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混合性结缔组织病

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目录

1 拼音

hún hé xìng jié dì zǔ zhī bìng

2 英文参考

mixed connective tissue disease

3 概述

混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease,简称MCTD)是近年来发现的一种重叠综合征,具有与其他胶原病例如系统性红斑狼疮、多发性皮肌炎和系统性硬化症等缔结组织病相类似的表现,但与三者中任何一个又不完全符合,不能归属于任何一种胶原病的症候群,且在血清中有高效价c抗核糖核蛋白(RNP)抗体的一种自身性免疫性疾病,因而称为混合性结缔组织病。目前许多学者认为,混合性结缔组织病(MCTD)只不过是某种风湿性疾病的中间过程或亚型。随访结果发现混合性结缔组织病(MCTD)可发展成系统性红斑狼疮或硬皮病或其他风湿性疾病。因此,混合性结缔组织病(MCTD)可以认为是一有特色的未分化的风湿性疾病。本病在临床上极少有肾脏损害表现,但在免疫学血清检查有高滴度的抗RNP抗体,而且激素治疗效果良好。

混合性结缔组织病(MCTD)典型的临床表现为雷诺现象、多关节炎或多关节痛、手和手指呈弥漫性肿胀或手指呈圆锥状变细或外观呈腊肠样、食管动功能低下和有多发性肌痛、肺部病变。混合性结缔组织病(MCTD)起病方式变化多端,多数以雷诺现象为最早表现,但也有以肌肉疼痛和触痛同时伴有肌无力起病者。还有的病人是以发热、多关节炎为早期主诉,有的病人则以红斑皮损、发热、心肌炎心律失常、全身淋巴结肿大为早期特征。

混合性结缔组织病(MCTD)可发生指、趾端缺血性溃疡坏死;少数并发胸膜炎,非间质纤维化,肺动脉高压;可并发心包炎、心肌炎、心律失常、心瓣膜病变、心功能不全等;可并发肾功能衰竭,多发性神经炎无菌脑膜炎癫痫等。尚有淋巴结肿大,少数肝脾肿大。约1/3的混合性结缔组织病(MCTD)患者有发热,6%~7%的患者伴有舍格伦综合征慢性淋巴性甲状腺炎。偶见全身淋巴结肿大。

混合性结缔组织病(MCTD)主要组织病理改变是广泛的增殖性血管病变,包括动脉和小动脉内膜的增殖和中层肥厚,导致大中血管如主动脉、肺动脉、肾动脉、冠状动脉和许多脏器小血管的狭窄,但无明显炎症细胞浸润。5%~25%有肾脏受累,儿童较成年人多见。受累肾脏的病理变化也具有混合病变的特点,肾小球、肾血管及肾间质均可出现病变。肾小球病变表现为细胞增生,局灶性基底膜增厚,系膜增生,可有系膜增生型、局灶增生型、膜型、膜增殖型肾小球肾炎的表现;有小动脉显著内膜增生及闭塞,有血管炎病变;肾间质常见淋巴细胞单核细胞浆细胞大片浸润。

混合性结缔组织病(MCTD)治疗视其严重程度而定,临床主要采用糖皮质激素治疗。皮质类固醇治疗疗效好,一般用泼尼松每日1mg/kg,对发热、关节炎、皮疹、浆膜炎、肾炎、肌炎疗效显著,而对于手指硬化、食管蠕动弛缓、肺部病变疗效较差。

混合性结缔组织病(MCTD)为慢性风湿性疾病,病程较长,一般病程可持续十到数十年,但经适当治疗可获临床缓解。极少数严重病例可死于肾功能不全。成人死亡率为4%~7%,死亡原因为肺动脉高压、肾功能不全、心肌炎、心肌梗死心力衰竭脑栓塞和泛发性血管炎、结肠穿孔。混合性结缔组织病(MCTD)的预后如SLE,但较原发性舍格伦综合征(PSS)为好,肾损害预后比狼疮性肾炎好,死因主要并发症及激素治疗的不良反应等。

混合性结缔组织病(MCTD)肾损害的预防,主要依赖于早期诊断和合理有效治疗。本病死因主要是感染等并发症及激素治疗的不良反应,极少数严重病例可死于肾功能衰竭和中枢神经系统病变,故对本病的早期诊断和合理有效治疗可预防并发症的发生和延长存活期。

4 疾病名称

混合性结缔组织病

5 英文名称

mixed connective tissue disease

6 缩写

MCTD

7 混合性结缔组织病的别名

混合结缔组织病混合型结缔组织病

8 分类

肾内科 > 继发性肾脏疾病 > 自身免疫性疾病结缔组织疾病的肾损害

8.1 ICD

N16.4*

9 分类二

风湿科 > 弥漫性结缔组织病 > 血管炎与血管病

9.1 ICD号

M35.9

10 流行病学

混合性结缔组织病(MCTD)可发生于任何年龄,从儿童到老年都可罹患,年龄从4岁至80岁,平均起病年龄约30~36岁,80%的患者为女性,成人死亡率为4%~7%。混合性结缔组织病(MCTD)肾脏损害发生率16%~27%,近年有所增高。目前还未发现不同种族间发病的差别,混合性结缔组织病的患病率尚未见报道。

11 混合性结缔组织病的病因

混合性结缔组织病(MCTD)的病因尚无定论。其发病可能与免疫紊乱有关,有关证据为血清中持续存在高滴度抗RNP抗体,显著多克隆高丙球蛋白血症,B淋巴细胞活性过高,抑制T细胞缺陷,疾病活动期血循环免疫复合物增加,25%病人有低补体血症,发现血管壁、肌纤维膜、肾小球基底膜及皮肤表皮和真皮结合部位有IgGIgMIgA和补体沉积。本病与HLA之间的关系正在研究中,有人认为其有特定免疫遗传学背景,与HLA-DR4、-DR5密切相关,认为混合性结缔组织病(MCTD)为一独立性疾病。

鉴于混合性结缔组织病(MCTD)合并有系统性红斑狼疮、皮肌炎和系统性硬化症的混合表现,故对本病是一种独立疾病还是同一种疾病的不同亚型,尚有争议。但总的说来以自身免疫学说为公认,即可能是在遗传免疫调节功能失调的基础上,对自身组织损坏、退化变异的成分出现自身抗体,从而引起免疫病理过程。

其理由为:①混合性结缔组织病(MCTD)与自身免疫疾病中系统性红斑狼疮、皮肌炎和系统性硬化症有很多共同表现。②测得敏感而特异的高滴度的抗RNP抗体,表皮基底膜处有Ig沉着,免疫荧光学检查有与系统性红斑狼疮相似的斑点型抗核抗体。③抗核抗体几乎全部阳性,而且其他血清抗体如类风湿因子、抗核因子等也有部分阳性。④在自身免疫病的代表性疾病系统性红斑狼疮的肾脏病变处,部分患者可查出抗RNP抗体。

