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回肠代膀胱术

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1 拼音

huí cháng dài páng guāng shù

2 英文参考

heal bladder replacement

3 手术名称

回肠代膀胱术

4 分类

泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用/肠代膀胱

5 ICD编码

57.8708

6 概述

尿路改道是膀胱全切术后面临的重要问题,尿路改道的方式将决定病员的生活质量和对肾脏的损害与否。1950年Bricker的回肠膀胱术明显改善了肾损害,成为全世界最为流行的尿路改道手术。但是,由于病员必须长期使用尿袋,使生活质量下降并带来一定的经济负担。近20年来,Kock和Skinner等开创了可控回肠膀胱术的新时期,使回肠造口由“湿”变“干”,提高了病员的生活质量,但是,病员仍有腹壁造口,需定时插管排尿。后来,有作者将Kock的回肠袋改良后直接与尿道吻合,使之成为经尿道外括约肌控制排尿的回肠代膀胱术,尽管仍在探索阶段,尚有不少问题有待观察和解决,但此手术能使病员像正常人一样经尿道排尿,消除了腹壁造口,将会为更多的泌尿外科医师采用和不断改进。

回肠代膀胱术式很多,现重点介绍国内作者报道的方法

7 适应

回肠代膀胱术适用于:

1.膀胱肿瘤需行膀胱全切者,下列情况可选择肠代膀胱手术:①膀胱多发肿瘤;②膀胱肿瘤复发;③肿瘤病理级别高(Ⅲ级或Ⅱ~Ⅲ级);④肿瘤浸润深度不超过浅肌层(T2)且无盆腔淋巴结转移,术后无需盆腔放疗者。

2.间质性膀胱炎结核膀胱炎、腺性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量过小,无尿道狭窄,尿道外括约肌功能良好,无明显肾、输尿管积水和肾功受损者。

8 禁忌症

1.浸润型膀胱肿瘤,浸润深度超过深肌层或盆腔有淋巴结转移,术后需盆腔放疗者。

2.女性膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后。

3.后尿道肿瘤。

4.不可修复的尿道狭窄。

5.肾输尿管明显积水,肾功受损者。

6.肠系膜过短,贮尿囊难与尿道吻合者。

9 术前准备

基本与回肠膀胱术相同。要特别注意纠正贫血,控制尿道感染,改善全身状况及肾功能,作充分的肠道准备。

10 麻醉体位

全麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位,臀部稍垫高。

11 手术步骤

1.切口  采用下腹正中切口,下端于耻骨联合上缘平面可加作2cm横弧形切口,有利于回肠袋与尿道吻合时的显露(图7.10.6.1-1)。

2.按常规切除膀胱,距前列腺尖约0.5cm切开前列腺包膜,楔形切除前列腺,使前列腺残留包膜呈喇叭口状,以利与贮尿囊吻合。插入气囊尿管牵拉,以减少残端出血

3.剪开腹膜,依据肠系膜血运情况选择并游离保留系膜之回肠段40cm(图7.10.6.1-2)。将回肠两断端行端端吻合,恢复肠道之连续性,关闭肠系膜间隙。

4.关闭游离回肠的两断端,均以3-0可吸收缝线全层内翻缝合后外加细丝线浆肌层荷包缝合。

5.抗反流措施的建立  以距游离肠段最近端3cm开始,将6cm肠管呈凹形纵行折叠,衬以16F导尿管,用细丝线浆肌层间断缝合固定,折叠程度以肠管内壁松松相贴为宜,缝合完毕后拔去尿管。折叠肠管两端,各用1cm宽之医用尼龙绸穿过肠系膜松松环状固定缝合,用以保持纵行折叠的长期性(图7.10.6.1-3A、B)。

6.回肠贮尿囊的建立  自抗反流段远端3cm开始,将23cm回肠对系膜缘劈开肠腔,成“U”形对折,用3-0可吸收线全层内翻连续缝合成肠盘(图7.10.6.1-4)。远端5cm肠段未劈开可作为贮尿囊的一部分,一旦尿道复发肿瘤需做全尿道切除时,可利用此肠段改作为可控回肠膀胱的输出道。

