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回肠膀胱术

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1 拼音

huí cháng páng guāng shù

2 英文参考

Bricker operation

3 手术名称

回肠膀胱术

4 回肠膀胱术的别名

bricker手术;leal conduit;Bricker回肠膀胱术;Bricker pouch

5 分类

泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用

6 ICD编码

57.8701

7 概述

回肠膀胱术系1950年Bricker首次成功地应用于临床,故又称为Bricker手术。其基本术式是取一段带系膜的游离回肠,将其近端关闭后与两侧输尿管吻合,远端行腹壁皮肤造口,尿液即经此造口排出体外。实践表明,回肠膀胱术是一种比较满意的尿流改道术(iversion of urine)。优点是回肠膀胱较短,形若“通道(conduit)”,尿液引流通畅,术后回肠膀胱对尿液中的代谢产物和电解质吸收较少,极少发生电解质紊乱;输尿管反流的发生率较低;手术操作比较简单。主要缺点是回肠膀胱无贮尿功能(即处于尿失禁状态),需要佩带集尿器,病人术后对此有一个适应过程;部分病例仍会出现一些并发症。因此,回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法

8 适应症

回肠膀胱术适用于:

1.因膀胱、尿道或女性内生殖器官的恶性肿瘤已行膀胱全切除(total cystectomy)或盆腔脏器切除者,或者上述病变无法切除但已发生尿路梗阻者。

2.巨大膀胱阴道瘘膀胱外翻,经多次手术失败或无法修补者。

3.神经源性膀胱(neurogenic bladder)引起的膀胱输尿管反流、反复尿路感染和肾功能严重受损者。

4.结核性膀胱挛缩合并结核尿道狭窄或结核性膀胱阴道瘘者。

5.间质性膀胱炎坏死膀胱炎等引起的膀胱严重挛缩,呈尿失禁状态者。

6.无法修复的下尿路先天畸形或严重创伤

7.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。

8.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。

9.姑息治疗,不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。

9 禁忌症

1.泌尿系感染未能控制者;伴有上尿路肿瘤、结石或肾脏其他严重疾病者。

2.腹部外伤、手术或炎症所致的肠粘连者,腹腔结核、肿瘤、炎症或回肠已广泛切除者。

3.其他系统存在的严重疾病有可能导致手术危险者。

4.手术部位存在皮肤病或感染灶,妇女行经期,均应暂缓手术。

5.病人不能自身照顾尿袋者,如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。

10 术前准备

1.为避免术后发生集尿器周围溢尿,宜将集尿器试佩戴于右下腹部,选定出回肠膀胱造口的最佳位置,并予以标志之。

2.肠道准备 有肠道蛔虫者,应驱蛔虫治疗。术前2~3d半流质,口服新霉素1g,每日4次,或链霉素0.5g,每日3次,加服甲硝唑0.2g,每日3次和维生素K 8mg,每日3次。术前清洁灌肠

3.备1%新霉素液500ml,供术中冲洗回肠膀胱用。

4.备血600ml。

5.未切除膀胱者,术前留置导尿管引流膀胱尿液,以方便手术操作。

11 麻醉

全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻

12 手术步骤

1.体位 仰卧位,头略向下倾。

2.造瘘口部位的选择 造瘘口选在腹直肌隆起部,此部位可使病人终身满意使用;确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧,可先将尿袋缘扣在右下腹部,使上缘达脐水平,内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置,使下腹横切口位于其下缘之下[图1 ⑴]。

⑴下腹横切口

3.切口 作下腹横切口,起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘,凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断,并结扎腹壁下深动、静脉,探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠[图1 ⑵]。

⑵游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠

4.切断输尿管 透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔[图1 ⑶]。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离,注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧,凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断,以助分离,但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3~4cm处切断输尿管,并将断端结扎,短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏,有利于以后的输尿管吻合[图1 ⑷]。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上,并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧,将乙状结肠向内推移,直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起,在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔,将游离的左输尿管末端,带到后腹膜的开孔处,与右输尿管并列[图1 ⑸]。

