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呼吸系统疾病的抗生菌疗法

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1 拼音

hū xī xì tǒng jí bìng de kàng shēng jūn liáo fǎ

2 操作名称

呼吸系统疾病的抗生菌疗法

3 适应

呼吸系统疾病的抗生菌疗法适用于呼吸系统各种细菌感染性疾病的治疗和预防

4 禁忌

一般非细菌感染性呼吸系统疾病不应选用抗生菌疗法

5 准备

重视病原菌的诊断,正确选用抗生素

6 呼吸系统感染常用的抗菌药物

(1)大环内酯类(macrolides):口服者为大分子内酯类,脂溶性较好;静脉注射剂为其乳糖酸盐或酒石酸盐。目前常用者有红霉素及其酯化物;麦迪霉素螺旋霉素及其乙酰化衍生物交沙霉素柱晶白霉素等。近年来新的红霉素衍生物问世者有罗红霉素(roxithromycin)、阿齐红霉素(azithromycin)、氧甲红霉甲红霉素(clarithromycin)、地红霉素(dirithromycin)以及乙酰麦迪霉素(miokamycin)等。

大环内酯类属抑菌窄谱抗生素,对需氧革兰阳性(G)菌,如葡萄菌属、链球菌属、李斯德菌属、炭疽杆菌等具有较强的抗菌活性,对肠球菌属亦有一定的作用。对革兰阴性(G)菌的作用较差,除嗜肺军团菌、百日咳杆菌脑膜炎球菌淋球菌流感杆菌、空肠螺杆菌、志贺菌属和布鲁菌属外,绝大多数肠杆科细菌均耐药。支原体属和衣原体属对本类抗生素特别敏感。除脆弱类杆菌耐药者较多外,大多数厌氧菌均敏感。

本类药物主要作用于细菌细胞质核糖体内的50s亚单位,通过对转肽作用和mRNA位移的阻断,而抑制细菌蛋白质的合成。氯霉素林可霉素与红霉素的结合靶位相近,由于红霉素的竞争力强,从而可干扰前二类药物与靶位的结合,故不宜合用。

大环内酯类在组织中浓度可高出血浓度数倍,在胸、腹水脓液中的浓度(血浓度之25%~100%)亦可达有效水平。痰及支气管分泌物中的浓度约为血浓度的60%。本类药物不易透过血-脑脊液屏障,炎症时亦仅10%左右进入。主要经胆汁排出,进行肝肠循环;仅3%~15%从尿中排出。血半衰期为1.5h~3h,血清蛋白结合率一般低于50%。

本类药物对敏感菌具有抗生素后续作用(post antibiotic effect,PAE),即浓度低于MIC时仍保持有抑菌作用,并可持续数小时,此为延长给药时间提供了合理依据。红霉素与茶碱类、地高辛等合用时,后二者的血浓度增高和毒性增强,应作两药的血浓度监测而调整剂量。大环内酯类大多不耐酸,故常制成肠衣片或酯化衍生物以增加口服的生物利用度。口服常用量每次为200mg~250mg,血峰浓度于2h~3h到达,一般低于1mg/L,酯化物浓度也很少超过2ms/L。24h内静滴红霉素乳酸盐2g,血浓度范围为2.3~6.8mg/L。

本品适用于G球菌、支原体属、衣原体属等所致的咽峡炎细支气管炎肺炎等,对社会获得性肺炎球菌、流感杆菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌等肺部感染,尤有应用指征。

大环内酯类的每日口服量和静脉滴注量为20~40mg/kg,3~4次分给,疗程一般为7d~10d,军团菌肺炎的剂量宜较大,疗程可稍长。新品种口服制剂如罗红霉素,由于半衰期长(12h~24h),每日服药2次,每次150mg。由于血及组织浓度高,对G菌作用较红霉素强,且副作用特别是胃肠反应明显减少。红霉素口服胃肠反应较著,乳酸盐静脉滴注易引起血栓性静脉炎,酯化衍生物有诱发胆汁淤积性黄疸和血清转氨酶升高的可能。过敏反应发生率约0.5%~1.0%,表现为药物热、皮疹、嗜酸粒细胞增多症等。

