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会阴Ⅲ度裂伤修补术

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1 拼音

huì yīn Ⅲdù liè shāng xiū bǔ shù

2 英文参考

repair of 3rd degree perineal laceration

3 手术名称

会阴Ⅲ度裂伤修补术

4 分类

产科/产科手术/会阴裂伤修补术

5 ICD编码

75.6903

6 概述

会阴Ⅲ度裂伤修补术用于会阴裂伤的治疗。 会阴Ⅲ度裂伤多为会阴体裂伤的延伸,使肛门括约肌断裂,严重者向上延伸及直肠前壁。多发生在产力过强、会阴保护不当、儿头娩出时俯屈不足或产钳助产时,尤易发生在儿头未达盆底、阴道扩展不充分而且会阴切口不够大的情况下产钳助产时。产妇年少、会阴发育不良或高龄产妇盆底及会阴伸展性不良者亦易发生。

检查见肛门皮肤裂开,裂口两侧皮肤可见0.5cm直径隐窝,即为退缩的肛门外括约肌断端所在,有时可见一侧断端露出于皮下裂口处(图11.2.1.3-1)。裂口常不整齐,致括约肌不易辨认,有时误将会阴浅、深横肌的肌束当作括约肌缝合,使修补失败(图11.2.1.3-2~11.2.1.3-4)。

7 关于会阴裂伤

会阴裂伤是常见的分娩并发症,几乎每例足月初产妇都会发生程度不同的会阴裂伤。掌握分娩机转和正确的助产手法可使会阴裂伤减少、减轻。

盆底主要由盆膈和尿生殖膈构成。盆膈由强有力的肛提肌及其筋膜组成,呈漏斗状,其耻骨弓下部分有一V形裂隙尿道、阴道和直肠由此通过(图11.2.1.3-0-1,11.2.1.3-0-2)。尿生殖膈位于盆膈前下方,对盆底前半部起加强作用,尿道和阴道由此穿出并开口于外阴。尿生殖膈有深浅二层。浅层的表面有一层会阴浅筋膜,筋膜深面有坐骨海绵体肌、球海绵体肌及会阴浅横肌各一对(图11.2.1.3-0-3~11.2.1.3-0-5)。深层为会阴深横肌和尿道括约肌及其上、下筋膜。会阴体位于尿生殖膈后缘的中点,为两侧会阴浅、深横肌的连接点,并融入球海绵体肌后端、肛提肌的内侧部(耻骨直肠肌)及肛门内、外括约肌的部分纤维,形成一个坚实的会阴体中心腱,是盆底结构的重要支柱(图11.2.1.3-0-3~11.2.1.3-0-5)。分娩时,儿头下降,压迫盆底组织,使肛提肌纤维伸长、分离:阴道伸展,皱襞消失;会阴体变薄,伸长。以上变化在产后皆可自然恢复。若胎头过大、分娩过快、手术助产或会阴保护不当(包括未及时适当的作会阴切开术),皆可使会阴及阴道各层组织撕裂。臀位分娩者,因臀、肩娩出时产道扩展不足,未经塑形的儿头快速通过时亦易造成损伤(图11.2.1.3-0-6)。原则上发生裂伤都应及时修补,否则,近期出血感染,远期可发生子宫脱垂及直肠、膀胱膨出,压力性尿失禁,并易引起泌尿生殖道感染,Ⅲ度裂伤者大便失禁

会阴裂伤一般分三度(图11.2.1.3-0-7):

会阴Ⅰ度裂伤:仅皮肤、黏膜和会阴浅筋膜撕裂,未达肌层,会阴体完整;

会阴Ⅱ度裂伤:不同程度地累及肌层,会阴体撕裂,肛门括约肌完整;

会阴Ⅲ度裂伤:裂伤延及肛门括约肌,甚至直肠。

临床上,Ⅰ、Ⅱ度间有时不易分辨。会阴裂伤常伴阴道裂伤,严重者裂至穹窿,甚至腹腔。有时皮肤和黏膜完整,但肛提肌已有部分断裂,以后可导致子宫脱垂。这种情况往往是过分“保护”会阴,未及时行会阴切开术的结果。亦有的产后检查肛门括约肌完整,但直肠前壁破裂,形成直肠阴道瘘,这种情况可见于急产或阴道发育不良的产妇,若不及时发现。仅按Ⅱ度裂伤修补,将给产妇造成严重痛苦。

会阴裂伤修补术一般可分四个步骤:①修补阴道;②缝合肛提肌内侧的撕裂部分;③修补尿生殖膈(主要修补会阴体);④缝合皮肤。会阴Ⅲ度裂伤时需缝合肛门括约肌,修复肛管及直肠。

