会阴肛门成形术

目录

1 拼音

huì yīn gāng mén chéng xíng shù

2 英文参考

perineal proctoplasty

3 手术名称

会阴肛门成形术

4 别名

会阴直肠成形术;倒V形切口会阴肛门成形术;低位瘘管肛门成形术;perineal anoplasty;∧形后入路肛门成形术;经会阴肛门成形术

5 ICD编码:49.7901

5.1 分类

普通外科/肛管、直肠手术/先天性肛门直肠闭锁的手术

5.2 概述

会阴肛门成形术用于先天性肛门直肠闭锁的手术治疗。 肛管直肠畸形是小儿常见的先天性畸形,占消化道畸形的第1位,其发病率约为1/1500~1/5000。肛管直肠畸形中约50%的病儿合并有瘘管。常见的瘘管是直肠会阴瘘,直肠舟状窝瘘;较多见的是直肠与膀胱、尿道、阴道有瘘管相通。

肛管直肠畸形的分类方法繁多,国内多采用耻骨联合到骶尾关节的耻骨线为界,盲端位于此线以上者称为高位肛管直肠畸形,盲端位于此线以下者称为低位肛管直肠畸形。此线至会阴肛门区的距离为1.5~2cm。

常见的肛管直肠发育畸形包括:①高位肛管直肠畸形:直肠单纯闭锁、直肠闭锁合并直肠尿道瘘;②低位肛管直肠畸形;肛膜闭锁、肛管闭锁、肛管闭锁合并舟状窝瘘(图1.8.1.1-0-1)。

5.3 适应症

会阴肛门成形术适用于:

1.低位肛门畸形,无瘘或瘘孔小不能维持正常排便者,应于生后立即或新生儿时期手术。

2.肛门狭窄或瘘孔较大,如前庭瘘等基本能正常排便者,于6个月后手术。

5.4 术前准备

1.病儿就诊早,全身情况良好,无肠梗阻症状者,可不必做术前准备。

2.就诊晚,已出现肠梗阻症状者,须行胃肠减压,补液,保温,待全身情况好转后再行手术治疗。

3.有瘘管的病儿,术前应灌肠,直至清洁为止。

4.注意保暖以防术后肺炎。

5.导尿管在术中放置。

6.配血备用。

5.5 麻醉和体位

全身麻醉。取膀胱截石位。

5.6 手术步骤

1.切口 插消毒导尿管后,在会阴部浅窝处做纵行切口,一般长约2cm。切开皮肤和皮下组织(图1.8.1.1-1)。

2.分离切开肛管外括约肌的前方,将其向两侧分离后,分开肛提肌,达直肠盲端(图1.8.1.1-2)。

3.牵引 在直肠盲端上缝2~3针不贯穿全层的牵引线(图1.8.1.1-3)。

4.游离 充分游离直肠壁,使其能被拖至肛门口皮肤处1~2cm长,使之与皮肤吻合后无张力。将直肠用4-0铬制肠线与皮下组织间断缝合。分开的外括约肌前端缝合1或2针,然后,环形切断直肠盲端,修整边缘(图1.8.1.1-4)。

5.用3-0不吸收线将直肠壁全层与皮肤边缘做间断缝合固定。缝合后的肛门口应能顺利通过成人的示指,以免术后收缩变窄(图1.8.1.1-5)。最后,取长6~7cm的软橡皮管外包油纱布,插入肛管内3cm,外用安全别针固定,纱布覆盖包扎。

若合并有盲端外瘘时,可将瘘管与直肠盲端一齐切除,手术方法基本相同。

5.7 术中注意要点

1.在解剖直肠盲端时,要经常扪摸导尿管,以免损伤泌尿生殖器官。此外,也不能误伤或切开盲端,以免胎粪漏出,影响手术野。

2.直肠要充分游离,以保证缝合线不紧张,否则发生回缩,造成狭窄。

5.8 术后处理

会阴肛门成形术术后做如下处理:

1.麻醉清醒后进食。

2.合理应用抗生素。

3.术后2d拔掉肛管。

4.导尿管一般留置4~5d,如有泌尿系瘘,则应保持10~15d。

5.术后10d拆除缝线。

6.护理肛门部位,双腿外展分开,固定分开,暴露肛门切口,保持干燥,肛门部位用灯泡照烤,每次便后用盐水及红汞棉球清洁消毒,一直到拆线后停止照烤。

7.若肛门口较紧,术后2周扩肛,可以用手指或金属扩肛器扩肛,最初每天1次,每次留置15~20min,1个月后改为隔日或每周1或2次,坚持6个月,应负责教会家长扩肛方法及说明其重要性。

5.9 并发症

1.肛门狭窄 常由于直肠盲端分离不够长,致直肠回缩造成肛门狭窄。此外肛门部感染也可致肛门狭窄。

2.直肠黏膜外翻 由于肛门周围皮肤缺损或肛门开口过大。

6 ICD编码:49.7907

6.1 分类

小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/先天性直肠肛门畸形的手术/低位直肠肛门畸形的手术

6.2 概述

会阴肛门成形术用于低位直肠肛门畸形的手术治疗。 先天性直肠肛门畸形占先天性消化道畸形的首位。因畸形的类别繁多,同时常合并其他系统的畸形,因此治疗比较复杂,病死率也较高。早年的手术因对控制排便的解剖不甚了解,手术效果欠佳,术后常遗留排便功能障碍。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展,加之对于不同类型的畸形选择适当的手术年龄和不同的手术方式,尽量使重建的肛门接近正常的解剖和生理。对于手术技巧又有不断的更新,其结果明显改善了手术效果。与此同时,由于整个小儿外科技术的进步和新生儿外科的进展,使治愈率得到了进一步的提高。

6.3 适应症

会阴肛门成形术适用于直肠肛门低位闭锁合并低位瘘管。直肠肛门闭锁合并高位瘘管常进行骶会阴或腹骶会阴肛门成形术。而合并低位瘘管如直肠阴道瘘、直肠舟状窝瘘、直肠会阴瘘等均可经此手术进行修补(图12.14.1.1.4-1A、B)。

6.4 术前准备

1.术前应确定直肠盲端的位置,判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片:新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上,故摄片宜在生后12~24h进行,倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度,一般应与胶片垂直,照射点为耻骨联合,以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些,主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便,有时气体不易到达顶点,另外病儿哭闹,肛提肌收缩幅度较大,有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超、CT及磁共振成像(MRI)对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入,边进针边抽吸,一旦抽出胎便时,针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°~10°,防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。

2.进行全面查体,判定是否有其他系统畸形存在,尤应注意有否先天性心脏病、食管闭锁、膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。

3.术前应保留尿管,以作为术中分离直肠时的标志,防止游离直肠时损伤尿道。

4.术前输液,纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状无呕吐者,可以不必输液。

5.放置胃肠减压管。

6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K1110mg,肌内注射,2/d,以改善凝血功能。

7.合并瘘管或已做结肠造口者,术前应清洁洗肠,以便除去全部粪便,术前12h可用1%新霉素溶液或甲硝唑溶液注入盲端。

6.5 麻醉和体位

基础麻醉或加用骶管麻醉,或用采用全麻气管内插管以保证术中充分的供氧。俯卧位或侧卧位。

6.6 手术步骤

1.切口  可根据需要使用会阴正中的直切口、直切口加舟状窝后方的横切口、倒“V”字形切口等(图12.14.1.1.4-2A~C)。

2.分离皮下组织及外括约肌,注意从外括约肌皮下环中间进入。瘘管内放置导尿管或金属探针作为标记,小心解剖出瘘管。于近侧瘘管处常有粘连,应仔细分离。靠近舟状窝或阴道处予以结扎切断(图12.14.1.1.4-3)。勿损伤阴道壁。如有损伤,属于轻微撕裂可不必修补,待其自行愈合。如撕裂处超过2cm时用可吸收缝线予以缝合。