(2)氨基糖甙类:常用的氨基糖甙类抗生素链霉素(streptomycin)、卡那霉素(kanamycin)、庆大霉霉素(gentamycin)、妥布霉素(tobramycin)、阿米卡星(amikacin)、核糖霉素(ribostamycin)、小诺霉素(micronomycin)、奈替米星(nartilmicin)、西索米星(sisomicin)和新霉素(neomycin)等。链霉素对G菌的活性较弱,其用途已局限于结核病。卡那霉素对肠杆菌属细菌、绿脓杆菌等作用亦弱,而耳、肾毒性较强,现已逐渐淘汰。新霉素的耳肾毒性更强,仅限于口服及局部应用。

该类抗生素作用于细菌蛋白质合成的全过程,抑制其合成和释放,并导致细菌细胞膜透性增加,胞质内重要物质外漏,使细菌迅速死亡。

氨基糖甙类抗生素性质稳定,水溶性好,口服仅1%~3%吸收。肌注血峰浓度于1/2h~1h到达,生物利用度在90%以上。蛋白结合率大多在5%以下。注射后大多组织中的浓度不到血浓度的50%,胸腹水为50%~100%,痰及支气管分泌物为20%~30%,胆汁可达25%至3倍,脑脊液为1%,炎症时仍低于5%,胎儿循环中约为母血浓度的50%。血半衰期为2h~3h,90%以原形经尿排出,肾功能减退时尿药浓度明显减少,血液透析后约50%被清除。

氨基糖甙类的抗菌活性主要对G杆菌,如绿脓杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属,不动杆菌属、产碱杆菌属等,其中以阿米卡星的作用最好。对G球菌虽有一定活性,但不如第一、二代头孢菌素,其中以奈替米星的活性较强。本类药物对淋球菌和流感杆菌均具有相当活性,但疗效一般,为非首选药物。本类与β内酰胺类合用常有协同或相加作用,乃细胞壁受损后本类药物易透入作用于靶位所致。本类对厌氧菌完全无效。

庆大霉霉素、妥布霉素和奈替米星的每日量为3~5mg/kg,阿米卡星或卡那霉素为15~20mg/kg。疗程为10d左右。一日量在肾功能正常者中可一次静脉滴注或肌注,与一日分2次给药相比其疗效或副作用未见逊色或增加。本类药物杀菌活性强而迅速,且有后续作用(PAE),未被杀灭者也于短时间内不易恢复,因此在血或体液中无需经常保持高于MIC的药物浓度。肾功能减退者宜给首次冲击量,约为正常者每日量之半,使组织和体液中的浓度迅速到达有效水平。然后患者的肌酐廓清率计算其每日用量(患者肌酐廓清值×正常人每日用量÷100),分两次给药。

氨基糖甙类对耳、肾毒性较强,其他尚有神经肌肉接头阻滞作用、周围神经炎、颜面及全身麻木营养吸收不良等。过敏反应约1%~3%,表现为药物热、皮疹、嗜酸粒细胞增多症等,偶可引起过敏性休克。二重感染少见。耳、肾毒性与淋巴液中药物浓度持续较高、肾皮质内药物积聚量过多有关,并与剂量和疗程成正比。肾毒性大多为可逆性,而听力减退则常呈进展性,并有成为永久性的可能,故孕妇禁用,儿童慎用,肾功能减退者、婴幼儿老年人最好避免使用。

(3)β内酰胺类:β内酰胺类(β-lactams)抗生素一般可分为青霉素类(penicillins)、头孢菌素类(cephalosporins)和不典型类(atypical β-lactams)三类。青霉素类以青霉素为代表。头孢菌素类可分第一、第二、第三和第四代。第一代的主要代表为头孢唑啉(cefazolin)、头孢噻吩(cefalothin)、头孢拉定(cefradine)、头孢氨苄(cefalexin)等。第二代的主要代表有头孢呋辛(cefuroxime)、头孢孟多(cefamandole)、头孢替安(cefotiam)、头孢美唑(cefmetazole)、头孢西丁(cefoxitin)等。第三代的主要代表有头孢他啶(ceftazidime)、头孢三嗪头孢曲松,ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)、头孢唑肟(ceftizoxime)、头孢哌酮(cefoperazone)等。新近开发的头孢匹罗(cefpirome)和头孢匹姆(cefepime)列为第四代。不典型类主要有亚胺配能(imipenem)、氨曲南(aztreonam)等。β内酰胺酶抑制剂克拉维酸(clamlanic acid,棒酸)、舒巴坦(sulbactam)等也属于不典型类。

β内酰胺类作用于不同的青霉素结合蛋白(PBPs),主要为3及2,阻断细菌细胞壁的形成,引起细菌形态渗透压的改变而导致细菌死亡。因此对无细胞壁的支原体属无作用。细菌对β内酰胺类的耐药性主要由于产生或获得了破坏药物活力、质粒介导的β内酰胺酶。

