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会阴部直肠成形术

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1 手术名称

会阴部直肠成形术

2 会阴部直肠成形术的别名

会阴部肛门成形术;经会阴肛门成形术经会阴十形切开肛门成形术;perineal anoplasty

3 分类

小儿外科/直肠肛管疾病的手术/先天性直肠肛门畸形的手术/低位直肠肛门畸形的手术

4 ICD编码

49.7906

5 概述

会阴部直肠成形术用于低位直肠肛门畸形的手术治疗。 先天性直肠肛门畸形先天消化道畸形的首位。因畸形的类别繁多,同时常合并其他系统的畸形,因此治疗比较复杂,病死率也较高。早年的手术因对控制排便解剖不甚了解,手术效果欠佳,术后常遗留排便功能障碍。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展,加之对于不同类型的畸形选择适当的手术年龄和不同的手术方式,尽量使重建的肛门接近正常的解剖和生理。对于手术技巧又有不断的更新,其结果明显改善了手术效果。与此同时,由于整个小儿外科技术的进步和新生儿外科的进展,使治愈率得到了进一步的提高。

6 适应

低位肛门闭锁,如并发细小瘘管或肛门膜状闭锁,可于生后行会阴部直肠成形术(图12.14.1.1.3-1)。

7 术前准备

1.术前应确定直肠盲端的位置,判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片:新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上,故摄片宜在生后12~24h进行,倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度,一般应与胶片垂直,照射点为耻骨联合,以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些,主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便,有时气体不易到达顶点,另外病儿哭闹,肛提肌收缩幅度较大,有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超CT磁共振成像MRI)对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入,边进针边抽吸,一旦抽出胎便时,针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°~10°,防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。

2.进行全面查体,判定是否有其他系统畸形存在,尤应注意有否先天性心脏病食管闭锁膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。

3.术前应保留尿管,以作为术中分离直肠时的标志,防止游离直肠时损伤尿道

4.术前输液,纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状呕吐者,可以不必输液。

5.放置胃肠减压管。

6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K1110mg,肌内注射,2/d,以改善凝血功能。

7.合并瘘管或已做结肠造口者,术前应清洁洗肠,以便除去全部粪便,术前12h可用1%新霉素溶液甲硝唑溶液注入盲端。

8 麻醉体位

基础麻醉或加用骶管麻醉,或用采用全麻气管内插管以保证术中充分的供氧。俯卧位侧卧位

9 手术步骤

1.会阴部皮肤凹陷处做“十”字形切口,长1.5cm(图12.14.1.1.3-2)。

2.切开皮肤后以血管小心分离外括约肌皮下环,应在肌环中间向深部分离。分离时稍向后方,牵开皮下组织肌肉后,在切口深部钝性分离即可显露直肠盲端。直肠盲端因内含胎便而呈深蓝色。小儿啼哭及腹部压力增高时可见局部膨隆,不能肯定时,可试行穿刺(图12.14.1.1.3-3)。

3.充分游离直肠盲端,长约2~3cm,尽量勿使盲端破裂。游离直肠盲端时,应先从骶前间隙进行,直肠前方为尿道,应仔细辨认,防止损伤。为延长直肠的长度便于拖出,可将直肠周围的筋膜切开,切开后可减少术后回缩。在直肠盲端间断缝合数针牵引线,然后用手指钝性分离较为安全(图12.14.1.1.3-4A、B)。

4.将直肠盲端向下牵引,用细丝线间断固定数针于肛门外括约肌皮下环。切开盲端,尽量保留盲端附近直肠壁增厚的部分,此部可能为肛门内括约肌的一部分,保留之后对术后控制排便活动有帮助。最后将直肠壁全层与皮肤间断缝合(图12.14.1.1.3-5A、B)。

10 中注意要点

1.术前应留置导尿管,术中随时触摸导尿管,借以了解尿道的位置,以防损伤尿道,因为直肠与尿道之间仅有约0.8cm左右的距离,稍不留心就有切断尿道的可能。术中在直肠尿道间结扎止血时,也应靠近直肠,防止因缝合及结扎所致的尿道狭窄。在女婴,阴道内置入一根硬肛管,以防术中游离直肠盲端时撕破阴道。

2.低位肛门闭锁,直肠盲端已穿过肛提肌,只是盲端的窦道有时在外括约肌皮下环之外,因此术中应仔细分离,务必将直肠盲端从外括约肌中间拖出。分离直肠盲端时,防止粗暴操作,以防损伤肌肉复合体,术后并发肛门失禁

3.在直肠拖出过程中,应将直肠游离得足够长,以防张力过大导致术后直肠回缩。必要时术中可切开直肠固有筋膜,可有效延长直肠的长度。

11 术后处理

会阴部直肠成形术术后做如下处理:

1.术后保持肛门手术野的清洁,随时清除粪便及分泌物。必要时可留置肛管3~4d,可帮助排气及排稀便,减少伤口的污染

2.术后进少渣饮食,必要时服用缓溶剂,保持大便通畅,防止便秘

3.术后应用抗生素1周,以预防感染

4.术后2周起开始扩肛,一般以专用金属扩肛器(或其他材料制成的扩肛器)扩肛。开始时每日1次,出院前教会家长进行扩肛的技术,讲清扩肛要领及扩肛的时间。一般扩肛应持续6个月~1年。扩肛时手法要轻柔,防止粗暴。我们曾遇到过2例因家长扩肛粗暴,手法不对而并发直肠及尿道损伤继发性直肠尿道瘘。也遇到过数十例因未坚持扩肛所致肛门狭窄等并发症的病例。

12 并发症

12.1 1.肛门狭窄

为常见的并发症。部分原因系肛门成形术后局部伤口感染、裂开,而后形成瘢痕,如未能坚持扩肛则发生率更高。此外如果直肠拖出后张力过大,术后直肠回缩,伤口裂开,致使肛门发生严重狭窄。

轻微狭窄时,可以进行扩张治疗;但遇严重狭窄,扩肛无效时,可行局部“Z”字改形手术或行瘢痕部分切除,皮瓣插入手术;如直肠盲端严重回缩时,可择期行骶会阴肛门成形术

12.2 2.肛门失禁

多由于术中解剖关系不清,操作中损伤了肌肉复合体引起。也可能继发于肛门狭窄导致狭窄失禁。括约肌损伤所致失禁可行骶会阴肛门括约肌成形术,或行其他外括约肌替代性手术。如系肛门狭窄引起,可行局部瘢痕切除、肛门成形术。

12.3 3.直肠黏膜外翻

肛门口径过大或黏膜保留过长时,均可并发此症。外翻的黏膜分泌黏液污染内裤,常因摩擦而发生出血溃疡。出现这一并发症时,可待病儿稍长大时再次手术切除外翻的黏膜,如系肛门口径不合适(或大或过小),应行肛门成形术。

12.4 4.直肠周围感染

术中有粪便外溢,污染手术野,或因术中止血不彻底,形成积血,造成感染。术后引流不畅也是造成感染的因素。术后应常规应用抗生素预防感染发生,如已有感染,除加大抗生素用量外,必要时及时引流。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/8/21 16:03:33 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:06:07 (GMT+08:00)
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