火器性颅脑伤

目录

1 拼音

huǒ qì xìng lú nǎo shāng

2 疾病分类

神经外科

3 疾病概述

高速轻武器的弹片或枪弹伤造成的脑损伤有一定特点,伤道脑的病理改变分为3个区域:①原发伤道区,指位于伤道中一条宽窄伤道,内含毁损与液化的脑组织碎块,与血液和血块交融,含有颅骨碎片、头发、布片、泥沙以及弹片或枪弹等。紧靠脑破坏区外周一带,为脑挫裂区。致伤机理是由于高速投射物穿入密闭颅腔后的瞬间,在脑内形成暂时性空腔,产生超压现象,冲击波向周围脑组织传递,使脑组织顿时承受高压及相继的负压作用而引起脑挫裂伤。位于脑挫裂区周围为脑震荡区。

4 疾病描述

是开放性颅脑损伤的一种特殊类型,多见于战时。高速轻武器的弹片或枪弹伤造成的脑损伤有一定特点,伤道脑的病理改变分为3个区域:①原发伤道区,指位于伤道中一条宽窄伤道,内含毁损与液化的脑组织碎块,与血液和血块交融,含有颅骨碎片、头发、布片、泥沙以及弹片或枪弹等。碎骨片通常于伤道近端,呈散射状分布,使脑的损伤区加大。弹片或枪伤则位于伤道远侧。脑膜与脑出血,容易在伤道内聚积形成硬膜外、硬脑膜下、脑内或脑室内血肿。脑伤道内血肿的部位,可位于近端,中段与远端。②紧靠脑破坏区外周一带,为脑挫裂区。致伤机理是由于高速投射物穿入密闭颅腔后的瞬间,在脑内形成暂时性空腔,产生超压现象,冲击波向周围脑组织传递,使脑组织顿时承受高压及相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理象征表现为点状出轿和脑水肿带。在该区域内的神经组织出现缺血性改变,少枝胶质细胞与星形细胞肿胀或崩解,随后小胶质细胞变成格子细胞,大量进入该区,开始组织修复过程。③位于脑挫裂区周围为脑震荡区。脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见,但可出现暂时性功能障碍。  脑的病理变化可随创伤类型、伤后时间,初期外科处理后期治疗情况而有所不同。脑部的血液循环与脑脊液循环障碍;颅内继发出血与血肿形成、急性脑水肿、并发感染、颅内压增高等因素,皆可使病理改变复杂化。

5 症状体征

1、头部创口检查    射入口和射出口(贯通伤)的部位、大小,有无碎骨片、碎化脑组织或脑脊液溢出,有无活动性出血。

2、局灶神经症状    投射物直接损伤所致,如偏瘫、失语、癫痫癎同向偏盲、偏侧感觉障碍等。

3、颅内压增高    由于颅内血肿、脑挫裂伤脑水肿、颅内感染所致,如头痛、呕吐、昏迷甚至出现脑疝。

6 疾病病因

外伤。

7 病理生理

高速轻武器的弹片或枪弹伤造成的脑损伤有一定特点,伤道脑的病理改变分为3个区域:①原发伤道区,指位于伤道中一条宽窄伤道,内含毁损与液化的脑组织碎块,与血液和血块交融,含有颅骨碎片、头发、布片、泥沙以及弹片或枪弹等。碎骨片通常于伤道近端,呈散射状分布,使脑的损伤区加大。弹片或枪伤则位于伤道远侧。脑膜与脑出血,容易在伤道内聚积形成硬膜外、硬脑膜下、脑内或脑室内血肿。脑伤道内血肿的部位,可位于近端,中段与远端。②紧靠脑破坏区外周一带,为脑挫裂区。致伤机理是由于高速投射物穿入密闭颅腔后的瞬间,在脑内形成暂时性空腔,产生超压现象,冲击波向周围脑组织传递,使脑组织顿时承受高压及相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理象征表现为点状出轿和脑水肿带。在该区域内的神经组织出现缺血性改变,少枝胶质细胞与星形细胞肿胀或崩解,随后小胶质细胞变成格子细胞,大量进入该区,开始组织修复过程。③位于脑挫裂区周围为脑震荡区。脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见,但可出现暂时性功能障碍。  脑的病理变化可随创伤类型、伤后时间,初期外科处理后期治疗情况而有所不同。脑部的血液循环与脑脊液循环障碍;颅内继发出血与血肿形成、急性脑水肿、并发感染、颅内压增高等因素,皆可使病理改变复杂化。