12 病机

混合性结缔组织病(MCTD)的发病机制尚不清楚。以下证据表明,其发病机制可能与免疫介导有关:循环免疫复合物在肾小球沉积,血清抗RNP抗体阳性,许多组织广泛的淋巴细胞、浆细胞的浸润,高γ-球蛋白血症及T细胞抑制。

抗RNP抗体的抗原位点是核RNA蛋白复合物,低分子小核核酸蛋白(SnRNPs)参与核RNA合成。混合性结缔组织病(MCTD)患者血清中除SnRNPs抗体外,还有高分子量与核基质连接的其他抗体。已经证实IgG抗RNP抗体通过Fc受体与细胞内部连接,但通过何种途径激活免疫反应仍不清楚。

SLE患者的血清抗体与MCTD不同,两者异常T淋巴细胞亚群也各不相同。混合性结缔组织病(MCTD)免疫复合物数量增加可能与网状内皮系统免疫复合物清除受损有关。

遗传因素可能与混合性结缔组织病(MCTD)有关,但是混合性结缔组织病(MCTD)和SLE有不同的家族发病体系。

关于混合性结缔组织病(MCTD)的发病机制主要有如下学说:

12.1 遗传家族分析

遗传家族分析证明,凡是带有人白细胞抗原-B8(HLA-B8)者,均容易发生混合性胶原病,而且其抑制性T淋巴细胞(T8细胞)功能低下。有人认为B8可能是免疫反应控制失调的标志。抑制性T淋巴细胞与免疫反应基因控制有关,当T淋巴细胞功能低下时,免疫反应基因即失去控制,结果导致体内免疫失调(体液免疫和细胞免疫失调)。当抑制性T淋巴细胞功能低下时,可引起体液免疫亢进,细胞免疫低下。T8细胞还可抑制自身免疫的反应性,它的功能一旦缺损,就可出现自身抗原抗体反应,形成免疫复合物。抗原过剩形成的可溶性免疫复合物,又可随血液循环而到达身体其他脏器,并在那里沉淀和引起组织损伤

12.2 病毒感染

病毒感染导致自身免疫功能障碍的机制可能有以下3个方面:

(1)受病毒感染的T细胞细胞毒作用增强,导致组织细胞破坏。

(2)病毒感染的T细胞功能受抑制,导致增强的B细胞产生抗体。

(3)宿主内源性感染或内源性病毒产物,通过病毒对HLA-B8阳性宿主的异体化作用,可把病毒种植于白细胞表面上,因而出现抗病毒和抗病毒感染的细胞反应,这些反应包括细胞免疫反应和体液免疫反应。病毒可使组织成分发生变化而出现自身抗原性刺激B细胞产生相应抗体,发生抗原抗体反应,形成免疫复合物,引起组织损伤。受病毒感染的细胞在细胞毒作用下,释放出碎片,可使机体发生自身致敏作用,因而产生抗细胞成分抗体。另外,病毒刺激淋巴细胞可产生中和因子,促使自身免疫的发生。

12.3 抗淋巴细胞抗体

有人发现混合性结缔组织病(MCTD)患者血清中有一种抗淋巴毒抗体(抗淋巴细胞抗体)。此抗体本质是IgM,对周围T、B细胞均有破坏作用。它的活性与周围血液白细胞及淋巴细胞数呈反比,在病情活动期其活性升高,在缓解期则活性降低。有皮肤、神经、食管症状者阳性率高,但与肾脏改变、关节症状无关。

12.4 病理

(1)皮肤镜检可见表皮过度角化,上皮萎缩;真皮内胶原纤维水肿、增生;皮下脂肪组织有变性坏死;皮下组织小血管管壁增厚,内膜增生、肿胀,伴有不同程度的炎性浸润,血管周围纤维组织增生、透明变性。

(2)肌肉镜检有变性,横纹肌横纹不清。混合性结缔组织病(MCTD)的病理特征既是系统性红斑狼疮、皮肌炎和系统性硬化症三者的综合,又有不同之处,如肌肉有不同程度的炎性改变与系统性硬化症不同;血管呈一般的炎症改变,无类纤维蛋白变性,又不同于系统性红斑狼疮。

12.5 中医病因病机

12.5.1 (1)病因

混合性结缔组织病的病因不外为内、外两因。

内因多责之于先天禀赋不足阴阳气血亏虚或失衡,日久造成脏腑功能紊乱,常在外邪的诱发下而起病。或由后天饮食偏嗜,如嗜食辛辣肥甘而生湿、生热、生痰;或暴食生冷,伤及脾阳;或由劳倦过度,病后失养;或内伤情志,损及脏腑、气机等等,均可导致机体内环境的失衡而成为发病的基础。

①先天禀赋不足:先天禀赋不足之人,阴阳失调,偏于肾阴亏虚,则属阴虚内热。外邪乘虚而入,“邪人于阴则痹”。痹阻先在阴分,阴虚为本,血虚有火。病久阴血暗耗,阴损及阳气阴两虚,时有外感诱发,病深则阴阳两虚

肾阳衰微:素体肾阳衰微,阴寒内凝,复感外邪而发。病程迁延日久者,痹阻络脉之邪可内舍于脏腑,使脏腑功能失调,元阳虚亏,真阴不足,气血虚衰,全身多部位和脏器损害,甚至危及生命

外因多由外感六淫,或留着肌肤,闭阻关节,或内侵脏腑而导致发病。

六淫外感:素体营血不足,卫外不固,腠理不密,风寒湿之邪乘虚外袭,凝结于肤腠,阻滞于经络,致使营卫失和,气血瘀滞,痰瘀痹阻,失于濡养;或外邪郁而化热,化热则伤阴湿热交阻或暑热由皮肤而入,酿成热毒燥气伤津,津亏血燥。总之,风、寒、暑、湿、燥、火,外能伤肤损络,内能损及营血脏腑。

12.5.2 (2)病机

体质与发病:混合性结缔组织病多发生于女性。女性为阴柔之体,素体阴盛阳虚,外邪入里化寒,可伤及脾肾之阳,水湿不化,故可见肢体肿胀;阳虚血运无力推动,一可以阻滞于脉络出现关节筋骨疼痛,二能留滞于肌肤出现瘀点、瘀斑;脾阳亏虚,中州失运,可以出现四肢肌肉酸疼、乏力。女性致病的另一个特点为情志因素,忧思郁怒,暗耗阴血,日久化热,所以也可有阴液亏虚而生热的表现,如长期发热、口鼻眼干涩、皮肤斑疹等。

此外,先天禀赋和后天调摄对体质都是重要的影响因素,有时可以引起机体阴阳的转化,而增加疾病表现的复杂性,临床当详细辨别

②内侵脏腑,变化多端  混合性结缔组织病开始常表现为肾的阴阳失衡,随着疾病的发展,可以累及各个脏腑并产生多种病理产物。伤及脾胃可见腹胀纳呆便秘;伤及肺者可出现胸闷憋气呼吸困难;累及心者可见惊悸怔忡甚则胸痛;累及肝者可见胁肋胀痛嗳腐吞酸;肾脏损害加重则可见小便不利、水肿等证。气机运行不畅可见腹胀、腹痛咳嗽气喘气化不利津液停着则为痰,痰留脉中则可化瘀。

