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甲亢

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1 拼音

jiǎ kàng

2 英文参考

hyperthyroidism

3 疾病分类

普通外科

4 疾病概述

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是较常见的内分泌疾病。本病多见于女性。可分原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤三种。血中甲状腺素明显升高。

5 疾病描述

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)系指由多种病因导致甲状腺功能增强,分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合症

6 症状体征

代谢症群:由于T3T4分泌过多,促进物质代谢,加速氧化,使产热、散热明显增多,病人常有疲乏无力,怕热多汗皮肤温暖潮湿,体重锐减、低热,危象是可有高热等。TH促进肠道吸收、加速糖的氧化利用和肝分解等,可致糖耐量异常或使糖尿病加重。TH促使脂肪分解与氧化,胆固酵合成,转化及排出均加速,常致血中总胆固酵降低,蛋白质代谢加速致平衡尿肌酸排出增多。

精神神经系统神经过敏,多言多动,紧张多虑、焦躁,易怒,不安失眠,思想不集中,记忆力减退,有时有幻觉,甚而表躁狂症精神分裂症,偶表现为寡言抑郁,神情淡漠,也可有手,眼检和舌震颤,腱反射亢进。

心血系统,可有心悸胸闷气短,严重者可发生甲亢性心脏病,体征可有心动过速(90—120次/分)常为窦性,心尖部第一心音亢进,常有1—1级收缩期杂音,心率时常,以过早被搏动,尤其房性多见,也可为室性及交界性,还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动,偶见室传异组织心脏增大,如有心房纤颤或增加心脏负荷是则易发生心力衰竭,收缩压上升,舒张压下降,脉压增大,有时出现周围血管症,如水肿脉毛血管搏动等。

消化系统,常有食欲亢进,多食消瘦老年甲亢病,可有记忆减退厌食、由于胃肠蠕动快,消化吸收不良而排便次数增多,大便一般呈门糊状况,含较多不消化事物,少数有腹泻,病情较重者,可有肝肿大及肝功能损害偶有黄疸

肌肉骨骼系统  多数患者有肌无力及肌肉萎缩,呈现慢性甲亢性肌病,首先受累的主要是肩胛骨盆带进躯体的肌群,不少病例伴周性麻痹,多鉴于东方国家及我们的年轻男性病人,原因不明发作时血钾降低,但尿钾不多,可能由于转移至肝及肌肉细胞内所致,或与TH增进Na+K-ATP酶活性有关,伴重症肌无力者,可发生在甲亢前后,或同时起病,二者同术语自身免疫疾病,可发生与同一有自身免疫缺陷的病人,本病可影响骨骼钙而致固骨质疏松尿钙增多,血钙一般正常,还可发展论端粗厚,又称Graves肢端病,是一种增生性骨膜 下骨炎,外形似杵状指肥大性骨关节病变,但血讯乱并不增加,X线检查在病变区有广泛性,对成鼓膜下新骨形成似肥皂泡样粗糙突起,分布与手指或指掌骨,与肺关节病的区别在于后者的新生骨多呈现装分布,

生殖系统 女性常有月经减少或闭经,男性有阳痿,偶有男子乳腺发育催乳素素质水平增高,内分泌系统,甲亢市场影响垂体肾上腺功能,早期因应激反映血中ACTH皮质醇固醇均下降,皮质醇半衰期缩,过多TH刺激儿茶受体使病人呈现交感神经肾上腺髓质兴奋症象。

造血系统,周围血循环淋巴细胞绝对价和百分比及单核细胞增多,但白细胞,总数偏低,血小板寿命较短,有时出现紫,血容量增大,可致轻度贫血

甲状腺肿多呈弥漫性,对称性肿大,肿大程度与甲亢轻重无明显管理,随吞吞咽动作上下移动,质软,久病 者较韧,左右叶上下级可有振颤或血管杂音,为诊断本病的重要体体征,极少数甲状腺位于胸骨中纵隔内,需要同素或X线检查确定。