8 适应

会阴Ⅲ度裂伤修补术适用于:

1.各种原因所致的会阴裂伤。

2.产妇一般情况好,可以承受手术。

9 禁忌症

1.产后已超出修补的时限(产后1个月以上)。

2.局部感染严重。

10 术前准备

1.无菌生理盐水彻底冲净伤口,血管钳夹取盐水纱布探入肛门裂口至裂口上端以上2~3cm处,拭净直肠及肛门内粘液及粪便,1‰苯扎溴铵新洁尔灭消毒黏膜,碘酒、乙醇消毒皮肤。

2.换无菌巾、单,术者换手套,重铺无菌台,换消毒器械

3.阴部神经阻滞麻醉(Pudendal Nerve Block),或局部浸润麻醉(Local Infiltration)。

4.阴道内塞带尾的盐水纱垫。

11 麻醉和体位

1.膀胱截石位

2.局部浸润麻醉。

12 手术步骤

1.肛门裂口内松松地塞一无菌干纱布。小圆针穿3-0肠线,自裂口顶端开始间断缝合直肠的黏膜下及肌层组织,两侧各宽约0.5cm,针距<1cm,直至肛门皮肤处,使黏膜对合。边缝边退出肛门内纱布(图11.2.1.3-5)。

2.用组织钳沿肛门裂口皮下达隐窝处,夹取肛门括约肌断端(图11.2.1.3-6)。

3.1-0铬制肠线或7号丝线“8”字缝合或间断缝合肛门括约肌断端2针,务使肌纤维全部扎入(图11.2.1.3-7)。

4.组织钳向伤口两侧深部抓取肛提肌的耻骨直肠肌部,2-0铬制肠线间断缝合2针,使盆底修复,可有力地帮助控制排便,是Ⅲ度会阴裂伤修补成功的关键之一(图11.2.1.3-8)。

5.术者示指蘸无菌石蜡油,探入肛门检查直肠及肛管的黏膜对合是否平整,肛门有无收缩感。

13 中注意要点

1.因产后疲劳,刚缝合后的肛门括约肌往往收缩力不强。若手术时解剖关系清楚,操作规范,可待产后数日观察功能恢复情况。

2.肛门括约肌部分断裂者肛管常完整,断裂的肌纤维有时不易寻找,若断裂纤维较少,可不缝,但必须缝合肛提肌以确保盆底修复。

3.遇局部感染严重,当日不宜修补,或产妇病情危急,如心力衰竭羊水栓塞等,需全力抢救生命时,可予局部清洗、消毒后用铬制肠线将肛门括约肌断端缝合1、2针,外表皮肤再缝1针加固,伤口的其余部分置盐水纱布引流,俟感染控制或病情好转后再予修补。

4.伤口必须洗净,消毒完善;查明裂伤的部位、深度和累及的肌肉。除Ⅲ度裂伤外,应以无菌巾或敷料盖住肛门,接触过肛门的器械、敷料和手套必须立即更换。手持持针器进针前,可先将线尾搭在术野上方的无菌巾上,以减少污染机会。

5.有活动出血处先缝扎止血,缝合阴道裂伤的第一针必须超过顶端0.5cm,以防漏扎出血。

6.操作轻柔,组织层次要对齐,缝线不宜过密,结扎不宜过紧,以免影响血供。一般黏膜或皮肤进针处至伤口边缘的距离与缝针间距离之比约为1∶1.5,尽量深入带够组织,但注意穿透直肠,必要时以手指伸入直肠引导缝合。

7.阴道内不得填塞无尾纱布;较深裂伤缝合后常规检查肛管和直肠。

14 术后处理

会阴Ⅲ度裂伤修补术术后做如下处理:

1.给予抗生素预防感染;

2.少渣饮食;

3.3d内可予鸦片酊口服(1.5ml/d),或复方樟脑酊4ml口服,3/d,3d后改用石蜡油15ml口服早晚各一次;

4.第5天若未自行排便,可用石蜡油保留灌肠,促使排便;

5.7d拆线,视伤口愈合情况停服石蜡油,同时逐渐恢复正常饮食;

6.若能控制稀便及排气,表示肛门功能恢复良好,若控制欠完善或仍不能控制,则需观察6个月,无改善者再次修补。

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开放分类:手术产科手术妇产科手术会阴裂伤修补术
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  • 评论总管
    2020/2/27 5:56:42 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:08:25 (GMT+08:00)
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