β内酰胺类多数以注射法给药,血峰浓度一般于0.5h~1.0h到达。除头孢三嗪、替莫西林等外,血半衰期大多在2h以内,血清蛋白结合率自<10%至>90%不等。多数经肾排出,少数为肝,在尿中浓度可达数百至数千mg/L。在胆汁中的浓度除氨苄西林苯唑西林、头孢三嗪、头孢哌酮等可达血浓度的数倍至数十倍外,一般为血浓度的50%~100%。在痰及支气管分泌物中的浓度多在10%以下,约50%~100%的血药浓度可渗入胸腹腔中,正常脑脊液中的浓度很低,炎症时相应增高,用较大剂量后可达有效水平者有青霉素、氨苄西林、头孢呋辛、氨曲南、除头孢哌酮外的其他常用三代头孢菌素。β内酰胺类不易进入胞质内,对寄生细胞内的病原微生物,如伤寒杆菌、布鲁菌属、军团菌属、衣原体属等感染无效。本类渗透至前列腺骨组织的浓度亦较低。

青霉素的主要拮抗对象为不产酶金黄色葡萄球菌溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌,以及肠球菌属、厌氧球菌、放线菌属、炭疽杆菌等所致的各种呼吸道感染。苯唑西林(oxacillin)和氯唑西林(cloxacillin)的主要适应证为流感杆菌、李斯德菌属、肠球菌属,以及敏感的G杆菌所致的各种感染。氨苄西林与舒巴坦的合剂优立新(unasyn)使本品的抗菌活性有所增强。阿莫西林(amoxillin)的适应证同氨苄西林,其与克拉维酸的合剂奥格门汀(augmentin)对各种呼吸系感染亦有良好疗效。

第一代头孢菌素对产酶金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等的作用较第二、三代强,对G杆菌的作用远较第二、三代为弱,对绿脓杆菌、产气杆菌、沙雷菌属、普通变形杆菌、不动杆菌属等基本无效。对β内酰胺酶的稳定性较第二、三代差。

第二代头孢菌素对G菌包括产酶金黄色葡萄球菌的活性与第一代相仿或略弱,对G菌的作用较第一代强,但不如第三代。对沙雷菌属、不动杆菌属、绿脓杆菌等无效。头孢呋辛和头霉素类对β内酰胺酶相当稳定,头孢孟多的耐酶力较差。头霉素类对厌氧菌包括脆弱类杆菌有较好的抗菌活性。

第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌有强大抗菌活性,头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强,次为头孢哌酮。对产酶金黄色葡萄球菌亦具一定活性,但较第一、二代为弱。除头孢哌酮外,均对β内酰胺酶相当稳定。

第四代头孢菌素对G菌包括产酶金黄色葡萄球菌具相当抗菌活性,对G菌包括绿脓杆菌的作用与第三代同。易穿透细菌胞膜,作用较第二、三代迅速。对β内酰胺酶十分稳定,较第二、三代的亲酶性低,水解缓慢。

亚胺配能可为近端肾小管细胞刷状缘中的去氢肽酶代谢失活,故需与酶抑制剂西拉司丁(cilastatin)以1∶1的比例合用。其抗菌谱特广,对G菌包括产酶金黄色葡萄球菌、耐甲氧西西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、粪链球菌;G菌包括绿脓杆菌、不动杆菌属、沙雷菌属,以及脆弱类杆菌等均具有良好的抗菌活性。其杀菌活性亦强,易透过细菌外膜的蛋白通道,主要作用于青霉素结合蛋白2(PBF-2),使细菌呈球形而迅速破裂死亡。组织分布广,但仅1%自胆汁排出,对肠道正常菌群影响小。对β内酰胺酶非常稳定,有效率及细菌清除率高达90%以上。

氨曲南与青霉素类和头孢菌素类极少有交叉过敏反应。对G菌及厌氧菌无作用,故对肠道菌群影响小,二重感染少见。对G需氧菌如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大抗菌活性。对β内酰胺酶非常稳定,且非酶诱导者,肠杆菌科细菌对本品很少产生耐药性。易透入各组织和体液中,在尿、胆汁、肺、肝、肾、胸腔中的浓度尤高,在痰、支气管分泌物、骨、前列腺、炎症脑脊液中的浓度亦可达到有效水平。