3.沿瘘管向近端解剖出直肠末端,仔细分离横纹肌复合体,将直肠充分游离后自会阴切口拖出。将外括约肌与直肠肌层固定数针,切除多余瘘管组织,但直肠盲端应尽量保存,以防损伤肛门内括约肌。将直肠壁全层与皮肤对齐间断缝合,完成肛门成形术(图12.14.1.1.4-4A、B)。

6.7 术中注意要点

1.术前应留置导尿管,术中随时触摸导尿管,借以了解尿道的位置,以防损伤尿道,因为直肠与尿道之间仅有约0.8cm左右的距离,稍不留心就有切断尿道的可能。术中在直肠尿道间结扎止血时,也应靠近直肠,防止因缝合及结扎所致的尿道狭窄。在女婴,阴道内置入一根硬肛管,以防术中游离直肠盲端时撕破阴道。

2.低位肛门闭锁,直肠盲端已穿过肛提肌,只是盲端的窦道有时在外括约肌皮下环之外,因此术中应仔细分离,务必将直肠盲端从外括约肌中间拖出。分离直肠盲端时,防止粗暴操作,以防损伤肌肉复合体,术后并发肛门失禁。

3.在直肠拖出过程中,应将直肠游离得足够长,以防张力过大导致术后直肠回缩。必要时术中可切开直肠固有筋膜,可有效延长直肠的长度。

6.8 术后处理

会阴肛门成形术术后做如下处理:

1.术后保持肛门手术野的清洁,随时清除粪便及分泌物。必要时可留置肛管3~4d,可帮助排气及排稀便,减少伤口的污染。

2.术后进少渣饮食,必要时服用缓溶剂,保持大便通畅,防止便秘。

3.术后应用抗生素1周,以预防感染。

4.术后2周起开始扩肛,一般以专用金属扩肛器(或其他材料制成的扩肛器)扩肛。开始时每日1次,出院前教会家长进行扩肛的技术,讲清扩肛要领及扩肛的时间。一般扩肛应持续6个月~1年。扩肛时手法要轻柔,防止粗暴。我们曾遇到过2例因家长扩肛粗暴,手法不对而并发直肠及尿道损伤继发性直肠尿道瘘。也遇到过数十例因未坚持扩肛所致肛门狭窄等并发症的病例。

6.9 并发症

6.9.1 1.肛门狭窄

为常见的并发症。部分原因系肛门成形术后局部伤口感染、裂开,而后形成瘢痕,如未能坚持扩肛则发生率更高。此外如果直肠拖出后张力过大,术后直肠回缩,伤口裂开,致使肛门发生严重狭窄。

轻微狭窄时,可以进行扩张治疗;但遇严重狭窄,扩肛无效时,可行局部“Z”字改形手术或行瘢痕部分切除,皮瓣插入手术;如直肠盲端严重回缩时,可择期行骶会阴肛门成形术。

6.9.2 2.肛门失禁

多由于术中解剖关系不清,操作中损伤了肌肉复合体引起。也可能继发于肛门狭窄导致狭窄失禁。括约肌损伤所致失禁可行骶会阴肛门括约肌成形术,或行其他外括约肌替代性手术。如系肛门狭窄引起,可行局部瘢痕切除、肛门成形术。

6.9.3 3.直肠黏膜外翻

肛门口径过大或黏膜保留过长时,均可并发此症。外翻的黏膜分泌黏液污染内裤,常因摩擦而发生出血及溃疡。出现这一并发症时,可待病儿稍长大时再次手术切除外翻的黏膜,如系肛门口径不合适(或大或过小),应行肛门成形术。

6.9.4 4.直肠周围感染

术中有粪便外溢,污染手术野,或因术中止血不彻底,形成积血,造成感染。术后引流不畅也是造成感染的因素。术后应常规应用抗生素预防感染发生,如已有感染,除加大抗生素用量外,必要时及时引流。

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