眼征  常有下列眼征  ,包括,眼球向前突起,度一般不超过18mm(正常不超过16mm)瞬目稀少,,上眼睑退缩,睑不能随眼球下落,(VON Graefe征)向上看时,前额皮肤不能皱起,两眼看近物时,眼球辐射不良(Mobius征)这些眼镇和平与交感神经兴奋眼外肌上睑肌,使其张力增高所致,球后及眶内软组织改变不大,治疗后长自行护恢复,雨与后良好。

浸润性突眼约占5%,突眼程度与甲亢无明显关系,除上述眼征外常有事例疲劳,异物感、怕光、复视视力减退、甚而眼部胀痛刺痛流泪眼肌麻痹而视野变小、斜视,眼球活动度见效甚至固定,由于由于眼球后软组织水肿和浸润,突眼度一般在19mm以上,有时可达30mm,左右眼度常不等,相差约2—5mm,有时仅一侧突眼,突眼严重着眼险多有浮肿或不能闭合结膜及角膜外路易引起充血,水肿,可形成角膜溃疡或全球眼球炎,意志失明,其发病目前认为也属自身免疫反应所致,在病人的血清中已发现额眶内成了纤细维细胞结合抗体水平升高。

7 疾病病因

Graves病病因和发病机制尚未完全阐明。近代研究证明本病是在遗传基础上,因感染精神创伤等应激因素而诱发,属于抑制T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫病,与自身性免疫性甲状炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。

8 病理生理

Graves病病因和发病机制尚未完全阐明。近代研究证明本病是在遗传基础上,因感染、精神创伤等应激因素而诱发,属于抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫病,与自身性免疫性甲状炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。

9 诊断检查

一、血清甲状腺素测定

1、血清游离甲状腺素FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸FT3)FT3、FT4、是循环血中甲状腺激素的活性部分,它不受血中TBG变化的影响,直接反应甲状腺功能状态。近年来已广泛应用于临床,其敏感性和特异性均明显超过总T3(TT3)、总T4((TT4),正常值FT4 9—25pmol/L;FT33—9pmol/L(RIA),各实验室有差异。

2、血清甲状腺素(TT4),是判定甲状腺功能最基本筛选指标,血清中99.95%以上的T4与蛋白结合,其中80%—90%与球蛋白结合称为甲状腺素结合球蛋白(简称TBG),TT4是指T4五与蛋白结合的总量,受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响;TBG又受妊娠雌激素病毒性肝炎等因素影响而升高,受雄激素、低蛋白血症(严重肝病肾病综合征)、泼尼松等影响而下降。分析是必须注意

3、血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)血清中T3与蛋白结合达99.5.%以上,也受TBG的影响,TT3浓度的变化常与TT4的改变平行,但甲亢甲亢复发的早期,TT3上升往往很快,约4倍于正常,TT4上升较缓,仅为正常的2.5倍,故测TT3为诊断本病较为敏感的指标;对本病初起,治程中疗效观察与治后复发先兆,更视为敏感,特别是诊断T3甲亢得到特异指标,分析诊断时应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。

4、血清反T3(revrseT3,rT3)rT3无生物活性,是T4在外周组织的降解产物,其在血中浓度的变化与T4、T3维持一定比例,尤其与T4变化一致,也可作为了解甲状腺功能的指标,部分本病初期或复发早期仅有rT3升高而作为较敏感的指标。在重症营养不良或某些全身疾病状态时rT3明显升高,而TT3则明显降低,为诊断低T3综合征的重要指标。

二、TSH免疫放射测定分析(sTSH  IRMA)  正常血循环中sTSH水平为0.4—3.0或0.6—4.0μIU/ml。用IRMA技术检测,能测出正常水平的低限,本法的最小检出值一般为0.03/μIU/ml,有很高的灵敏度,故又称sTSH(“sensitive”TSH)。广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测

三、甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验    甲亢血清T4、T3增高,反馈抑制TSH,故TSH不受TRH兴奋,如静脉注射TRH200μG后TSH升高者,可排除本病;如TSH不增高,(无反应)则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等,本试验副作用少,对冠心病或甲亢性心脏病者较T3抑制试验更为安全。