瘀血痰阻:由于病久气血运行不畅,而致血停为瘀,湿凝为痰。痰瘀互结,复感外邪,内外互结,阻闭经络、肌肤、关节、血脉,甚至脏腑。阻塞上焦,心肺损伤,气喘胸闷,胸痛心悸;阻于中焦,脾胃受损,运化失职,胃纳不佳,生血不足,血虚有火,热迫血行,血不循经,溢于脉外则衄血紫斑、皮疹或见血尿;阻于下焦,肝肾受损,精华流失,则腰酸浮肿腹水贫血;上入巅脑则偏瘫癔病。痰瘀互结,流注关节可见关节疼痛,停于皮下可见皮下结节,阻于咽部则可见吞咽困难,阻于胸胁则可见症瘕积聚。痰瘀交阻或瘀热内生,凝聚皮表肌腠,气血痹着,失于濡养则手浮肿呈腊肠样肿胀、指尖皮肤变硬;血脉痹阻,阳气不达四末,故肢端皮肤或白或青紫;阻于经络肌腠关节则肌肉关节酸痛无力。

13 混合性结缔组织病的临床表现

混合性结缔组织病(MCTD)典型的临床表现为雷诺现象、多关节炎或多关节痛、手和手指呈弥漫性肿胀或手指呈圆锥状变细或外观呈腊肠样、食管运动功能低下和有多发性肌痛、肺部病变。混合性结缔组织病(MCTD)起病方式变化多端,多数以雷诺现象为最早表现,但也有以肌肉疼痛和触痛同时伴有肌无力起病者。还有的病人是以发热、多关节炎为早期主诉,有的病人则以红斑皮损、发热、心肌炎、心律失常、全身淋巴结肿大为早期特征(图1,2)(表1)。

系统性红斑狼疮、皮肌炎和系统性硬化症,三者的表现可以同时存在,也可分别在相隔数月或数年出现,有多器官受累的特征。

13.1 关节表现

93%~96%的混合性结缔组织病患者有关节痛,其中2/3有明显的关节炎,多数病人不出现关节畸形,仅有个别患者呈典型类风湿关节炎改变,出现皮下结节,甚至可造成关节畸形。

13.2 皮肤表现

以雷诺现象最多见,占84%~87%,而且常为混合性结缔组织病的初始或先驱症状。手指肿胀,伴有局部皮肤变紧、增厚者占47%~88%,手指皮肤轻度或中度硬化。手指尖呈圆锥状,外观呈腊肠样。有的患者可出现肢端疼痛性糜烂、坏死或溃疡,出现系统性红斑狼疮样红斑,毛细血管扩张,手指萎缩性红斑性斑点,皮肌炎样的眼眶性红斑,散在性非瘢痕性灶性脱发及色素异常(色素减退或增加)。

13.3 肌肉表现

肌肉疼痛以腰背部、肩胛部、四肢近端最常见。多数混合性结缔组织病病人既有主观疼痛又有触痛,只是表现程度不同,常伴有肌无力。有的病人表现为主观肌痛而无触痛。有时临床上不出现肌痛,但肌肉活检炎症性肌病改变,同时血清肌酶升高。

13.4 消化系统表现

约2/3的混合性结缔组织病患者食管运动功能低下,表现为吞咽干食物时胸骨后有阻塞感或钝痛卧位时更明显。后期伴发食管炎,吞咽食物时可有不同程度的疼痛感。也可有肠道运动功能低下,表现为腹痛、腹胀与便秘交替出现等。部分患者可有轻度到中度肝、脾大

13.5 呼吸系统表现

轻者无呼吸道症状,严重者活动后呼吸困难,出现肺动脉高压、胸膜炎等。查体可闻及湿啰音干啰音

13.6 循环系统表现

混合性结缔组织病心脏受累很少见。多数表现为心包炎、心肌炎、全心炎或瓣膜性心脏病。

13.7 泌尿系统表现

文献报道混合性结缔组织病的肾脏受累少见(0%~10%),有的虽有损害但其程度也很轻微。然而也有个别患者可死于进行性肾功能衰竭。有的呈持续性或间歇性蛋白尿、镜下血尿、颗粒管型、红细胞管型。如进行肾穿刺活检,则可见弥漫性膜性肾小球肾炎、局灶性肾炎或仅有血管间质细胞增生,镜检为高血压性血管改变、肾小球细胞增生及局限性基膜增厚,伴有明显的血管内膜增生和管腔闭塞。

出现下列情况提示混合性结缔组织病(MCTD)合并肾损害:①抗RNP抗体升高;②血清补体下降和(或)抗双链DNA(抗ds-DNA)抗体滴度升高;③抗核抗体(ANA)阳性,除去肾血管性高血压外,混合性结缔组织病(MCTD)肾损害极少导致死亡,而心肺疾病是死亡的首要原因。

13.8 神经系统表现

约10%的混合性结缔组织病患者有神经系统症状,常见为三叉神经痛。有时可出现一过性精神失常、多发性周围神经痛、脑梗死、无菌性脑膜炎、抽风等。

14 混合性结缔组织病的并发症

混合性结缔组织病(MCTD)可发生指、趾端缺血性溃疡或坏死;少数并发胸膜炎,非间质纤维化,肺动脉高压;可并发心包炎、心肌炎、心律失常、心瓣膜病变、心功能不全等;可并发肾功能衰竭,多发性神经炎,无菌性脑膜炎,癫痫等。尚有淋巴结肿大,少数肝脾肿大。

约1/3的混合性结缔组织病(MCTD)患者有发热,6%~7%的患者伴有舍格伦综合征和慢性淋巴性甲状腺炎。偶见全身淋巴结肿大。

15 实验室检查

1.血常规血沉

白细胞一般正常或下降,若合并感染,白细胞可升高。红细胞可有轻度或中度下降,血小板也可降低,病情活动时血沉增快。

2.尿常规

部分混合性结缔组织病(MCTD)患者有少量蛋白尿、红细胞,有时可见管型。肾脏受累时可见蛋白尿、血尿、肾病综合征或不同程度肾功能不全的改变。

3.生化学检查

肌肉受累时常见血清肌酶(谷丙转氨酶谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、醛缩酶乳酸脱氢酶)升高,3/4混合性结缔组织病(MCTD)患者蛋白电泳γ球蛋白升高。

4.免疫学检查

荧光抗核抗体滴定度升高,而且呈斑点型。血清补体水平正常。抗dsDNA抗体12%为阳性。E-玫瑰花结试验及植物血凝素(PHA)试验多数偏低,血凝试验测得可提取的核抗原(ENA)抗体滴定度均很高(1∶1000~1∶100万),而系统性红斑狼疮滴定度低(1∶10~1∶l000)。可提取的核抗原(ENA)抗体和抗核糖核蛋白(RNP)抗体滴度升高,对混合性结缔组织病(MCTD)的临床诊断有重要意义。皮肤荧光检查可见到免疫球蛋白沉积及斑点型上皮核染色。少数患者类风湿因子、狼疮细胞、Coomb试验阳性。

