳性率最高达74.1%,肉芽、干酪物次之,关节液、死骨阳性率最低。阳性率平均68.80%。阳性率与病变部位、病程无关。

12.5 手术探查和切取活检

手术发现寒性脓汁或干酪物质常可确诊。仍有怀疑可由病理确定,阳性率在70%~80%之间。

13 辅助检查

13.1 X线表现

早期肩关节结核病例X线摄片单纯肩关节滑膜结核仅见局部只有骨质疏松与软组织肿胀,有时可见关节间隙增宽。出现X线征象时,多数已演变成全关节结核,以骨质破坏为主要表现。骨破坏可以出现在肩峰、肱骨头、肩胛盂及大结处,常为中心型破坏或有死骨形成。肱骨大结节病变可呈中心型,或边缘局限性模糊,或骨质破坏。晚期病例骨破坏严重,关节间隙的变窄肱骨头部分消失,甚至有半脱位。由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育,因而表现为肱骨头的缩小甚至消失。有继发感染者则有骨硬化表现。

13.2 CT检查

有关节腔内积液,并可早期发现关节边缘骨破坏;在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨,还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。

13.3 MRI检查

可以更早其发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

14 肩关节结核的诊断

根据病史、体征和X线摄片表现不难作出诊断。

大多数肩关节结核病例已发展成破坏严重的全关节结核,有的病人已出现脓肿或窦道,诊断并不困难。但单纯滑膜结核、单纯骨结核及早期全关节结核却不易达到早期诊断。诊断时应仔细询问病史结合体征和X线所见,注意发现肺、胸膜、淋巴结等其他部位结核病变。关节穿刺液、脓汁培养或豚鼠接种能确诊关节结核。结核菌素试验对诊断有帮助,但并非特异性。因为试验阳性只表明患者接触过结核,对结核敏感性增高,不能肯定已感染结核。不过反复进行试验阴性,则可排除结核诊断。在使用临床实验室方法仍不能确诊时,也可行组织活检帮助诊断(尤其当X线检查显示由于渗出关节间隙增宽、关节骨端脱钙、关节面侵蚀的情况下)。

15 鉴别诊断

骨关节结核主要侵犯干骺部、骨干和滑膜,而干骺部和滑膜结核者可并发关节腔感染。关节的骨结核型早期,可为边缘性骨破坏,通常不发生骨膜反应,如果出现也很轻微。有时少数病例发生明显骨膜反应,与化脓性关节炎相似,值得注意。还有时形成寒性脓肿,很像肿瘤。因此,肩关节结核应与梅毒性骨软骨性骨软骨炎、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、夏科氏关节(Charcots joint)、冻结肩、钙化性肩袖炎等鉴别。

16 肩关节结核的治疗

由于肩部肌肉肥厚,血运丰富,多数肩关节结核病例保守治疗均能使病变逐渐吸收而治愈。不过,除单纯滑膜结核外,肩关节功能恢复常不满意,而且也不能及时防止关节病变的继续发展。因此,早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的,手术也适用于滑膜结核(方先之等,1964)。任何已决定手术的病人,术前可酌情用抗结核治疗药物2~3个月。

16.1 保守治疗

包括增强体质疗法,药物疗法和关节制动。

药物治疗:通常选用异烟肼(isoniazid),乙烯丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效,链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程,至少4个疗程。利福平(Ri-fampin)是控制骨关节结核一种有效药物,特别是与异烟肼联合给药效果更好。但要严密观察出现副作用,以肝的毒性作用常见(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗结核药物治疗。除全身用药外,还可用链霉素1g、异烟肼200mg关节局部注入,每周1~2次,疗程同全身用药,疼痛可加l%普鲁卡因合用,局部可用药1~2个疗程。曾有人报告由分枝杆菌(mycobactin)感染,并非结核感染的病人,以抗结核药物治疗无效,值得警惕(Kelly,1969)。