青霉素至今仍是不产酶葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌(A、B组)、绿色链球菌、肠球菌属、除脆弱类杆菌外的各种厌氧菌、各种螺旋体、淋球菌不产酶株等感染的选用药物。氨苄西林的应用指征同青霉素,可用于敏感菌所致的呼吸系感染、脑膜炎尿路感染等。奥格门汀主要用于呼吸道感染和尿路感染。苯唑西林和氯唑西林主要用于产酶金黄色葡萄球菌感染,现已被第一、二代头孢菌素所取代。哌拉西林与第二、三代头孢菌素和氨曲南主要用于G菌所致的各种严重感染,如败血症、脑膜炎、肺部感染、尿路感染、腹腔感染等宜按病原菌药敏试验选药。疑有脆弱杆菌混合感染时可加用甲硝唑克林霉素等。对病原不明的严重感染可选用亚胺配能-西拉司丁。

β内酰胺类的每日量大多为50~100mg/kg,分2~3次给予。较长期应用宜注意二重感染的发生。第三代头孢菌素的口服制剂有头孢克肟(cefixime)、头孢他美酯(cefetomet pivoxil)等,用量成人每日200mg~400mg,分2次口服。亚胺培南-西拉司丁成人每日1g~4g,大多为2g,氨曲南成人每日2g~6g,一般为3g。

β内酰胺类的毒性虽较小,但过敏反应则占一定比例,诸如青霉素引起的过敏性休克,氨苄西林引起的药物热和皮疹,以及嗜酸粒细胞增多症等常有发生,应用青霉素前必须作皮试。本类大剂量或鞘内用药时可引起“青霉素脑病”的可能。偶可导致血转氨酶和尿素氮升高、出血征象、间质性肾炎Coombs试验阳性等。自胆汁中排出较高者常有腹泻。头孢噻吩、头孢唑啉等具有一定的肾毒性,与氨基糖甙合用或强烈利尿剂合用时应注意肾功能改变。亚胺配能的副作用与第三代头孢菌素相似,但要注意头昏头痛抽搐神经症状,除非特殊指征,不宜用以治疗细菌性脑膜炎。氨曲南的副作用少而轻,可用以替代氨基糖甙类药物。

(4)喹诺酮类:喹诺酮类(quinolones)为全合成的化学药物,第一代的主要代表为奈啶酸(nalidixic acid),因抗菌谱窄,疗效一般,已趋淘汰。第二代代表为吡哌酸(pipemidic acid),用于尿路和肠道感染效果较好。第三代常用者有诺氟沙星(norfloxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙氟沙氟沙星(ofloxacin)、依诺沙星(enoxacin)和培氟沙星(pefloxacin)等。

本类药物主要作用于DNA旋转酶,使细菌或病原微生物无法复制DNA而迅速死亡。细菌对本类药物的耐药性乃由于DNA旋转酶分子结构和细菌外膜通透性的改变而发生。

氟喹诺酮类对G杆菌的活性较对G球菌强,其抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广。对分枝杆菌属、衣原体属、支原体属、耐甲氧西西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等均具有相当活性,对脆弱类杆菌的作用则不强。其中以环丙沙星的抗菌活性最为突出,其次为氧氟沙氟沙氟沙星。

氟喹诺酮类口服后血峰浓度于1h~2h到达,口服400mg后以氧氟沙氟沙氟沙星的峰浓度最高(约6mg/L),依次为培氟沙星、依诺沙星(约3mg/L)、环丙沙星(2mg/L)、诺氟沙星(1.5mg/L)。血半衰期以培氟沙星最长(约11h),依次为氧氟沙氟沙氟沙星(7h)、依诺沙星(6h)、环丙沙星(4h)和诺氟沙星(3h~4h)。24h尿排出率以氧氟沙氟沙氟沙星最高(70%~90%),依次为依诺沙星(60%~70%)、环丙沙星(30%~40%)和诺氟沙星(<30%);培氟沙星的排出率最低,静脉注射后亦仅排出10%左右。血清蛋白结合率为14%~30%。口服吸收后广泛分布于组织和体液中,其浓度大多均高于血浓度,以肝为最高,其次为肾、肠、肺、前列腺、淋巴结、脾等。