混合性结缔组织病(MCTD)的免疫学特征为:①几乎100%患者抗RNP抗体(+),滴度高(>1∶4 000);②ANA表现为高滴度斑点型;③抗Sm抗体阴性;④CIC增高,补体正常或增高;⑤皮损处直接免疫荧光可见:表皮棘细胞核荧光染色阳性,以IgG沉积为主,约1/3病人表真皮连接处有Ig沉积,以IgM为多。

16 辅助检查

16.1 心电图检查

多数为窦性心动过速,个别混合性结缔组织病(MCTD)患者呈心肌炎性改变或室性期前收缩、心房纤颤、游走性心律、冠状动脉供血不足等改变。

16.2 肌电图检查

2/3混合性结缔组织病(MCTD)患者呈不同程度的炎症性肌病改变。

16.3 X线检查

(1)胸部摄片:两肺呈肺间质性改变,多见于两下肺野,增粗的肺纹理交织成细网状。30%的混合性结缔组织病(MCTD)患者可出现不规则大小的片状阴影,有时可有少量胸腔积液。心脏在病程早期或活动期表现为心包积液或心肌炎,心脏阴影呈普遍性扩大,搏动消失或减弱。

(2)钡餐检查:食管主要改变为蠕动减弱,甚至消失,管腔松弛扩张,钡剂通过缓慢,滞留时间长,以中下段为明显。小肠表现肠管扩张,黏膜皱襞变粗、紊乱及蠕动减慢,钡剂散在,类似小肠吸收不良综合征

16.4 肺功能测定

2/3混合性结缔组织病(MCTD)患者表现气体弥散功能下降,约半数患者有限制性通气功能障碍

16.5 肾活检光镜特点

混合性结缔组织病(MCTD)肾损害多为轻微病变肾小球肾炎,也可以是严重增生性病变,可自然好转或转为肾功能衰竭。根据其病理特点,分为免疫复合物介导肾小球肾炎和血管硬化性或硬皮病样肾损害。MCTD肾活检标本光镜特点见表3,4,成人和儿童均以系膜性肾小球肾炎和膜性肾小球肾炎最多见。

(1)免疫复合物介导肾小球肾炎:免疫复合物介导肾小球肾炎类似狼疮性肾炎,最常见的是系膜增生性肾小球肾炎。其次是膜性肾小球肾炎,常伴有肾小球系膜细胞增多、膜性缺损,间质免疫复合物沉积。弥漫增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、间质性肾小球肾炎伴肾小球基底膜免疫复合物沉积,也有报道。新月体形成较少见,但也可见于膜增生性肾小球肾炎和膜性肾小球肾炎。部分患者肾活检标本中可见到微管病毒样颗粒,但缺乏特异性

(2)硬皮病样肾损:硬皮病样肾损害较免疫复合物介导肾小球肾炎少见,与硬皮病的血管增生、硬化类似。免疫复合物介导肾小球肾炎也可伴有血管的增生、硬化。肾小血管和肾动脉内层、中层增厚多见于疾病晚期,常导致高血压,治疗较困难。

16.6 免疫荧光显微镜特点

约1/3混合性结缔组织病(MCTD)患者皮肤活检在表皮与真皮交界处可见IgG、IgM及或C3沉积。肾小球系膜增生性肾炎可见IgG、补体在肾小球系膜沉积,同样的,膜性肾小球肾炎可见IgG、补体沿毛细血管壁沉积。免疫复合物易于沉积在肾小球,肾活检标本中最常见的免疫反应物是IgG和IgM(31%)。约1/4病人有IgG、IgA和IgM沉积,与狼疮性肾炎类似。23%病人与狼疮性肾炎相反,只有IgG沉积,狼疮性肾炎的免疫荧光表现多为“满堂亮”(表5),C3是伴随免疫球蛋白的常见补体成分。混合性结缔组织病(MCTD)部分肾活检标本在小管区可见核直接免疫荧光。

16.7 超微结构

混合性结缔组织病(MCTD)肾损害患者电子致密物最常沉积在上皮下(44%),其中约3/4活检标本同时伴有肾小球系膜区电子致密物沉积,仅1/4标本仅见上皮下沉积,即“单纯”膜性肾小球肾炎。肾小球系膜未受累及在混合性结缔组织病(MCTD)中较少见,不到1/5的患者可见电子致密物的内皮下沉积,上皮下沉积总是伴随内皮下沉积出现。45例活检标本中3例(7%)在内皮下和肾小球系膜区有电子致密物沉积,提示混合性结缔组织病(MCTD)的肾脏损害较狼疮肾炎轻。

虽然混合性结缔组织病(MCTD)的肾损害类似狼疮性肾炎,但其病理分型多为轻微系膜增生性或膜性。而在狼疮肾炎,局灶性或弥漫性增生占60%,肾小球系膜增生占25%,膜性肾小球肾炎占10%。

16.8 其他

当发现有甲状腺肿大时,要进行甲状腺活组织检查。若活检病理切片见腺泡内胶质减少,腺泡被组织细胞和巨细胞肉芽肿所替代,腺泡间有不同程度的淋巴-细胞、浆细胞浸润和纤维化,则为合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的可靠证据。

16.9 病理

混合性结缔组织病(MCTD)主要组织病理改变是广泛的增殖性血管病变,包括动脉和小动脉内膜的增殖和中层肥厚,导致大中血管如主动脉、肺动脉、肾动脉、冠状动脉和许多脏器小血管的狭窄,但无明显炎症细胞浸润。5%~25%有肾脏受累,儿童较成年人多见。受累肾脏的病理变化也具有混合病变的特点,肾小球、肾血管及肾间质均可出现病变。肾小球病变表现为细胞增生,局灶性基底膜增厚,系膜增生,可有系膜增生型、局灶增生型、膜型、膜增殖型肾小球肾炎的表现;有小动脉显著内膜增生及闭塞,有血管炎病变;肾间质常见淋巴细胞、单核细胞和浆细胞大片浸润。

17 混合性结缔组织病的诊断

混合性结缔组织病(MCTD)目前尚无明确和统一的诊断标准,主要依据综合判断。凡临床上遇到多关节炎或关节痛、雷诺现象、无固定部位肌肉疼痛、不明原因的手指肿胀、不同程度的贫血及血沉增快,或病人同时有系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症三者或其中二者的不典型临床特征,即应考虑到混合性结缔组织病(MCTD)的可能,应进行ANA检查,凡滴定度大于1∶160,且呈斑点型,抗RNP抗体滴定度升高,即可确诊。

Sharp(1987)提出的诊断标准:

