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回肠膀胱成形术

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1 拼音

huí cháng páng guāng chéng xíng shù

2 英文参考

ileocystoplasty

3 手术名称

回肠膀胱成形术

4 回肠膀胱成形术的别名

膀胱回肠吻合术;bladder to ileum anastomosis

5 分类

泌尿外科/肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用

6 ICD编码

57.8712

7 概述

早在1941年Scheele即利用回肠扩大膀胱获得成功,但直至1953年Cibert报道一组回肠膀胱成形术的病例后,此手术才逐渐开展起来。本手术的基本方式是取一段带系膜的游离回肠襻与膀胱吻合,藉以扩大膀胱的容量和维持正常的排尿途径。吻合的类型较多,常用的有猫尾形、L形、U形、环形和帽形等(图7.10.8-1)。本手术的主要优点是保留了膀胱三角区和正常的排尿途径,避免了尿流改道引起的并发症和生活不便。此外,与乙状结肠膀胱成形术相比,回肠血供丰富,则术后吻合口愈合较好;回肠系膜的活动度较大,手术适用范围大,易于吻合操作;回肠的管腔内灭菌比较容易,则术前肠道准备较为简便。主要缺点是:回肠壁较薄,肌层不如结肠发达,即排空能力较差,术后易发生无张力性扩张,易出现大量残余尿,引起或加重泌尿系感染和肾功能损害;回肠粘膜分泌的粘液较多,术后易发生排尿堵塞和结石形成;术后的腹腔并发症也比乙状结肠膀胱成形术的发生率高。由于这些特点,本手术现已很少采用。甚至最初采用本手术的一些作者,也陆续改用乙状结肠膀胱成形术。

8 适应

回肠膀胱成形术适用于:

1.结核性膀胱挛缩(即膀胱结核瘢痕化)者。但必须是:结核肾已切除及其术后正规抗结核治疗半年以上、全身结核病灶已得以控制非炎症性尿频(即尿常规无脓细胞,尿结核杆菌阴性,膀胱镜检查无结核结节溃疡)、膀胱容量<100ml、已无尿痛、尿道括约肌功能良好、无尿道狭窄和肾功能基本正常者。

2.间质性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量严重缩小者。

3.输尿管结肠吻合术后出现不良反应,但其膀胱和尿道病变已恢复正常者。

4.因膀胱肿瘤施行膀胱部分切除术后容量过小,但膀胱三角区正常并经长期观察未见肿瘤复发者。

9 禁忌症

1.小儿结核性膀胱挛缩者。因其结核肾切除后,如无对侧肾积水,则经抗结核治疗半年以上其膀胱容量可随年龄增长而逐渐增大,故不宜施行膀胱成形术。

2.尿道狭窄或膀胱颈梗阻尚未治愈或无法治愈者。

3.尿道括约肌功能不全者。

4.结肠存在结核、炎症、憩室、息肉和其他疾病者。

5.全身(如腹膜肠系膜淋巴结、肠、肝、肺和胸膜等处)或泌尿生殖系结核病灶尚未稳定者。

6.膀胱肿瘤术后观察时间过短者。

7.肾功能严重受损,估计术后肾脏难以负担废物排泄和维持水电解质平衡者。

8.输尿管口狭窄或反流者,若切断输尿管下端后再与回肠襻吻合,则由于任何类型的输尿管回肠吻合的抗反流作用均不满意,术后因反流存在必然会引起或加重尿路感染和肾功能损害。因此,存在输尿管口狭窄或反流者,应选用乙状结肠膀胱成形术。