8 诊断检查

诊断

1.问诊  询问负伤时间,致伤种类,伤后情况,经过何种处理。

2.头部创口检查  射入口和射出口(贯通伤)的部位、大小,有无碎骨片、碎化脑组织或脑脊液溢出,有无活动性出血。

3.局灶神经症状  投射物直接损伤所致,如偏瘫、失语、癫痫癎同向偏盲、偏侧感觉障碍等。

4.颅内压增高  由于颅内血肿、脑挫裂伤脑水肿、颅内感染所致,如头痛、呕吐、昏迷甚至出现脑疝。

5.检查全身其他部位有无合并伤  并判断其严重程度,是否需要紧急处理。

6.生命体征改变  高速投射物致伤瞬间,多有一过性脑干功能抑制,如呼吸暂停、血压下降。出现血压下降、脉搏细弱等休克表现时要特别警惕有无合并胸腹内脏伤和脊髓伤。

7.腰椎穿刺  了解有无颅内感染和颅内压情况。

8.头颅平片  常规摄正侧位片,投射物出入口位于枕部应加额枕位(汤氏位)摄片,以确定损伤类型、颅内金属异物和碎骨片的位置和数目。

9.头颅CT扫描  对确诊有无颅内血肿、脑挫裂伤、伤道位置和走行、脑池、脑室出血、脑脓肿等有重要价值。颅内金属异物伪影对CT图像有一定影响。颅内金属异物和碎骨片存留,CT扫描显示不如颅骨平片完整。

9 治疗方案

9.1 处理

1.急救  ①保持呼吸道通畅;②止血抗休克;③创口用无菌敷料包扎,脑膨出时应妥为保护;④重视合并伤处理;⑤出现瞳孔散大或呼吸循环功能障碍的垂危患者,应该先就地抢救,稳定后送上级医院。

2.非穿透伤的处理  ①行头皮、颅骨清创,清除创口内头皮碎屑、毛发、泥沙、碎骨片、金属片等异物,修整头皮、颅骨边缘,缝合头皮创口;②出现硬脑膜外血肿患者除行清创术外,必须行正规开颅血肿清除术。

3.穿透伤的处理

(1)盲管伤清创:①清创时间和创缘切除同前,一般可将颅骨入口扩大,作成3~4cm直径的骨窗;②清除脑内异物,尤其是有机物和碎骨片、失活的脑组织和血凝块;③对于脑内直径1~1.5cm以上的大型金属异物,估计在摘除时不会增加脑功能障碍的情况下予以摘除,lcm以下的脑内小弹片,不需勉强摘除;④无感染的创口和无颅内压增高者可以缝合;清创不彻底,有脑肿胀或有感染征象者,不可缝合或行部分缝合。

(2)贯通伤清创:①有入口和出口,应先处理脑受压或有活动性出血的一侧;②入口清创时应摘除所有碎骨片;③出口侧脑皮质、颅骨和头皮软组织损伤较入口严重,应彻底清创止血。

(3)切线伤清创:①创伤入口出口接近或相连,多呈沟槽状,碎骨片散在,应彻底清除;②硬脑膜和脑皮质裂伤广泛,应清除失活组织,彻底止血。脑压不高者,清创后修补硬脑膜。

(4)经额窦穿透伤清创:①扩大射入口骨窗或采用一侧前额部骨瓣;②脑内彻底清创后取筋膜将硬脑膜破口严密修补;③切除额窦内壁,将窦粘膜经额鼻管向下推入鼻腔内,或将粘膜刮除,窦口处填塞带蒂肌肉块或经额鼻管放置一引流管,每日逐步外移、剪短,最后全部拔除。

(5)矢状窦伤清创:①如小凹陷骨折片损伤矢状窦边缘,患者一般情况良好,可不处理骨片;②大的碎骨片或金属异物刺入矢状窦内损伤时,应备血2000~3000ml,在外围咬除一圈骨质,最后取出刺入窦内的骨片或异物,立即用肌片、筋膜或明胶海绵覆盖窦的破口,止血后,在肌片、筋膜片或明胶海绵的边缘用生物胶或缝合固定。窦壁损伤严重时,可将邻近硬脑膜作成方形片进行修补;③矢状窦前1/3损伤严重不能修补时,可以结扎。中或后1/3损伤严重时,可行血管移植重建。