17.1 主要标准

(1)肌炎(重度)。

(2)肺部累及①CO弥散功能<70%;②肺动脉高压;③肺活检显示增殖性血管损伤。

(3)雷诺现象或食管蠕动功能降低。

(4)手肿胀或手指硬化。

(5)抗ENA抗体滴度≥1∶10000,抗UIRNP抗体阳性,抗Sm抗体阴性。

17.2 次要标准

(1)脱发。

(2)白细胞减少或小于4×109/L。

(3)贫血血红蛋白女性<l00g/L,男性<120g/L。

(4)胸膜炎。

(5)心包炎。

(6)三叉神经病变。

(7)关节炎。

(8)颊部红斑。

(9)血小板减少<100×109/L。

(10)肌炎(轻度)。

(11)既往有手背肿胀史。

17.3 确诊

(1)临床4个主要标准。

(2)血清学抗RNP抗体阳性,滴度>1∶4000,除外抗Sm抗体阳性。

17.4 可能诊断

(1)临床:

①3个主要标准。

②2个主要标准(1,2或3)及2个次要标准。

(2)血清学抗RNP抗体阳性,滴度>1∶1000。

17.5 可疑诊断

(1)临床:

①3个主要标准。

②2个主要标准。

③1个主要标准或3个次要标准。

(2)血清学抗RNP抗体阳性,滴度≥1∶100。

18 鉴别诊断

18.1 重叠综合征(overlapping syndrome)

是指同一个患者同时或先后患有明确2种或2种以上结缔组织病的重叠,因此与混合性结缔组织病(MCTD)明显差别。尽管混合性结缔组织病(MCTD)临床上有多种病的重叠症状,但它有其自身的诊断标准和特点。

重叠综合征临床表现为同一时期内并存两种以上风湿性疾病,如系统性红斑狼疮与结节性多动脉炎并存,系统性红斑狼疮与系统性硬化症并存,幼年型类风湿性关节炎除有严重关节炎和皮下小结外,还有抗核抗体阳性和血管炎,即与系统性红斑狼疮并存。此外,系统性硬化症也可出现抗核抗体阳性、严重关节炎、白细胞减少、溶血性贫血等。

重叠综合征也可先后出现两种以上风湿性疾病,如患皮肌炎多年后,又出现双手指关节炎,可视为皮肌炎与类风湿关节炎重叠。系统性红斑狼疮的病程进展过程中,又出现了典型的类风湿关节炎的关节畸形,可诊断为系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的重叠。

重叠综合征的治疗较治疗单纯患某一种疾病困难。应用药物应取决于以何种风湿性疾病为主。主要药物为肾上腺皮质激素和免疫制剂,剂量和用法参照各有关风湿性疾病节。

综合征的预后较单一的风湿性疾病要差。同时还取决于哪两种病的重叠。与混合性结缔组织病(MCTD)相比,混合性结缔组织病(MCTD)的5年存活率为93%,而重叠综合征的存活率仅为53%。

18.2 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、系统性硬化症

混合性结缔组织病(MCTD)各具有三者中的某一些特征、而又不能用某一种病解释混合性结缔组织病(MCTD)所有表现。

混合性结缔组织病与系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症有相似之处,因此应注意与上述疾病鉴别。可依靠临床特征表现及免疫学特异检查,必要时再结合组织学病理变化,一般不难鉴别。仅靠临床症状而与系统性红斑狼疮相关的重叠综合征鉴别颇为困难。现将本病与系统性红斑狼疮相关的重叠综合征列表鉴别如下(表1):

混合性结缔组织病还须与成人Still病、血管炎类疾病鉴别,后二者可提取性核抗原(ENA)抗体、抗RNP抗体阴性。

19 混合性结缔组织病的治疗

混合性结缔组织病(MCTD)治疗视其严重程度而定,临床主要采用糖皮质激素治疗。

皮质类固醇治疗疗效好,一般用泼尼松每日1mg/kg,对发热、关节炎、皮疹、浆膜炎、肾炎、肌炎疗效显著,而对于手指硬化、食管蠕动弛缓、肺部病变疗效较差。

19.1 轻型混合性结缔组织病(MCTD)

可先用秋水仙碱非甾体抗炎药抗疟药治疗,非甾体抗炎药或15~30mg/d小剂量皮质激素治疗即可控制病情。激素对以SLE为主要表现的效果好,而对以原发性舍格伦综合征(PSS)为主要表现的效果差。

19.2 重型混合性结缔组织病(MCTD)

当混合性结缔组织病(MCTD)伴有严重系统及器官损害表现与肾脏病变,如出现肾病综合征时,宜用中到大量的糖皮质激素治疗,一般用泼尼松剂量为1mg/(kg·d),口服,治疗数天至数周后症状可显著改善。此后,改为小剂量维持,每天或隔天用药1次。注意缓慢撤药,以防引起病情反复,总疗程可视其严重程度决定,一般需数年完成。当有严重的内脏病变,或以PSS为主要表现,对糖皮质激素反应较差时,可加用环磷酰胺免疫抑制剂。膜性肾小球肾炎对皮质激素治疗无效,也可用细胞毒类药物治疗。对严重危及生命的病变如心包炎、中枢神经系统病变、肾病综合征和肾衰,必须用糖皮质激素维持治疗。一般说来,混合性结缔组织病(MCTD)肾损害对糖皮质激素治疗敏感,而硬皮病疗效差。雷诺现象严重者可加用钙离子拮抗药,或血管扩张药妥拉唑啉丹参制剂等,可有一定效果。高血压危象时应积极尽早控制血压,使肾功能得以改善,目前首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂。

19.3 西医治疗

19.3.1 (1)糖皮质激素

泼尼松30~60mg/d,分3次口服。待症状控制后,可用泼尼松每天20mg维持治疗。若合并感染,除加用有效的抗生素外,还可适当增加激素用量,可用氢化可的松每天50~100mg或地塞米松每天5~10mg静脉滴注,待症状控制后仍用泼尼松每天20mg维持治疗。

19.3.2 (2)免疫抑制药

可适当应用环磷酰胺、环孢素A等药物治疗,用法基本同SLE治疗。

19.3.3 (3)对症治疗

关节炎症状明显时,用双氯芬酸扶他林)每天75~100mg,分3次口服,或吲哚美辛每天75~100mg,分3~4次口服,可很快缓解关节症状。但有消化溃疡病人必须慎用或禁用,以免引起消化道出血。合并舍格伦综合征时,其局部治疗方法同舍格伦综合征。

19.4 中医治疗

19.4.1 (1)辨证论治

19.4.1.1 ①湿热蕴结

主症:肢体、关节肿胀、疼痛,皮肤斑疹,肌肉酸痛、乏力,可伴发热,心烦,胸脘痞闷,口舌生疮,小便黄赤舌质红,舌苔黄腻,脉濡数。

治法清热解毒利湿通络。

方药:白虎加苍术汤清瘟败毒饮

黄芩12g,黄连9g,栀子12g,连翘12g,生石膏30~60g,知母12g,生地12g,玄参12g,牡丹皮15g,赤芍15g,苍术12g,水牛角10g(研末冲服),甘草6g。