16.2 手术治疗

16.2.1 (1)单纯骨结核

按病变的部位采取不同的手术途径。

16.2.1.1 ①肩峰结核

部位表浅、显露较易,可根据病灶和脓肿的范围作纵向切口,横切口或绕肩峰远端走向弧形切口。如肩锁关节也被波及,可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊3周。

16.2.1.2 ②肱骨大结节结核

于肩峰下,围绕肱骨大结节做一切口,如有脓肿,根据其位置切口可适当偏前或偏后。沿切口方向,在离三角肌起点1cm处切断三角肌,并连同皮肤向下牵开,显露脓肿,切开脓肿,吸净后做病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3~4周。

16.2.1.3 ③肱骨头或肩胛盂结核

根据脓肿在肩前肩后,采用前切口或后切口进入病灶,在病灶清除时注意勿将关节囊切开。术后固定同上述。

16.2.2 (2)早期全关节结核

早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证。手术治疗不仅能很快治愈病变,而且能保留大部分关节功能。如病人年老体弱,不具备手术条件,只能采用非手术疗法,但关节将最终丧失功能。

手术显露有肩关节前方入路和后方入路。病灶清除时应注意:

①将肥厚水肿的滑膜组织切除干净;

②关节边缘的病灶应刮净,结节间沟内也常有表浅的骨质破坏;

③仔细检查肱骨头和肩胛盂的软骨面是否完整,将破坏的软骨面切除,直至露出健康的骨质,勿遗漏隐藏的骨病灶。

术后将患肢用Valpeau绷带固定,2周拆线后改用三角巾悬吊,术后3周时开始练习肩关节活动。

16.2.3 (3)晚期全关节结核

目的是清除病灶及在功能位融合肩关节,使患肢稳定有力。肩关节在功能位融合后,由于肩锁、胸锁和肩胸关节的代偿,病人仍可将上肢外展,前屈90°,仍可胜任一般的工作。

手术可通过前方途径,先清除病灶,后做融合术。为了促进关节骨性融合,常在肱骨头和肩胛盂之间,肱骨大结节与肩峰之间,或喙突肩峰与大结节之间进行植骨(取自体髂骨做移植)。为了维持理想的融合角度和关节骨端的紧密接触,可将肩关节用2~3枚斯氏针做固定,或用螺丝钉做肩峰肱骨头固定。固定的位置为外展60°,前屈30°,外旋25°,即手的虎口对着病人自己嘴的位置。3周后拆线,拔除斯氏针,用肩人字形石膏固定,直至关节骨性融合,一般需3~4个月(图1)。

对年老体弱的患者,在病灶切除后,可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单,术后不需长时间的固定;缺点是患肢力量减弱,主动活动范围减小。术后应进行功能锻炼。陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收,但肩关节固定于内收位者,可做肱骨头下外展截骨术,以改进肩关节的外展功能。

全身抗结核药物治疗,单纯滑膜结核,可自关节前方经喙突外、下方进针注入抗结核药物,若不好应作滑膜切除,经前方途径进入关节,术中仅切除滑膜组织,保留关节囊的纤维层,冲洗干净,按层缝合,应缝合纤维层。术后患肢用三角巾是吊3周后开始功能锻炼。单纯骨结核的手术可按病变部位,采取不同手术途径,常用前内侧途径(图2)。晚期全关节结核作病灶清除,肩关节融合在外展40°、前屈30°和外旋25°功能位。术后用肩人字石膏或外展架固定4~6个月。

图2 肩关节病灶清除术前内侧途径

①切口;②牵开三角肌显露肩关节

17 相关药品

异烟肼、链霉素、利福平、普鲁卡因

18 相关检查

白细胞计数、红细胞沉降率

治疗肩关节结核的穴位


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  • 评论总管
    2020/6/1 16:11:43 | #0
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本页最后修订于 2014年8月25日 星期一 15:46:06 (GMT+08:00)
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