(6)脑室伤清创:脑室内有血肿或异物时,清创应进入脑室内,清除血肿或异物后,将硬脑膜严密缝合或修补。术后行脑室持续引流。

(7)脑多发性穿透伤清创:可根据患者全身情况和创伤的复杂性,决定一次手术完成清创或分期完成,一般应先处理有脑受压症状的一例。

(8)伴有身体其他部位合并伤:应根据伤情的轻、重、缓、急分别处理。

4.并发症和后遗症的处理

(1)火器伤颅内血肿

①询问伤后有无头痛、恶心、呕吐和躁动,有无意识恶化的过程。

②体检:创伤部有无张力高、脑组织向外突出、偏瘫、失语症状有无加重或出现新的体征。有无血压升高和脉搏减慢,有无小脑幕切迹疝。

③在伤情许可下,应摄头颅X线平片,行CT扫描。

④出现脑疝时,应迅速将射入口骨窗扩大,清除血肿并止血;如果患者已在专科医疗单位,则清除血肿和脑清创术应一期完成。

⑤远处或对侧半球皮质表面金属异物所引起的血肿,应另作骨瓣开颅清除。然后作入口处清创。

(2)脑膨出

①问诊:询问创伤部脑突出的时间,有无头痛、呕吐、视物模糊。

②体检:检查创伤部脑膨出的情况,有无逐渐增大趋势,基底部有无脓性分泌物潴留。有无视乳头水肿和脑局灶体征,症状有无加重。

③X线检查:颅内有无碎骨片和金属异物,怀疑脑脓肿或血肿时行CT扫描。

④治疗:术后脑水肿和局部感染所致者,采用脱水疗法和抗感染治疗,脑膨出部分以棉圈保护,膨出的基底部每日清洁,防止脓性分泌物潴留,一般经非手术疗法多能治愈。颅内血肿或脑脓肿所致者,应行开颅血肿清除或脑脓肿切除。

(3)颅骨骨髓炎

①询问头部创伤愈合情况,有无创伤愈合后再破溃,有无发热、头痛。

②检查创伤局部炎症情况,有无肿胀和压痛、窦道及脓性分泌物。

③X线检查:颅骨缺损缘有无虫蚀样破坏、硬化,有无死骨形成。

④治疗:急性炎症期应用抗生素控制感染,使炎症局限。对慢性期形成不愈合和反复溃破的窦道,手术切除病变的骨缘,摘除死骨,切除骨质到显出正常颅骨及硬脑膜处。伴有硬脑膜外脓肿者须将肉芽组织刮除,局部用抗生素,缝合头皮,皮下引流。

(4)脑膜炎

①询问有无发热、寒战、头痛、恶心、呕吐。

②体检注意体温、脉搏,有无颈项强直和克尼格征,有无视乳头水肿和脑病灶症状。

③检验注意血像,脑脊液的白细胞计数、蛋白、糖、氯化物和细菌培养。

④针对不同原因进行相应的治疗:创道感染和术后感染引起者周身和鞘内应用抗生素治疗。脑内异物引起者,在炎症控制后,应予摘除。脑脊液漏引起者,在炎症控制后应修补硬脑膜撕裂处。脑脓肿破入脑室所致者应清除脓肿,冲洗脑室,静脉、脑室内和鞘内应用抗生素并行脑室引流。

(5)脑脓肿

①询问伤后曾否进行脑清创,了解清创时间,脑内碎骨片和大型金属异物已否摘除。有无头痛、呕吐、视物模糊,有无偏瘫和言语不清。

②体检:创伤局部张力是否增高,有无视乳头水肿,偏瘫、失语有无加重。

③腰椎穿刺显示脑脊液压力增高,白细胞数正常或增多,蛋白量中等增高。

④颅骨X线平片可见碎骨片和大型金属异物;重复摄片有时可见异物位置的变动。CT扫描能确诊。

⑤治疗应针对脓肿部位、包膜厚薄和全身情况,决定行脓肿摘除术或引流术。穿刺抽脓可暂时缓解症状,但最后仍需再次手术摘除异物。

(6)外伤后癫癎:同闭合性颅脑伤后抗癫癎治疗。

(7)颅骨缺损:同闭合性颅脑伤后颅骨缺损处理。

(8)颅内金属异物:对脑内直径大于1cm的大型金属异物,可直接摘除或在立体定向仪导引下用磁针吸除。小于lcm的小异物,若部位可及,磁针易于吸出,且不增加脑功能障碍者,也可考虑摘除。但无不良影响的小异物,及位于深部重要结构,手术有致残或生命危险者,不宜摘除。

10 预后及预防

无特殊预防方式。

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