加减:关节肿胀、疼痛明显者,可加入黄柏牛膝薏苡仁防己萆薢土茯苓等;发热较重者,可加金银花蒲公英板蓝根青蒿柴胡寒水石等;斑疹明显者,可加紫草小蓟侧柏叶三七蒲黄茜草等;肌肉无力明显者,可加白术黄芪山药党参陈皮等。

19.4.1.2 ②痰瘀凝滞

主症:手指肿胀,皮肤发硬或有瘀斑,关节疼痛或伴肿胀,皮下结节,咽中如有物梗阻,吞咽困难,或有胁下症瘕,或惊悸怔忡,或有头痛,舌质暗,舌苔白腻,脉弦滑。

治法:活血祛瘀理气消痰。

方药:活络效灵丹导痰汤加减。

当归18g,丹参15g,乳香12g,没药12g,制半夏12g,胆南星9g,枳实12g,陈皮15g,茯苓15g。

加减:皮肤瘀斑明显者,可加三七、蒲黄、茜草、紫草、白及等;指节肿胀者可加防己、萆薢、秦艽威灵仙羌活、薏苡仁、泽泻、苍术等;惊悸怔忡者可加赤芍、川芎红花沉香柏子仁酸枣仁远志等;胁下包块明显者可加桃仁、红花、木香厚朴水蛭、蛰虫、虻虫等;头痛明显者可加川芎、赤芍、桃仁、白芷、羌活、藁本僵蚕等。

19.4.1.3 脾肾阳虚

主症:关节、肌肉酸痛、无力,手指肿胀发亮或变硬,或有指端溃破、创面暗红;皮肤暗红色斑疹;或见心慌、胸痛。或伴有形寒肢冷,咳喘气短腰膝酸软,周身浮肿,或腹胀腹腹痛,纳呆便溏小便清长,舌质淡,舌苔薄白,脉沉弱。

治法:温补脾肾

方药:右归丸加减。

熟地12g,山药12g,山茱萸12g,枸杞子12g,鹿角胶10g(烊化),杜仲15g,菟丝子15g,当归15g,肉桂12g,制附子9g,白术15g,人参9g(另煎兑服)。

加减:关节疼痛明显者,可加牛膝、延胡索穿山甲王不留行、皂刺、鸡血藤、秦艽、羌活、独活、威灵仙、稀莶草等;浮肿明显者,可加茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁、防己、泽兰木通、牛膝等;皮肤斑疹可加艾叶、灶心土、三七、蒲黄等;肌肉无力明显者,可加黄芪、党参、黄精白芍阿胶、茯苓等。

19.4.1.4 肝肾阴虚

主症:关节酸痛,肌肉疼痛、无力;手指肌肉变薄,皮肤发硬;皮肤斑疹,或有口渴咽干目睛干涩;或惊悸怔忡;或见头痛,抽搐;或伴形消颧红,腰膝酸软,五心烦热胁肋隐痛耳鸣耳聋;或有大便干,小便黄;舌质红,舌苔少,脉弦细数。

治法:滋补肝肾

方药:左归丸滋水清肝饮加减。

生地12g,熟地12g,山茱萸12g,山药15g,枸杞子15g,牛膝15g,菟丝子12g,牡丹皮12g,泽泻12g,栀子12g,当归15g,白芍12g,板胶6g(烊化)。

加减:斑疹明显者,可加紫草、玄参、白茅根、白及、小蓟、侧柏叶、茜草等;口干欲饮、目睛干涩、皮肤干燥者,可加何首乌沙参麦冬玉竹花粉石斛、黄精等;关节疼痛严重者,可加穿山甲、王不留行、延胡索、鸡血藤、红花、片姜黄、土茯苓、稀莶草、桑枝、威灵仙等;头痛、抽搐或有癫痫发作者,可加天麻钩藤石决明白蒺藜、僵蚕、地龙、怀牛膝、牡蛎等。

19.4.2 (2)其他临床辨证治疗

①混合性结缔组织病病人出现神经系统病变,虽然仅占10%,但也要引起注意。若出现头痛、头晕脑电图示轻度脑损害,予以健脑化瘀,方用生地30g,枸杞子15g,麦冬15g,首乌15g,知母10g,天麻10g,白蒺藜30g,蔓荆子15g,赤芍15g,川芎10g,泽兰叶15g,茯苓15g,半夏15g,陈皮10g,菊花15g,钩藤10g。

加减:头痛严重加全蝎蜈蚣;神志不清加安宫牛黄丸、醒脑丸;癫痫抽搐加制南星、石菖蒲竹沥

②对肝脾肿大,重用舒肝理气、活血化瘀之品,如丹参、川楝子郁金、红花、刘寄奴、生山楂三棱莪术、栀子。

③舍格伦综合征明显时,重用养阴药物加石斛、玉竹、白芍、五味子、山药、天花粉、沙参、麦冬。

④对桥本甲状腺炎,重用元参、牡蛎、川贝昆布海藻、连翘、青皮等。

19.4.3 (3)综合治疗

19.4.3.1 中成药

可参考治疗类风湿关节炎、急性风湿热风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等的中成药。如痹证系列药、雷公藤昆明山海棠通痹片等。

A.雷公藤片昆明山海棠片,3次/d,每次3~5片,口服。

B.丹参制剂:丹参片复方丹参片、丹参针剂,分别予以口服、肌内注射或静脉滴注。

19.4.3.2 ②单验方

A.鸡血藤30g,生地30g,防风9g,秦艽9g,没药9g,益母草20g,威灵仙15g,独活9g,防己15g,乳香9g,水煎服。

B.五灵脂10g,秦艽20g,土鳖虫10g,地龙20g,蝉蜕15g,当归20g,生地30g,苍术20g,薏苡仁20g,川牛膝15g,透骨草20g,威灵仙20g,青风藤15g,桂枝10g,红花20g,虎杖20g,鳖甲20g,黄芪20g,炙甘草5g,水煎服。

C.凉血五根汤(《赵炳南临床经验集》)。功能:凉血活血,解毒化斑。组成:白茅根30g,瓜蒌根30g,茜草根15g,紫草根15g,板蓝根15g。用于MCTD表现为血管炎、红斑皮疹迭起、衄血、尿血等症者。

D.益母草、灵磁石各30g,丹参、玄参各15g,川芎、丹皮、桂枝、补骨脂、黄柏、肉苁蓉各9g,水牛角粉30g,生甘草3g,水煎服。

19.4.3.3 外治法

A.黄药子250g加水煎熬,趁热熏洗双手指。用于MCTD双手硬皮样改变和雷诺病者。

B.透骨草30g,威灵仙30g,苍术15g,栀子15g,血竭10g,苏木20g,水煎外洗。

C.伸筋草洗方(《赵炳南临床经验集》)。组成:伸筋草30g,透骨草15g,艾叶30g,刘寄奴15g,桑枝30g,官桂15g,苏木9g,穿山甲15g,西红花15g。上药碾碎,装入纱布袋内,用桑枝加水上锅蒸后用或煮水浸泡后用。功用:活血通络温经软坚,用于雷诺征和双手硬皮样改变明显者。