10 术前准备

与乙状结肠膀胱成形术相同,但不必进行钡剂灌肠和(或)结肠镜检查。同样需要高度重视控制尿路感染、改善肾功能和稳定全身及泌尿生殖系的结核病灶。

11 麻醉体位

持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位,垫高臀部。

12 手术步骤

12.1 1.探查腹腔

取脐下正中切口,进入腹腔。探查腹腔内有无结核病变,尤其是回盲部、末段回肠及其系膜是否正常。

按常规切除阑尾。育龄女病人应行双侧输卵管结扎术,以免术后妊娠子宫压迫扩大的膀胱回肠襻而产生不良后果。

12.2 2.显露膀胱

暂时缝合关闭腹膜切开处,以便在腹膜外进行膀胱分离。切除瘢痕挛缩的膀胱逼尿肌,使残存的膀胱呈碟形。

12.3 3.游离回肠

于回肠末端距回盲瓣约10cm处,取长约15cm的游离回肠襻,用以成形膀胱。先将此段回肠的系膜呈扇形切开,注意保留2条以上的弓状血管,以维持肠管的良好血供(图7.10.8-2)。用细丝线结扎系膜分离缘的出血点。以等渗盐水冲净肠腔内容物,再用1%新霉素冲洗2~3次,并暂时保留1%新霉素液于肠腔内。

12.4 4.恢复回肠连续性

在游离回肠襻的前上方,将切断的回肠近、远端行端端吻合,即恢复肠管的连续性。

12.5 5.回肠-膀胱吻合

U形和环形吻合后,常有部分尿液沿顺蠕动方向在肠管内积聚,使该回肠襻逐渐扩大和伸长,造成残余尿增多和尿潴留。因此,目前临床上常采用帽形和L形回肠-膀胱吻合。现以帽形吻合法介绍之。

先将游离回肠襻的对系膜缘肠壁全层剪开,使之成为片状(图7.10.8-3)。然后将回肠襻创缘与膀胱碟形创缘吻合。先吻合后壁,后吻合前壁。即用细丝线间断缝合吻合口的后壁外层,再用3-0可吸收线间断缝合内层(膀胱粘膜层和回肠粘膜层);后壁吻合完毕,经尿道插入三腔气囊导尿管(F18或F20)抵达成形膀胱的回肠襻内。在耻骨上方,于成形膀胱的回肠襻内留置造口管,以便术后冲洗。再用3-0可吸收线间断缝合吻合口前壁的内层,最后用细丝线间断缝合吻合口前壁的外层(图7.10.8-4)。回肠-膀胱吻合口应>4cm,以免术后发生吻合口狭窄及其并发症。

12.6 6.关闭后腹膜

用邻近的盆腔后腹膜覆盖回肠-膀胱吻合口,使此段游离回肠襻、膀胱和回肠-膀胱吻合口均置于腹膜外,并确保皆无张力、受压和扭曲。用细丝线间断缝合盆腔后腹膜切口间隙和肠系膜缺损处,以预防术后发生内疝。

12.7 7.放置引流

耻骨后留置橡皮引流条或双腔引流管

12.8 8.缝合切口

常规缝合腹壁切口。

13 中注意要点

1.游离膀胱时,应尽量多地保留覆盖膀胱后壁的腹膜,以期能牢靠地缝合回肠-膀胱吻合口后壁。切除的膀胱组织不宜太少,否则病变组织保留过多,术后因瘢痕挛缩极易发生回肠-膀胱吻合口狭窄;反之,如果切除过多,不仅在回肠-膀胱吻合时操作困难,而且术后病人的排尿感觉和控制排尿的能力均会受到损害。因此,通常以切除整个膀胱的1/2为宜。切除时,应尽可能多地保留膀胱的后壁和侧壁,以维持膀胱的神经支配。

2.术中应彻底冲洗游离的回肠襻肠腔,并避免其内容物外溢,以免污染腹腔而术后发生腹膜炎腹腔脓肿等并发症。输尿管-回肠吻合时,应保留输尿管的良好血供,避免输尿管扭曲,吻合口应无张力,输尿管支架管固定牢靠。游离的回肠襻,亦应无张力,血供良好,其系膜无扭曲和受压。