氟喹诺酮类的适应证为:①复杂性尿路感染,细菌对其它药物多重耐药者;②G杆菌所致的医院内肺部感染;③上呼吸道MRSA寄生而需清除者,及不能耐受万古霉素的MRSA感染者;④伤寒及其他沙门菌属感染;⑤菌痢及其他肠道感染;⑥前列腺炎;⑦淋病;⑧耐药于其他抗生素的G骨髓炎蜂窝织炎;⑨衣原体属和支原体属感染;⑩结核,非首选药物;?其他抗菌药物治疗失败的G菌脑膜炎。

本类在组织中的浓度较血浓度高,血半衰期较长,且有抗生素后续作用(PAE),故大多每日用药2次即可。半衰期特长的氟罗沙星可每日给药一次,每次800mg,疗程7d~14d。治疗伤寒效果良好。诺氟沙星每日600mg~1200mg,分2~3次口服,用于尿路及肠道感染和伤寒等沙门菌属感染。氧氟沙氟沙氟沙星每日口服量为200mg~600mg,依诺沙星为400mg~1200mg,环丙沙星每日为500mg~1500mg,静脉注射每日200mg~600mg,均分2次给药。氧氟沙氟沙氟沙星每日一次400mg,已用于各种感染。

氟喹诺酮的副作用发生率为7%~8%,一般轻微而不影响治疗。胃肠道反应如胃部不适、恶心呕吐、食欲减退、腹泻等占3.8%;中枢神经系统症状如头痛、头昏、失眠等占1.8%;过敏反应如皮疹、瘙痒等占0.6%;白细胞降低、血转氨酶和尿素氮升高等占2%。较大剂量或长期应用可引起结晶尿、严重中枢神经系统症状如脑瘤样表现、神志不清、抽搐、严重眩晕等。幼龄动物实验中大剂量可导致软骨损害。孕妇禁用,16岁以下儿童不宜使用。哺乳期妇女应用时宜停止哺乳。癫痫精神病患者须在医师观察下应用。氢氧化化铝凝胶和抗酸剂可减少或延迟本类药物的口服吸收。氟喹诺酮类可与茶碱、咖啡因等发生相互作用,使其清除减少、血浓度增高,引起中毒反应,同用时应减少茶碱的剂量,最好能监测其血药浓度。

(5)四环素类:常用者有四环素(tetracycline)、土霉素(oxytetracycline)、多西环素强力霉素,doxycycline)和米诺环素二甲胺四环素,minoeycline)。因常见致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、肠球菌属、肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌对四环素耐药者日益增多,故临床应用已受限制。目前其主要适应证为支原体肺炎衣原体感染鹦鹉热立克次体病斑疹伤寒Q热等以及红霉素合用治疗军团菌病。多西环素每日100mg~200mg,米诺环素每日400mg,用量小,渗入痰及支气管分泌物中的浓度相对较四环素高,且某些对四环素耐药的金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等对其依然敏感,故仍可用于轻、中症呼吸系感染。本类口服后可引起胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等,静脉滴注易导致血栓静脉炎,此外尚有皮疹、二重感染等。米诺环素有引起耳前庭功能失调如眩晕等的可能。幼儿用后可致牙齿黄染及龋齿,孕妇用后可损及肝脏,故8岁以下儿童及孕妇忌用。

(6)氯霉素类:主要有氯霉素(chloramphenicol)和甲砜霉素(thiamphenicol)。对肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肠杆菌科细菌、立克次体属、支原体属、衣原体属、各种厌氧菌等50%~90%均敏感。氯霉素主要适用于伤寒、副伤寒、其他沙门菌属、流感杆菌、厌氧菌感菌感染及立克次体病等。因进入痰、支气管分泌物和脑脊液中的浓度较高,故常用以治疗呼吸系感染和敏感的脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌等所引起的化脓性脑膜炎。成人每日2g~3g,重症者可静脉滴注氯霉素琥珀酸盐,并与其他抗菌药物合用。氯霉素可引起胃肠道反应、皮疹、白细胞减少、贫血,偶可引起再生障碍性贫血以及精神症状。

(7)林可霉素类:常用有林可霉素(lincomycin)和克林霉素(氯林可霉素,clindamycin)。该类药物口服或注射后在组织或体液中分布广泛,可渗入胸腹水、脓液、痰液中。其适应证为G球菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及肺炎球菌,以及厌氧菌包括脆弱类杆菌所致的各种感染。当呼吸系、腹腔、盆腔需氧菌和厌氧菌混合感染时,林可霉素类宜与氨基糖甙类或β内酰胺类合用。用药后腹泻的发生率较高,偶可引起伪膜性肠炎,此乃肠道中难辨梭菌繁殖后产生毒素所致。