D.紫草洗方(《赵炳南临床经验集》)。组成:紫草30g,茜草15g,白芷15g,赤芍15g,苏木15g,南红花15g,厚朴15g,丝瓜络15g,木通15g。水煮15~20min外洗。功用:行气活血,化瘀消斑。

C.指(趾)端肿胀或苍白青紫时,选用红灵酒外擦,1~2次/d;若出现溃疡或坏死,外敷红油膏,1次/d。

19.5 护理

19.5.1 (1)护理问题

皮肤损害;关节疼痛;肌肉疼痛;心肺功能减退;肾功能衰退

19.5.2 (2)护理目标

减轻皮肤损害;减轻关节疼痛不适;减轻肌肉疼痛,防止肌肉萎缩的发生;维护心肺功能,预防肾功能恶化;提供生活精神支持。

19.5.3 (3)护理措施

19.5.3.1 ①皮肤护理

观察皮肤损害的范围、皮肤弹性及皮肤颜色的变化;观察雷诺现象发生频率、持续时间,以了解病情发展情况。要注意防寒保暖、戒烟、减少促进血管收缩的因素,保护肢端的血液运行通畅,减轻症状。

A.避免可能引起的外伤,减少皮损。一旦出现要积极预防感染,缩小创面,促进愈合。皮损处可用红花酒加温后,给予适当按摩,动作要轻,2~3次/d,可温通经脉。

B.皮损感染者,应根据细菌培养及临床表现,先行清创,然后局部给予营养、收敛的药物,适当应用抗生素,促进消炎,有利于皮损愈合。

C.根据气候变化,及时实施保暖或散热措施,替代皮肤部分功能。保暖可采用增加室温、增添衣服等方法,散热可采用降低环境温度和给病人浸浴等方法。

19.5.3.2 ②关节护理

保护关节,减轻关节的疼痛不适:

A.鼓励病人多休息,但应避免固定不动。

B.平时应维持正确的姿势,每天应有适当的活动,以保持正常的关节活动度。

C.冬天宜注意关节部位的保暖。

D.若疼痛剧烈,则给予止痛与消炎剂。

19.5.3.3 ③肌肉护理

急性期应卧床休息,以避免肌肉的损伤。缓解期逐渐增加活动量,不宜做剧烈运动,从短距离散步开始,逐渐锻炼肌力。每天可进行温水浴,轻轻按摩肌肉,尽量料理个人的生活,以减慢肌力下降速度,提高协调能力,延缓肌肉萎缩的发生。同时,避免日光直射曝晒或受冻,以免增加肌肉、皮肤的损害。肌无力者帮助病人翻身和肢体活动,减少肌肉、皮肤损害,促进肌力恢复。为预防四肢皮肤硬化和纤维化所造成的活动受限以及因肌肉废用而发生的萎缩,可根据患者情况,每天进行2~3次肢体活动,基本方式以抬臂、抬腿和伸展运动为主。运动前应进行肢体按摩,松解肌肉的紧张状况。

19.5.3.4 ④心肺护理

维护肺功能,预防心肺功能衰竭。

A.随时注意生命体征及末梢循环的变化,若有血压升高、心律不齐、心包摩擦音以及肢体水肿、冰冷等情形,应告诉医师,以便施行医疗处理。通常医师可能会根据病人心脏衰竭程度给予洋地黄利尿剂。

B.注意呼吸道是否通畅,若出现呼吸急促,则嘱病人半坐卧位,并给予氧气吸入。如果胸膜积水严重,可施行胸膜穿刺放液术,以减少对肺脏的压迫、增进呼吸功能。若有胸痛现象,则试着躺向患侧,或以枕头支托患侧以减轻疼痛。

19.5.3.5 ⑤预防肾功能衰竭

A.当出现肾功能减退时,应减少活动量,尤其在血尿和蛋白尿期间,应卧床休息。

B.每天注意尿量体重的变化,当有尿量减少、体重增加或浮肿时,应限制水分和盐分摄取量,并将详情告诉医师。

C.若肾脏排泄代谢废物的能力大为降低,致使血中尿素氮、肌酐增加时,应采取低蛋白饮食。

D.每天测量血压,注意观察是否有心肺负荷过重(液体积留体内)和高血压等症状。

E.若已出现肾功能衰竭,则需要安排定期的血液透析腹膜透析治疗,以排除体内的代谢废物和水分。

19.5.3.6 ⑥生活护理

照顾好病人的生活起居,保持床铺的整洁、舒适,合理安排生活,适当进行活动锻炼,注意自身机体防护,做好口腔护理,预防感染。

19.5.3.7 心理护理

对于目前尚无根治方法的慢性病,心理护理是十分重要的。本病有自行缓解倾向,许多症状受精神因素的影响,但多数呈慢性、进行性发展。要加强心理护理,使患者明白病情,了解治疗意义,争取积极配合治疗,保持乐观的情绪。有内脏损害,病人的心理压力较大,多有恐惧、失望、焦虑等不良情绪,护士要关心同情病人,给予心理上的疏导,讲解保持良好情绪的重要性,鼓励病人积极配合治疗,树立信心。

19.5.4 (4)出院指导

①避免引起皮损,预防感染,保持皮肤清洁

②预防寒冷,患者居住的房间应注意室温和湿度,一般温度宜保持在25~28℃,夏天最好用自然风,如使用空调,室温也要保持28℃以上,湿度在50%以上。做饭、洗衣、洗菜、洗手均要用热水,必要时戴胶皮弹性手套。平时不要进食冷冻食品与冷冻饮料。冬天要穿暖,尽量穿戴透气性能强的衣服、手套、帽子、袜子,不要敞开衣领和袖口,最好不要外出。对有雷诺现象的患者更应重点保护,以促进局部血液循环。

③避免与药物、环境和某些化学物质的接触,防止病情的反复。

④遵医嘱用药,不可随便停药、换药或增减用量。

⑤坚持正确的功能锻炼,以恢复关节功能;促进肌力恢复。

⑥定期复查,观察病情变化,如出现异常及时处理。

19.6 康复

19.6.1 (1)目的与原则

康复治疗主要目的是缓解疼痛,消炎退肿,保持和改善肌力及关节功能,改善生活自理能力

为了最大限度恢复患者功能,达到功能的康复,治疗必须多种疗法并进,一方面注意全身营养、药物和物理治疗法,另一方面注意加强功能锻炼,待病变基本控制后,再进行改善功能的治疗,并有完整的治疗计划。不同病期采用不同治疗及康复措施;并对患者及其家属进行有关宣教,以提高治疗信心,取得他们的合作,取得最大康复治疗效果。