14 术后处理

1.禁食、输液2~3d。必要时,持续胃肠减压。肛门排气后,停止胃肠减压,进流质饮食。3~4d后改半流质饮食。

2.应用有效抗生素1~2周,防治感染。如系膀胱结核病例,应同时使用抗结核药物

3.将输尿管支架管和气囊导尿管分别接上无菌导管和玻璃瓶。必要时,用庆大霉霉素液(16万U/等渗盐水500ml)冲洗双侧输尿管支架管,用1%~5%碳酸氢钠经气囊导尿管持续点滴冲洗回肠襻,以免血块、肠粘液、炎性渗出物和坏死组织等堵塞引流管腔。

4.术后9~12d拔除输尿管支架管,术后12~14d拔除气囊导尿管。

5.监测血液生化指标,及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。

6.拔除气囊导尿管后,观察排尿是否通畅,有无残余尿。出院前,行回肠膀胱造影,了解充盈情况,有无压迹、缺损和输尿管反流以及造影剂排出后回肠膀胱的影像

15 并发症

效果满意者,术后病人可获得良好的排尿功能,如尿频明显改善,每次排尿量>300ml,残余尿<30ml。停用抗生素后,其尿液亦为无菌;静脉尿路造影证实上尿路积水明显减轻或无加重,血液生化和肾功能正常。但是,部分病例仍存在一些并发症。

15.1 1.泌尿系感染

多见于女性。表现为术后尿频无明显改善,残余尿>100ml,尿常规脓细胞较多,尿培养阳性,以及急性或复发性肾盂肾炎等临床表现。原因可能与回肠膀胱内尿液未能排空有关,术前合并慢性肾盂肾炎者尤然。处理:术后应选用有效的抗生素,必要时应采用长期、交替、联合用药的方法;及时排尿;排尿时,用手压迫下腹部或者加强腹肌锻炼,以减少残余尿;残余尿较多者,应定期留置导尿,并及时查明原因;注意外阴部清洁,女性病人在性生活后尤应及时排尿。

15.2 2.吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄

术后发生回肠-膀胱吻合口狭窄,少数病例是由于手术时膀胱结核病变尚未控制,以致术后瘢痕组织增生而形成。但多见的原因则是术中切除的膀胱结核病变组织不够充分,以致术后吻合口发生狭窄。表现为下腹部持续性钝痛和包块、二次排尿、残余尿增加、泌尿系感染症状和高血氯性酸中毒。膀胱颈和后尿道狭窄者,则以排尿困难为主要表现。处理方法:回肠-膀胱吻合口狭窄者,应手术探查,即切开回肠襻,将吻合口作楔形切除。为了预防术后回肠-膀胱吻合口狭窄,有些作者主张沿对系膜结肠带切开游离的回肠襻,使之形成片状,再与膀胱切口吻合。术后膀胱颈、后尿道狭窄者,均系术后存在的后尿道、前列腺结核瘢痕增生的结果,症状已如上述。处理:症状较轻者,定期施行尿道扩张术;症状较重者,宜施行尿流改道术(通常是离断回肠-膀胱吻合口,行回肠膀胱腹壁造口)。

15.3 3.输尿管反流

术后回肠膀胱造影发现,绝大多数病例均有排尿时输尿管反流,以站立位最为明显。但多无症状,勿需处理。出现症状者,主要见于回肠-膀胱吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄者,处理方法同前。

15.4 4.水电解质紊乱

回肠对电解质选择性再吸收的能力较弱,术后出现电解质紊乱和酸碱失衡者较少。出现高血氯性酸中毒者,主要见于术前存在慢性肾功能不全者和术后出现回肠-膀胱吻合口、膀胱颈和后尿道狭窄的病例。

15.5 5.泌尿系结石

膀胱结石常见,肾结石次之。结石形成的原因:结肠分泌的肠粘液、碱性尿液、残余尿较多和尿路感染等。因此,术后应鼓励病人多饮水和服用金钱草药物。如无尿路梗阻因素存在,待回肠襻的粘膜萎缩及其分泌能力减弱后,结石形成即会减少。处理应根据结石形成的原因、部位、大小和并发症,选用适当的治疗方法。

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开放分类:手术泌尿外科手术肠道和大网膜在泌尿外科手术的应用
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  • 评论总管
    2020/7/10 11:20:59 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:22 (GMT+08:00)
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