⑶在腹主动脉分叉正中处的后腹膜开一窗孔

⑷在骨盆缘以下3~4cm处切断输尿管

⑸将两输尿管上端由后腹膜窗孔引出

5.游离分流回肠袢 分流回肠袢应很快使尿液通过,并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。

分流肠管的最短途径是穿经腹腔,它比腹腔外分流肠管阻塞的机会要小,分流肠管由腹主动脉分叉处到中线一侧的造瘘口,由于外侧间隙宽广,不易引起肠梗阻,因此不必试图将其关闭。

用末段回肠作为分流肠管。其最终长度约为15cm,但开始可分出一较长肠段(20~25cm),以便在造瘘时根据各方面张力情况适当修短[图1 ⑹]。分流肠管的近端可靠近腹主动脉分叉处和肠系膜根部,而远端需通过肠系膜的无血管区开孔,由腹壁造瘘口无张力地引出。

⑹肠段的不同两断端需经不同的处理

首先从回肠远段开始,将末端回肠提起,通过照光了解血管走行[图1 ⑺]。找到回结肠动脉肠系膜上动脉最后分支之间的无血管区开孔,然后在距回盲瓣4~5cm处将边缘血管切断,在分流肠管的远端用一牵引缝合作标记,避免分流肠袢蠕动方向弄错;逆蠕动方向的分流术可引致肾积水。然后顺末段回肠选为远端切断处向上测量20~25cm,作为近端切断处。在该处的肠系膜缘开孔结扎3~4支终末血管支[图1 ⑻]。

⑺用照明法研究血管的走行

⑻肠段的近端处需切断后四根血管弓

在选定的两处,将小肠在肠钳之间切断,完成回肠分流肠袢的游离。以端-端吻合术式恢复肠道的连续性。将肠系膜开孔大部缝合,但在肠系膜根部留出孔道供分流肠袢通过[图1 ⑼]。

⑼吻合肠道关闭肠系膜留出一窗孔,引出游离肠

6.输尿管回肠吻合 第一步是连接两输尿管使形成一根管道,轻轻以同样拉力将两管拉下并在后腹膜开孔之下4~5cm处切断。在膀胱癌病人将切下的输尿管部分,送病理学检查或冰冻切片检查,排除未疑及的输尿管癌或原位癌;如发现有癌肿,则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管,如有广泛牵累,则适应作肾输尿管切除术。在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘[图1 ⑽]。每针缝合必须穿过输尿管壁的坚韧外层并拉紧。在到达修剪部上端之前,向肾盂插入10f气囊输尿管导管作支架。导管应该顺利通过,表示无输尿管梗阻。然后连续缝合修剪部的前缘,直到修剪部的两前角[图1 ⑾]。

⑽将两输尿管断端纵行切开修成压舌板状,缝合后缘

⑾向输尿管放支架后将前缘缝合

将分流肠袢的近端与连接的输尿管对拢,务使没有张力[图1 ⑿]。用细肠线将该肠袢近端与连接的输尿管端端吻合。该缝合需通过肠壁和输尿管壁的全层。肠管和连结的输尿管管径不同,缝合时应注意消除其差距[图1 ⒀]。

⑿修剪肠段使之适当

⒀将输尿管吻合到肠段近端

输尿管回肠吻合完成之后,应将后腹膜开孔缘间断缝合到吻合口之上的分流回肠壁上,这样可使吻合口居于腹膜后位置,并减少吻合口张力。然后将分流回肠袢由保留未缝的肠系膜开孔处穿过,将多余的开孔孔隙间断缝合。

7.形成造瘘口 按预计的造瘘口将前腹壁的皮肤全层切除,将腹直肌前鞘纵行切开,将腹直肌肌纤维顺肌纹分裂,以两手指由腹腔向造瘘口顶出,在两指间将腹直肌后鞘和腹膜纵切开孔,使两指可以自由通过[图1 ⒁]。