四、甲状腺摄131I率   本法诊断甲亢的符合率达90%,缺碘性甲状腺肿也可升高,但一般无高峰的前移,可作T3抑制试验鉴别,本法不能反应病情严重度与治疗中的病情变化,但可用于鉴别不同病因的甲亢,如摄131I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。应注意本法受多种食物及含碘药物,(包括中药)的影响,如抗甲状腺避孕药使之升高,估测定前应停此类药物1—2个月以上,孕妇和哺乳期禁用。

正常值:用盖革计数管测定法,3及24h值分别为5%—25%和20%—45%,高峰在24h出现。甲亢者:3h>25%,24h>45%:且高峰前移。

五、三碘甲状腺原氨抑制试验    简称T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴设摄131I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。方法:先测基础摄131I率后,口服,T320μg,每日3次,连续6d(或口服干甲状腺片60mg,每日3次,连服8d,然后在在摄131I率。对比二次结果,正常人及单纯甲状腺肿患者肿摄131I率下降50以上,甲亢患者不能被抑制故摄131I率下降下小于50%,本法对伴有冠心病或甲亢心脏病者禁用,以免诱发心律不齐或心绞痛

六、甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定   GD病人血中TSAb阳性检出率可达80%—95%以上,对本病不但有早期诊断意义,对判断病情活动,是否复发也有价值,还可作为治疗停药的重要指标。

七、 诊断:典型病例经详询病史,依靠临床表现即可拟诊,早期轻症,小儿老年表现不典型甲亢,常须辅以必要的甲状腺功能检查方可确认,血清FT3、FT4、(TT3、TT4、增高着符合甲亢,仅FT3或者TT3增高而FT4、TT4、正常者可虑为T3型甲亢,仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢,结果可疑者可进一步作sTSH测定和(或)TRH兴奋试验

八、病因诊断:在确诊甲亢基础上,应排出其它原因所致的甲亢,结合病人眼征、弥漫性甲状腺肿等特征,必要时检测血清TSAb等,可震旦为GD,有结节须与自主性高功能甲状腺结节,或多结节性甲状腺肿伴甲亢相鉴别,后者临床上一般无突眼,甲亢症状较轻,甲状腺扫描为热结节,结节外甲状腺组织功能受抑制,亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺摄131I率减低,桥本甲状腺炎伴甲亢症状者血中微粒体抗体水平增高,碘甲亢有碘摄入史,甲状腺摄131I率降低,有时具有T4、rT3升高,T3不高的表现,其它如少见的异位甲亢,TSH甲亢及肿瘤伴甲亢等均应想到,逐个排除。

九、鉴别诊断

(一)单纯性性甲状腺肿:无甲亢症状;甲状腺摄131I率可增高,但高峰不前移,T 抑制试验可被抑制,T3、T4正常或T3偏高,TSH(或sTSH)和TRH兴奋试验均正常,

(二) 神经官能症:可有相似的精神神经症群,但无甲亢高代谢症群、甲状腺肿及突眼。如作甲状腺功能检查,其结果均正常。

(三)其他:以消瘦、低热为主要表现者、应与结核,癌症相鉴别,腹泻者与慢性结肠炎鉴别,心律失常应与风湿性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病相鉴别;单侧突眼应与眶内肿瘤相鉴别。

10 治疗方案

外科治疗

甲状腺次全切除术目前仍为治疗甲状腺功能亢进症的有效方法,对中度以上功能亢进的病例及继发性甲亢,应以手术治疗为主。

10.1 术前准备

1.一般治疗及有关检查见甲状腺肿瘤的检查项目。

2.常规的术前治疗可服用硫脲类药物,一般不少于3个月;手术前2~3周加服复方碘溶液,每次10滴,3/d,联合治疗1周后,停用硫脲类药物。

3.不能耐受常规用药或急需手术者,可用较大剂量普萘洛尔心得安)作术前准备,用法是40~80mg,1/6h,连服4~7d,术前1~2h再口服1次。但最好与复方碘溶液联合使用。有支气管哮喘及心脏传导阻滞的患者,忌用普萘洛尔。