(8)抗厌氧菌药物:青霉素、甲硝唑(灭滴灵,metronidazole)、克林霉素、氯霉素等为常用的抗厌氧菌药物。羧苄西林、红霉素、利福平、头孢西丁、头孢美唑、亚胺配能-西拉司丁等亦可选用。

甲硝唑口服吸收迅速而完全,口服500mg后2h血峰浓度平均为13mg/L,血半衰期7h。吸收后广泛分布于各组织、体液包括支气管分泌物、脑脊液中,60%~70%以原形自尿排出。本品对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用,4mg/L可抑制95%脆弱类杆菌,对原虫如溶组织阿米巴、各种滴虫、贾第鞭毛虫等均有相当活性,但对需氧菌和兼性菌无效。广泛用于预防手术后和治疗各种厌氧菌或混合感染。成人每日0.6g~2.4g,分3~4次口服;儿童每日20~50mg/kg。重症成人每次500mg,每日3次静脉滴注。

青霉素是治疗除脆弱类杆菌外的各种厌氧菌感菌感染的首选药物。一般成人每日600~1000万U,儿童为10~30万U/kg,分2~4次静脉滴注。

克林霉素和氯霉素对各种厌氧菌感菌感染亦有相当疗效。前者成人每日0.6g~1.8g,儿童10~30mg/kg,分3~4次口服;或成人1.2g~2.4g,儿童20~40mg/kg,分2~3次静脉滴注。

(9)万古霉素:万古霉素(vancomycin)对各种G球菌和杆菌具有强大抗菌活性,MBSA对本品非常敏感几无耐药菌株;肠球菌中则已有不少耐药菌株出现;G杆菌对本品耐药。万古霉素耳、肾毒性多较严重,故主要用于严重的G菌感染,如MBSA和肠球菌引起的重症感染。每次0.5g稀释后静脉滴注,每日3次。

(10)抗真菌药物

两性霉素B(amphotericin B):对芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、隐球菌、念珠菌、曲菌和毛霉菌等均具抗菌活性。着色霉菌一般对本品耐药。本品系通过与真菌浆膜麦角固醇结合,使胞浆膜通透性改变,导致胞内重要物质外漏死亡。本品静脉滴注给药,每日0.1mg/kg开始,逐渐增至每日0.5~1mg/kg。因血清消除半衰期长达24h,可隔日给药一次,以减少不良反应。应用时先以注射用水将药物溶解,再以250ml~500ml 5%葡萄糖液稀释,避光于6h内徐缓滴注完毕。本品血峰浓度为0.3~3.5mg/L,且可维持6h~8h,,贮存于肝脏和其他器官,徐缓再进入血循环。脑脊液中浓度比血低30~50倍,故治疗真菌脑膜炎须作鞘内或脑室内注射,每周2~3次,自0.05mg开始,逐渐增至0.5mg~1.0mg,宜与皮质激素合用,以减少反应。为预防呼吸道感染,可用两性霉素B 5mg~10mg加蒸馏水10ml/次,行气吸入

呼吸道念珠菌病、播散性念珠菌病、肺隐球菌病、隐球菌脑膜炎、肺曲菌病肺毛霉菌病肺组织胞浆菌病肺球孢子菌病肺芽生菌病等,均可首选两性霉素B治疗。

静脉滴注本品过程中可有寒战高热、头痛、恶心、呕吐、静脉炎等。滴注液内加入皮质激素,滴注前口服或肌注异丙嗪、退热剂等可减轻此反应。肾毒性较常见。贫血、肝功能损害、低钾血症均可发生,心肌损害、室性心律失常偶有出现。神经毒性常表现为震颤、抽搐、视力模糊、听觉障碍等。

氟胞嘧啶:对念珠菌、隐球菌和光滑球拟酵母菌有较强抗菌活性,对某些曲菌和着色霉菌亦有一定抗菌作用。本品通过真菌胞嘧啶透性酶进入真菌细胞内,在胞嘧啶脱氨酶作用下转为氟脲嘧啶,后者掺入核糖核酸从而干扰正常核酸的合成。

本品口服后吸收迅速而完全。肾功能正常者每6h口服37.5mg/kg时,血浓度维持在50~100mg/L范围。约90%以原形自尿中排出。隐球菌脑膜炎者脑脊液中浓度约为血浓度的60%~80%,支气管分泌物和唾液中均有较高浓度。静脉滴注给药可立即到达高峰血浓度,其血浓度与口服给药者相仿。肾功能损害时血清半衰期明显延长(正常约4h)。当肌酐清除率为20~40ml/min和10~20ml/min时,给药间隔需分别延长2和4倍,或剂量分别减至1/2和1/4。