a.切除一片皮肤

b.纵切腹直肌前鞘

c.分开腹直肌

d.皮肤窗孔应容二指

⒁在腹壁作一肠段通过的窗孔

由腹壁开口处探入腹腔一把肠钳,轻轻夹住分流肠袢的远端,经腹壁开口处拉出,至少拉出6~8cm,才够翻出适当长度的造瘘口。勿须将分流肠袢固定到腹壁各层,只需用几针间断肠线将其固定在浅筋膜即可。将分流肠袢的远端翻转,作3针穿过切缘的皮下组织,分流肠袢浆肌层深部以及该肠袢切缘的间断肠线固定缝合,保持其翻转的状态。此时造瘘口应凸出在皮肤表面2cm之上,并呈现健康的粉红色[图1 ⒂]。

a.肠段需突出皮肤6~8cm

b.固定肠段到皮下筋膜

c.外翻缝线

d.最后缝线

⒂造口的形状

13 中注意事项

1.游离分流肠袢 回肠末段有时因以往放射治疗增厚,达不到选作分流的泌尿器官如左肾盂。对这种病人,应另选一段小肠作分流用。由于肠系膜动脉呈扇状分布到肠壁,因此在处理分流肠袢的系膜时,应注意不损害其血液供应,一般切开分流肠袢远端的系膜应深些,因为远端需达到皮肤。

偶尔在游离分流肠袢时虽作了各种努力,肠襻的颜色仍然比正常为暗,肠蠕动虽仍存在,但肠系膜出现斑点。如经热敷仍然不能很快改善,应将其切除,另选其它肠段。

2.造瘘口 为了避免分流肠袢远端出现张力,须将造瘘口选择在另一部位,或做一不翻转的平造瘘口。平造瘘口可节省出5cm回肠,血运也比翻转的更好。

3.单个输尿管 假如静脉肾盂造影显露一侧肾脏无功能,可用同位素肾图鉴别属于梗阻或肾实质破坏引起的无功能。当肾实质大部被结核破坏时,可结扎病侧输尿管,而将另侧输尿管吻合到分流肠袢。将单个输尿管修剪成压舌板状,将该管与回肠分流肠袢作端侧吻合,然后将该吻合口纳入腹膜后间隙[图2]。结扎无功能肾的输尿管并不经常引起症状,但偶尔肾脏可发生肾积水,引起疼痛,必须予以切除。

⑴将输尿管端剪成压舌板状

⑵与分流肠袢吻合

图2 单输尿管与肠段吻合

4.不应出现的手术错误

⑴回肠静脉吻合术 将睾丸静脉或卵巢静脉当做输尿管与分流肠袢吻合。分流肠袢造影可见造影剂进入下腔静脉

⑵输尿管穿进牵引器的拉钩环内 在完成输尿管回肠吻合术后去除纱布垫时,发现输尿管穿过牵引器的拉钩环,应找技工将拉钩锯掉。

14 术后处理

1.禁食,胃肠减压,静脉输液48小时以上,直到肠麻痹期渡过。

2.不可立即装置永久性尿袋。术后造瘘口可发生水肿,应先使用一临时透明尿袋。

3.如曾放香烟引流,应在术后第4日去除。如曾使用支架,应在第7日去除,并在病程记录中注明,因为支架可缩入分流肠袢。

15 术后并发症

回肠尿分流术是一复杂手术,如与全膀胱切除术同时一期完成,常有术后并发症发生,必须严密观察,及早治疗。

1.无尿症及漏尿:术后当日泌尿外科医生首先应知道尿是否通过造瘘口。如果肠袢内无尿,可能有几个原因:①肾性或肾前性无尿症;②梗阻;③漏尿。

分流后诊断肾性或肾前性的无尿症是困难的,只有除外梗阻和尿漏才能确定。应检查中心静脉压,并静脉输入100~200ml 20%甘露醇冲击治疗,观察有无尿液增加。如果未使用输尿管支架,可在造瘘口内插入一导尿管,有时尿液可潴留在分流肠袢内而误诊为无尿。

梗阻作为无尿症的原因是罕见的,尤其是输尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只见于孤独肾病人。孤独肾的输尿管可在横越乙状结肠系膜处被阻,以致尿液不能进入分流肠袢。