4.轻度甲亢患者(基础代谢率<30%,脉率<100/min),亦可单用复方碘溶液准备,每次10滴,3/d,持续2~3周。

5.有心力衰竭者可考虑同时给予洋地黄制剂。

6.手术条件为:患者经过适当的药物治疗脉率降至90/min以下,基础代谢率降至正常且较稳定,心脏功能正常或已代偿,肝脏肾脏无功能障碍,无其他系统活动性疾患,交感神经系统兴奋症状已被控制,体重增加,甲状腺有所缩小、变硬、震颤消失、杂音减轻。具备上述条件即可手术。

7.其他术前准备同颈部大手术,备血200~600ml,适量使用镇静剂。

10.2 麻醉要求

颈丛神经阻滞;如甲状腺较大,尤其是气管有受压者,应采用气管内插管全麻。

10.3 术中注意点

1.甲亢手术时,应熟悉甲状腺及其周围的解剖结构,术中注意不要损伤喉上神经、喉返神经,防止将甲状旁腺切除,在处理甲状腺上动脉和甲状腺下动脉时,防止大出血和误伤附近神经。

2.按照患者的年龄、甲状腺功能的情况,保留适量的甲状腺后内侧部分组织,一般约留成人示指末节大小

3.处理甲状腺上动脉时,应靠近甲状腺腺体,以免损伤喉上神经(图13-2-3)。处理甲状腺下动脉时,可在包膜内分别结扎进入腺体内的大小分支或结扎主干而不予切断;甲状腺腺体作楔形切除,保留后内侧包膜,以免损伤喉返神经及甲状旁腺。对颈丛阻滞麻醉者,术中遇有可疑的神经组织,可先轻轻试夹,观察发音情况,然后决定切断与否。

4.操作宜轻柔,颈丛麻醉时尤须注意,勿损伤或压迫气管,必要时术中可静滴氢化可的松100~200mg,以免术后发生喉头水肿,导致呼吸困难

5.详细检查切下的甲状腺组织,如发现有甲状旁腺,应将其切成薄片,立即移植在颈部肌层中。

6.彻底止血,缝合切口前,在气管两侧各置一根剪成两半的乳胶管引流或用其他细管作负压吸引。

10.4 术后处理

1.手术后可予流食,并酌量静脉输液,注意防止输液反应,以免诱发甲状腺危象。头部制动。

2.给予必要的镇静剂、镇痛药及适量抗生素

3.最初24h内,严密注意患者的呼吸、脉搏血压,如有呼吸困难,应检查有无切口出血、喉头水肿及声带麻痹,必要时拆除缝线,敞开切口,进行止血或气管切开。注意有无进食后呛咳。

4.密切观察创口引流液量及其性质。如无特殊情况,一般在手术后24~48h拔除引流物

5.继续口服复方碘溶液,每次10滴,3/d;或普萘洛尔,20~40mg,口服,3/d。一般术后7d左右停药。

6.注意有无口唇周围及肢端麻木感,有无手足抽搐。如有发生,可口服乳酸钙,紧急时可静注10%葡萄糖酸钙10ml,并测血钙、磷。症状较重或持久者,可予骨化醇或二氢速固醇0.5ml~3ml/d,可有良效。

7.甲状腺危象多发生于手术后36h内,主要症状为脉搏加快、血压升高、高热、烦躁不安、呕吐水泻谵妄,甚至昏迷。可采取下列治疗措施:

(1)镇静剂:安定口服或肌注;亦可用冬眠药物。

(2)降温:乙醇擦浴或冰袋冷敷,必要时冰水灌肠,与冬眠药物合用。

(3)静脉输液,维持水与电解质平衡

(4)口服复方碘溶液1~2ml,3~4/d,至危象消失为止。不能口服者由直肠注入,紧急时以注射用复方碘溶液30~50滴( 1.8~3ml)加于5%葡萄糖生理盐水500~1000ml,静滴,或碘化钠(钾)1~2.5g,静滴。