19.6.2 (2)康复治疗方法

19.6.2.1 ①药物治疗

见“治疗”部分。

19.6.2.2 ②动静平衡

即不能运动过度而造成不必要的消耗,增加疼痛,又不能完全静止而导致肌肉萎缩和关节挛缩。急性期宜卧床休息,但不宜超过3周。卧床期间经常变换体位,每天取俯卧位1~2h,使躯体和四肢都能得到伸展,并做深呼吸改善心肺功能。

19.6.2.3 运动疗法

A.水中运动疗法:使患者利用浮力在不负重状态下进行步行训练,利用水的阻力可锻炼患者肌力,在水中变换运动方向及速度,可改变运动方式。水中运动一般无副作用及关节损伤发生。

B.关节活动度训练及肌力锻炼可预防肌萎缩、保持患者功能状态及日常生活活动能力。

19.6.2.4 ④物理治疗

温热疗法:其作用可镇痛,消除肌痉挛,增加软组织伸展性及增加毛细血管通透性。急性期、有发热不宜使用。

19.6.2.5 ⑤其他传统疗法

A.医疗体育:在避免过度负重的情况下,进行适度体操和练功,如八段锦太极拳

B.推拿按摩疗法:一般来说,对MCTD忌行推拿按摩疗法,但对关节炎的缓解期可使用较轻的手法,以缓解关节周围的肌肉痉挛,改善血液循环。可循经取穴,用轻柔手法治疗。

C.针灸疗法:可根据不同的关节障碍,循经取穴或选用阿是穴,进行针刺或艾灸,对炎症疼痛者效果显著。

19.6.2.6 ⑥心理康复

混合性结缔组织病的患者,由于疾病缠身,多方久治不愈,大多数患者对治疗丧失了信心。医务人员一定要在同情的心态下,深入了解病人心理,用临床中治疗成功的实例,来说服、开导病人,解除患者疑虑,疏泄其内心的烦恼和苦闷,树立战胜疾病的信心。给病人说明本病具有病程长,且易反复发作的特点,让病人有“打持久仗”的决心和勇气。让病人认识到,社会在进步,医学在发展,只要医患密切合作,一定会获得更好的治疗效果。使病人从被动地服从治疗里解脱出来,主动地接受现实,在医生的指导下“自我治疗”。从而保持良好的心理和精神状态,密切配合治疗,达到康复的目的。

20 混合性结缔组织病的预后

混合性结缔组织病(MCTD)为慢性风湿性疾病,病程较长,一般病程可持续十到数十年,但经适当治疗可获临床缓解。极少数严重病例可死于肾功能不全。成人死亡率为4%~7%,死亡原因为肺动脉高压、肾功能不全、心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、脑栓塞和泛发性血管炎、结肠穿孔。混合性结缔组织病(MCTD)的预后如SLE,但较原发性舍格伦综合征(PSS)为好,肾损害预后比狼疮性肾炎好,死因主要并发症及激素治疗的不良反应等。

妊娠时患者病情可加剧,胎儿死亡率提高,可有自发性流产死胎

发生在儿童的混合结缔组织病病情较重,多累及心、肾,关节炎亦常见,可有严重血小板低下,危害极大。

21 混合性结缔组织病的预防

混合性结缔组织病(MCTD)肾损害的预防,主要依赖于早期诊断和合理有效治疗。本病死因主要是感染等并发症及激素治疗的不良反应,极少数严重病例可死于肾功能衰竭和中枢神经系统病变,故对本病的早期诊断和合理有效治疗可预防并发症的发生和延长存活期。

21.1 一级预防

(1)混合性结缔组织病(MCTD)病因与自身免疫功能失调有关,因此必须加强身体锻炼,具有合理生活规律,保持愉快的心情以提高机体免疫功能

(2)加强营养,补充维生素

(3)注意保暖,避免受风寒侵袭。

21.2 二级预防

21.2.1 (1)早期诊断

混合性结缔组织病(MCTD)目前无早期诊断标准,主要靠综合诊断。凡临床上遇到多关节炎或关节痛,雷诺现象,无固定部位的肌肉疼痛,不明显的手指肿胀,不同程度的贫血及血沉增快,原因不明的肺弥散功能下降或同时出现系统性红斑狼疮、多发性肌炎、系统性硬化症三者或其中二者的不典型临床特征,即应考虑到混合性结缔组织病(MCTD)的可能,进行抗核抗体(ANA)及抗核糖核蛋白抗体(RNP)检查,有利于MCTD的早期诊断。

21.2.2 (2)早期治疗

由于本病有多系统、多器官损害的特点,临床表现、病变程度差异很大,因而治疗方案必须根据每个患者的具体情况而定,强调个体化治疗。

①出现关节炎、皮疹、浆膜炎、肌炎、贫血、白细胞减少,轻度肾脏损害者可采用中小剂量糖皮质激素治疗。

②轻度的关节炎可用非甾体抗炎药,如布洛芬萘普生控制。而对有侵蚀性关节炎而无肾累及者,则宜及早应用金制剂或青霉胺

③皮肤损害可用抗疟药和氯喹治疗。

④雷诺现象应用钙离子拮抗剂硝苯地平、硫氮革酮可减轻症状及减少发作。

⑤出现重度肌炎者,则需用较大剂量糖皮质激素并需维持较长时间。

⑥混合性结缔组织病(MCTD)的严重肾脏病变是应用大剂量糖皮质激素的指征,必要时可并用免疫抑制剂如环磷酰胺冲击治疗。

⑦中医辨证论治。

21.3 三级预防

(1)坚持正规治疗,并避免和减少激素、免疫抑制剂、非甾体药的副作用。

(2)坚持功能锻炼,增强自身免疫功能。

(3)生活应有规律,劳逸适度,症状显著时可适当休息。

(4)注意肢端保暖,避免妊娠、过度劳累及剧烈精神刺激。

22 相关药品

核糖核酸、秋水仙碱、妥拉唑啉、胶原、植物血凝素、泼尼松、氢化可的松、可的松、地塞米松、环磷酰胺、环孢素、双氯芬酸、吲哚美辛、黄芩、板蓝根、丹参、远志、右归丸、人参、左归丸、安宫牛黄丸、雷公藤片、昆明山海棠片、丹参片、复方丹参、复方丹参片、益母草、洋地黄、氧、尿素、布洛芬、萘普生、青霉胺、氯喹、硝苯地平

23 相关检查

抗RNP抗体、循环免疫复合物、浆细胞、类风湿因子、抗淋巴细胞抗体、抗Sm抗体、血红蛋白、尿素氮

混合性结缔组织病(MCTD)肾损害的预防,主要依赖于早期诊断和合理有效治疗。本病死因主要是感染等并发症及激素治疗的不良反应,极少数严重病例可死于肾功能衰竭和中枢神经系统病变,故对本病的早期诊断和合理有效治疗可预防并发症的发生和延长存活期。

治疗混合性结缔组织病的穴位


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