尿漏入腹腔常表现为由引流处或伤口漏出大量分泌液。要说明它是否为尿液,需测定引流液尿素含量是否高于血液。有时并无尿液引出而所呈现的体征是败血症或肠麻痹;假如血尿素(但不是肌酐)值升高,应怀疑尿漏,即需作分流肠袢造影证实,可看到尿外渗。用虹吸引流的非手术疗法有时能治愈尿漏,但最好还是进行手术探查,尤其对尿漏已持续72小时以上者。往往尿漏是来自输尿管回肠吻合处,应在输尿管支架上修补。

2.造瘘口或分流肠袢坏死 泌尿外科医师在术后当天想知道的第二件事,就是造瘘肠袢是否健康。如呈粉红色,表示血运良好,如呈暗灰色表明缺血。这种颜色如果进一步恶化,需探查病人,弄明是造瘘口肠壁还是整个分流肠袢受到影响。假如整个分流肠袢缺血,须将其切除,连接的输尿管闭合并做双侧肾造瘘术,3个月之后,另作新分流肠袢。如果只是造瘘口肠壁坏死,可将其切除,并由原来分流肠袢制成新的平造瘘口。

3.肠梗阻 假如盲肠没有充分分离,末段回肠可在分流肠袢横过处发生梗阻,内疝和大网膜与肠系膜切缘的粘连均可引起小肠梗阻。诊断一经确定,而非手术疗法又不奏效,应立即手术探查,予以缓解。

16 晚期并发症

最重要的晚期并发症是尿路梗阻,合并感染,往往导致进行性肾功衰竭。

1.造瘘口狭窄 造瘘口狭窄往往引起局部缺血。测量其管径可证实它减小。健康的分流肠袢显示有活跃的肠蠕动,每2~5分钟排出一股尿;如间隔时间延长,提示造瘘口狭窄,分流肠袢扩张。可向分流肠袢插一导尿管,测量其残余尿(10ml以上)及肠腔内压(超过1.96kpa(20cmh2o))以证实这一诊断;静脉内尿路造影或分流肠袢造影也能显示扩张的分流肠袢。在这种情况下,须行造瘘口改建术。

2.输尿管回肠吻合口狭窄 这种并发症常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致,当病人诉说反复发作腰痛发热时应予怀疑。静脉肾盂造影将显示肾与输尿管扩张,但分流肠袢不扩张,分流肠袢内的压力可少于20cmh2o。应手术探查病人,并重建吻合口。

3.结石形成 肾内结石往往是感染性的,为变形杆菌所引起,可像其他肾结石那样治疗。所有结石取出后,必须彻底治疗感染。分流肠袢内的结石几乎都合并有造瘘口狭窄,应在造瘘口重建时将其取出。

4.造瘘口分流肠袢脱出 将分流肠袢远端从前腹壁处游离,切除多余部分,重建造瘘口。

5.造瘘口旁的疝形成 需让病人配带一适当的腰带。

6.分流肠袢肠扭转 常发生在分流肠袢过长而有多余时。除缓解肠扭转外,需将多余部分切除,避免复发。

7.分流肠袢周围形成内疝 偶尔小肠可疝到分流肠袢的右侧。应还纳该疝,并用腹膜关闭侧腹壁、盲肠及分流肠袢系膜之间的空隙。

17 尿袋的护理

尿袋有两种基本类型:一种是单件的,另一种是两联的。单件的用胶布固定,更换时连同胶布一同揭换;两联的是袋缘和盛袋可以脱开,更换较易。盛袋可以每日更换1~2次。袋缘必须与造瘘口的大小基本适合。应准确测出造瘘口的横径,袋缘与造瘘口之间应有2mm间隙。假如袋缘太紧,能切割造瘘口,这样就需重建造瘘口;假如间隙太宽,造瘘口周围的皮肤就会受浸渍而溃破或增厚。

胶布粘贴的皮肤发炎可越来越重,应更换胶布的品种;如仍不见好转,则应摘去尿袋,并在分流肠袢中留置气囊导尿管若干日,直到皮肤愈合。

有些造瘘口不时轻度流血;也有一些造瘘口可大量出血,这种出血有的明显来自造瘘口,但也有可能来自上段尿路的肿瘤,须进一步检查。

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开放分类:手术泌尿外科手术肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用
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  • 评论总管
    2020/7/10 11:14:39 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:31 (GMT+08:00)
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