(5)情况允许时,在给碘剂lh前,口服丙基硫氧嘧啶(首次400mg,继给200mg,1/6~8h)或他巴唑(首次40mg,继给20mg,每6~8h1次)。

(6)使用抗交感神经药物,如利血平1~2.5mg,肌注,1/8h;普萘洛尔20mg,口服,1/4h。情况紧急时,可用普萘洛尔5mg溶于25%葡萄糖液20~100ml中缓慢静注或静滴,必要时在心电图监护下给药。

(7)给予氢化可的松200~400mg,静滴,或地塞米松10~20mg,静滴,1/d。

(8)其他:给氧、大量维生素B族、防治心力衰竭的药物等。

8.出院前,必要时作声带检查。

10.5 护理

1.尽量保证患者休息,如精神紧张应查明原因,并予安慰解释。

2.每天晨间护理前测呼吸、脉搏、血压1次,每日下午再测脉搏1次。

3.每周按时测体重2次。突眼严重者,注意保护角膜。

4.手术后护理:

(1)清醒后斜坡卧位,盖被勿太多,如体温超过39.5℃时,酌情给予冷敷、乙醇擦浴或四肢躯干放置冰袋。

(2)术后3~4d内,床旁应备气管切开包,给氧装置及吸引器,以备急用。

(3)术后如因喉痛不敢吞咽时,可给冷开水或糖水饮用。

(4)宜少说话。但应尽量咳出分泌物。每日行蒸气吸入,有助于分泌物咳出。

(5)密切观察敷料,有无切口出血、呼吸困难、口唇周围及四肢麻木、手足抽搐、声音嘶哑、食后呛咳等,如发现,应及时处理。

(6)密切注意脉搏、血压、呼吸和体温改变,警惕发生危象,一旦出现,应立即设法降温、给氧,并报告有关医师

10.6 出院标准

临床症状消失,切口愈合。

10.7 随访

术后3、6、12个月及3年中,每年各随访1次(来院或在就近医院复查),了解有无甲状腺功能亢进复发或甲状腺功能减退症状,突眼征有无改变等。

11 预后及预防

无特殊预防方式。

12 特别提示

1、禁忌辛辣食物:辣子、生葱、生蒜;海带海虾带鱼;浓茶、咖啡、烟酒;

2、保持心情平静、防劳累;

3、防治感染和充分的术前准备是防止甲状腺危象的关键:

1)早期诊断,合理治疗。在治疗过程中不要突然中断抗甲状腺药物或骤减剂量。不要突然停用心得安。尽量避免诱发甲亢危象的各种因素,不要按压甲状腺,避免精神刺激。

2)甲状腺手术前注意控制甲亢症状。手术前应先使用抗甲状腺药物控制甲亢症状,然后于手术前2周左右加服卢戈氏液。同时再加服心得安是一种安全而有效的术前准备方法,但术后应连续服心得安5~7天,以免发生反跳现象或可能诱发甲亢危象。术后可补充适量的糖皮质激素,术后两天内要密切观察病情,并做好应急抢救措施。

3)非甲状腺手术前准备。做其他手术前均应常规检查甲状腺。如有甲亢,非甲状腺手术应在甲亢控制后择期进行,因为甲亢患者对其他非甲状腺手术耐受性亦较差。对某些有可能引起继发性甲亢疾病,如睾丸胚胎性癌、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、卵巢肿瘤支气管肺癌等,在手术前亦应鉴定有无甲亢之存在。

4)即使不是甲亢而做甲状腺手术者,术前也要充分了解有无甲亢病史和症状。因为甲状腺腺瘤地方性甲状腺肿甲状腺癌等都可能合并甲亢,术前准备不够,也会发生甲亢危象。

5)对甲亢症状严重或甲状腺肿大明显的患者,如果决定采用131碘治疗,要先用抗甲状腺药物治疗,待甲亢症状改善后再行放射性131碘治疗。在放疗后1~2周内应严密观察病情,有无甲亢危象的预兆出现。

治疗甲亢的穴位


甲亢药品说明书

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参与讨论
  • 他爷爷
    2012/2/14 16:37:46 | #1
    特别提示的第二点甲亢的应该多吃???!!!!!!!
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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本页最后修订于 2012年2月14日 星期二 22:03:22 (GMT+08:00)
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