1 拼音
jiān guān jíe huá mó jié hé huá mó qiē chú shù
2 名称
肩关节滑膜结核滑膜切除术
3 适应证
肩关节滑膜结核滑膜切除术适用于经非手术治疗无效的肩关节滑膜结核。
4 禁忌证
1.活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者。
2.高龄体弱，合并有心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者。
5 准备
1.术前抗结核治疗2～3周以上，控制血沉在30mm/h以下。
2.纠正营养不良，血红蛋白在100g/L以上。
6 方法
6.1 1.体位
仰卧位，头转向健侧，患侧肩胛下方垫一小扁枕，使肩背部与手术台面呈20°～30°角，使患肩抬高，并向后垂，如此可使患侧肩关节间隙张开，利于手术操作。
6.2 2.麻醉
气管内插管全麻。
6.3 3.切口
肩关节切口较多样，滑膜切除多采用肩关节前内侧倒“L”形切口，即Thompson和Henry切口。切口起自肩锁关节前上方，沿锁骨外侧前缘向内至锁骨外侧1/3处向下外转，沿三角肌前缘至三角肌起止点之中下1/3交界处止。沿切口方向依次切开皮肤，皮下组织及深筋膜，显露三角肌前缘。
6.4 4.显露病灶
于三角肌胸大肌间沟下段寻找头静脉并保护好。于三角肌胸大肌间沟外侧0.5cm处，顺三角肌纤维方向分开三角肌，将三角肌前缘分离出的一窄条肌纤维及头静脉一起牵向内侧。切断胸肩峰动脉的三角肌支。于上方距锁骨0.5～1cm处由内向外直至肩峰前下方横行切断附着在锁骨上的三角肌起点，止血后将三角肌及皮瓣向外翻转牵开，显露喙突尖和附着其上的喙肱肌、肱二头肌短头及肩关节前方关节囊。将喙肱肌及肱二头肌短头向内牵开，将上臂外旋，便可于关节囊前方看到横行的肩胛下肌及其下缘的三条横行的血管（即旋肱前动、静脉），注意保护。如肩胛下肌显露不满意，可于喙突下方1cm处将喙肱肌、肱二头肌短头联合腱止点切断，并做缝线标记，以便术毕时缝合。将切断的联合腱向下翻转，注意勿损伤喙突下5cm进入喙肱肌和二头肌的肌皮神经。此时即清楚显示横行附着于肱骨小结节上的肩胛下肌。在距肱骨小结节附着处1cm处，分离切断肩胛下肌，为预防肩胛下肌腱近端回缩，可做缝线标记，并将其牵向内侧，注意勿损伤肩胛下肌下缘的旋肱前动、静脉。此时肩关节前方得以充分显露。纵行切开前方关节囊，进入关节内。为使肱骨充分外旋，便于肱骨头向前脱位，必要时可将抵止于结节间沟外唇的胸大肌腱和抵止于内唇的背阔肌腱的近端切断，结扎并剪断旋肱前动脉。
6.5 5.清除病灶
纵行切开关节囊，将肥厚、变性的关节囊内层滑膜层与外层纤维层分离开，先切除关节前方滑膜，然后将肱骨头脱出，将关节后方滑膜切除，同时将附着在肱骨头结节间沟和肩胛盂唇周围的滑膜、肉芽组织用弯剪剪除或用刮匙刮除干净。肱二头肌长头腱鞘内的滑膜也应一并切除。滑膜切除干净后，仔细检查肱骨头及肩胛盂唇上坏死和浮动的软骨面，并将其清除，然后用生理盐水和甲硝唑（灭滴灵）将伤口冲洗干净，将肱骨头复位，可于关节腔内放置异烟肼300mg，链霉素1g，缝合关节囊和切口。
6.6 6.术后处理
术后用绷带将患肢固定于胸前壁，2～3d后更换敷料，改用三角巾悬吊患肢，并开始做上肢悬垂画圈运动，逐渐恢复肩关节活动。
7 注意事项
1.皮肤切开时，于锁骨外侧1/3向下转弯处不应切成直角，皮瓣应弧形切开，以免直角皮缘愈合不良和发生坏死。
2.三角肌起点切断后，下翻三角肌瓣不可牵拉太厉害，以免伤及旋肱后血管和腋神经。
3.距喙突1cm处切断喙肱肌、肱二头肌短头的共同腱性部分，将其翻向下方时，游离二肌不可过多，以免损伤距喙突尖只有5～6cm远处进入肌腱的肌皮神经。
4.显露关节囊，在肱骨小结节附近切断肩胛下肌时应注意保护其下缘的旋肱动、静脉，同时应外旋上臂，使从四边孔穿出的腋神经远离肩胛下肌切口线，以免腋神经损伤。