单用氟胞嘧啶治疗呼吸道或播散性念珠菌病、隐球菌病可获得疗效,对着色霉菌病疗效较好,曲菌病的疗效不肯定。因真菌对本品易耐药,故本品一般与两性霉素B合用,前者每日75~100mg/kg,口服或静脉滴注;后者0.5mg/kg。联合用药除防止耐药发生外,尚可提高疗效和降低毒性反应消化道反应约6%,如食欲减退、恶心、呕吐、轻度腹痛、腹泻等。个别可发生溃疡性结肠炎甚至肠穿孔药疹亦可发生,约5%患者肝酶升高,白细胞或血小板减少。动物本品可致畸,故孕妇不宜使用。

氟康唑(fluconazole):对常见条件致病真菌多有较好作用。克鲁斯念珠菌、球拟酵母菌、曲菌等对本品耐药。本品在真菌细胞胞浆膜生物合成过程中能抑制羊毛甾醇的14α-去甲基作用,使羊毛甾醇不能转化为麦角甾醇,干扰胞浆膜的渗透性,使重要物质外漏而死亡。此外还可能对胞浆膜的脂肪酸有直接作用,使蛋白质和氨基酸漏出,营养物质不能摄取而死亡。

本品常用于治疗口咽部、食管阴道及尿路念珠菌感染,以及念珠菌败血症或肺炎等疗效良好。亦可有效地治疗隐球菌脑膜炎、副球孢子虫病、组织胞浆菌病孢子丝菌病,对球孢子菌病亦有一定疗效。首剂200mg/d,静脉滴注或口服,以后每日100mg。

氟康唑口服吸收良好,广泛分布于体液组织中。一次口服100mg后血清峰浓度为2.5mg/L,口服400mg的血清峰浓度为6.7mg/L。脑脊液中浓度为血浓度的50%~100%,在其他体液中浓度亦高。血清蛋白结合率低,为12%;血清半衰期为30h,本品经肝脏代谢少,主要以原形自肾脏排出。

7 抗生素的选用

(1)根据病原菌选用:一般社会获得性感染,其病原菌主要为肺炎球菌、流感杆菌、嗜肺军团菌等;医院内获得性感染主要为G杆菌,如绿脓杆菌、肺炎杆菌等,以及MRSA、厌氧菌、真菌等;免疫低下性感染除G杆菌、厌氧菌、真菌外,尚有卡氏肺孢子虫等;吸入性呼吸道感染,常为厌氧菌和需氧菌混合存在。不同的致病微生物选用的相应抗菌药物见表1。

(2)根据感染部位选用:横膈以上的感染主要为G球菌,首选青霉素、第一代头孢菌素或大环内酯类抗生素,严重者可联合氨基糖甙类。如为金黄色葡萄球菌可选苯唑青霉霉霉素,如系MRSA则可选用万古霉素。横膈以下的感染主要为G菌,如胆囊炎泌尿道感染腹膜炎盆腔炎等,可选用氨苄西林或哌拉西林,病情严重者联合应用氨基糖甙类。菌血症或败血症者常用β内酰胺类联合氨基糖甙类。

(3)特殊感染的选用:如胆道感染可选用哌拉西林或头孢哌酮。对绿脓杆菌感染,特别是免疫功能低下原发病者应选用头孢噻甲羧肟。厌氧菌感菌感染者可加用甲硝唑或氯霉素。对继发真菌感染者可加用氟康唑,亦可用两性霉素B。

8 注意事项

抗菌药物的合理应用应注意下列问题:

1.确立病因学诊断  为合理选用抗菌药物的先决条件,尽早分离鉴定病原菌后还必须作细菌药物敏感试验。有条件者应同时测定联合药敏及用药后不同时期的血药浓度。

2.掌握药物的适应证、抗菌活性、药动学、药效学和副作用  用药前必须了解选用药物的抗菌范围和活力,有无后续作用,吸收、分布、排泄、血半衰期、生物利用度、剂量和疗程,过敏反应和耳、肾、肝、骨髓等毒性反应,以及临床疗效等。