7.于骶前部位将盆腔腹膜剪洞,将两侧输尿管自腹膜后拉入腹腔,剪去多余输尿管,插入6F输尿管导管至肾盂作为支架引流管,输尿管末端剪开少许并翻转呈乳头状,用4-0可吸收线固定2针,输尿管导管用3-0可吸收线与输尿管末端固定1针。于回肠近断端剪2个小洞,将输尿管导管经此洞及纵行折叠肠管拉至肠盘前(图7.10.6.1-5)。将输尿管末端乳头插入回肠腔后,用4-0可吸收线固定缝合4针,肠壁创缘务必保持内翻,肠粘膜切勿外露,以免影响愈合而致拔管后发生尿漏;亦可将输尿管与回肠直接做端侧吻合,减少吻合口狭窄机会,但拔管后漏尿可能性增加。尽可能将输尿管回肠吻合口放置于腹膜外并予以固定。

8.肠盘前壁用3-0可吸收缝线连续垂直褥式内翻缝合形成贮尿囊,肠袋底部保留1.5~2cm裂口不予缝合,以备与尿道吻合。将双侧输尿管导管经尿道引出体外,将18F气囊尿管经尿道插至回肠贮尿囊,用2-0可吸收缝线自6点位开始将回肠贮尿囊与喇叭口状前列腺近尖部外科包膜连续缝合(图7.10.6.1-6)。回肠贮尿囊注水观察,漏水处加针缝合,检查关闭好肠系膜间隙,盆腔放置引流管,气囊导尿管于?头部位加强固定1针,双侧输尿管导管固定于气囊导尿管,以防脱出。

12 中注意要点

1.游离回肠段时,系膜无需游离过多,一般3~4cm即可,有利于保存回肠段血液供应。

2.回肠贮尿囊的形成采用可吸收线一层连续缝合,省时,但必须每一针确实、可靠,以防漏尿并发症。

13 术后处理

1.用广谱抗生素防治感染并加用甲硝唑药物3~5d。

2.注意保持贮尿囊引流尿管之通畅,从第3天开始每日可用抗生素溶液冲洗

3.于手术后8~10d拔除一侧输尿管支架引流管。如腰部无胀感,贮尿囊引流尿量增加,无体温升高等则1~2d后拔除另一侧输尿管引流导管。如无异常,1~2d后拔除腹腔引流管。3周后贮尿囊引流管由持续开放改定期开放,从1h开始逐渐延长,以轻度胀感为限。并注意摸索掌握胀感程度与尿量之关系。2周后开始做缩肛运动,恢复并增强外括约肌功能。4周后拔除气囊导尿管,并开始自行控制经尿道排尿。

14 并发症

1.漏尿  术中如注意缝合可靠,很少发生漏尿。一旦发生,务必保持腹腔引流及气囊导尿管引流通畅,并注意调整抗生素预防感染,一般数日后即可停止漏尿。

2.肠梗阻  术中应关闭好肠段游离后之肠系膜间隙,并检查肠管有无扭转。术后如发生肠梗阻,应及时禁食、胃肠减压、输液等,严重时需手术解除梗阻。

3.夜间遗尿  由于代膀胱手术保留了尿道外括约肌,病员在白天一般都能控制排尿,但夜间尤其是后半夜,遗尿现象较常见,尤以手术近期明显,多数可自行减轻或消失,训练夜间用闹钟叫醒主动排尿常可奏效。

4.肾积水  单侧肾积积水可因输尿管回肠吻合口狭窄所致,双侧肾积水还可能因抗反流功能差或抗反流段阻力过大所造成,轻度可观察,重度需手术校正。

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开放分类:手术泌尿外科手术肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用肠代膀胱术
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  • 评论总管
    2020/7/10 11:31:13 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:25 (GMT+08:00)
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