3.应按个体情况合理用药  新生儿体内酶系发育不全、血浆蛋白结合药物的能力较弱、肾小球滤过率较低,故按体重应用抗菌药物后其血药浓度相对比年长儿和成人为高,血半衰期也较长。老年人血浆蛋白常减少,肾功能日益减退,故采用同量药物后血药浓度较青壮年为高,血半衰期亦延长。因此,新生儿和老年人用量宜偏小,应根据肾功能情况而调整剂量。孕妇肝脏负担较重宜免用四环素类,氨基糖甙类可进入胎儿循环而损及第8对脑神经,孕妇应避免使用。肝肾功能减退者给药方案应尽量个体化,最好能多次测定血峰、谷浓度,并据此调整每日或每次用量,以防止血浓度过高而发生中毒或浓度过低而不能有效地控制感染,氨基糖甙类尤为重要。

4.下列情况避免使用抗菌药物  预防用药仅限于明确指征者,如青霉素防止风湿热复发和防止心脏病患者在拔牙、扁桃体切除等引起感染性心内膜炎,以及术前用药预防术后伤口感染和用于流脑、新生儿眼炎、气性坏疽等预防。尽量避免皮肤粘膜局部应用抗菌药物,因易引起过敏反应和耐药菌产生。病毒感染除非并发细菌感染,并无采用抗菌药物的指征。发热原因未明者不应轻易采用抗菌药物,以免使临床表现不典型和病原菌不易检出。联合用药应有明确的指征,如病因未明的严重感染,一种药物不易控制的严重感染,包括感染性心内膜炎、败血症、或免疫低下者感染。长时间用药病原菌可能产生耐药性者如结核病、慢性骨髓炎等。用以减少药物毒性反应,如两性霉素B与氟胞嘧啶合用治疗深部真菌病,两者的剂量均可适当减少。

5.适当选择给药方案和疗程  口服或肌注可用于轻、中度感染,重症感染则需静脉给药。通常3~4个半衰期给药一次,但并非绝对。具有后续作用的抗生素,每日给药次数可减少。如氨基糖甙类以往每日2次给药,现多主张一日量可一次给予。氟喹诺酮类血半衰期多较长,可每日给药2次,氟罗沙星可每日一次。头孢三嗪血半衰期长达8h左右仍可每日给药一次。但头孢他啶和头孢哌酮宜每日给药2~3次。

β内酰胺类1日量一次缓慢应用3h~4h以上,显然不可取,因缓慢滴注血、组织及体液中浓度较低,抗菌活力较弱,且该类药物多不稳定,活力易在稀释的滴液中逐渐下降。氨基糖甙类因对神经肌肉接头具阻滞作用,出现呼吸抑制,故宜采用静脉滴注,一次量于1h左右滴完。红霉素乳酸盐静脉滴注时易致局部疼痛和血栓性静脉炎,宜用葡萄糖液稀释成1mg/ml缓慢滴注。

抗菌药物剂量宜适当,剂量过大,如青霉素类易诱发神经毒性反应、电解质失衡等。抗菌药物宜用至体温正常、症状消退后3d~4d,但败血症、伤寒、结核病等例外。如疗效不明显,急性感染在用药48h~72h后应考虑改药。

6.注意药物间的相互作用与配伍禁忌  青霉素类与氨基糖甙类同瓶静脉滴注时,后者的生物活性可明显减弱。四环素类、氟喹诺酮类不宜与含金属离子的药物或牛奶同服,因可形成不易溶解的复合体而影响其吸收。很多药物经肝代谢酶的作用而失去药理活性,而不少抗菌药物则具有“酶促”或“酶抑”作用。利福平是一“酶促”作用较强的药物,可促使同时口服的降糖药、抗凝剂洋地黄等的代谢加快和血浓度降低,又可使异烟肼加快乙酰化而加重肝毒性。磺胺药、氯霉素、四环素、红霉素、异烟肼等则有“酶抑”作用,可使口服降糖药、抗凝剂、苯妥英钠巴比妥类或茶碱类等的作用加强。依诺沙星、环丙沙星等与茶碱类合用可使后者的血浓度增高而发生中毒。

7.强调综合措施的重要性  应用抗菌药物同时,应尽力调整人体免疫功能,如给予血浆、抗内毒素抗体、白介素-2~6、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子等。纠正水、电解质和酸碱失衡,补充血容量,改善微循环,处理基础疾病和局部病灶等均属重要。

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  • 评论总管
    2020/11/30 7:20:38 | #0
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本页最后修订于 2012年8月24日 星期五 8:34:12 (GMT+08:00)
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