1 手术名称
十二指肠外路径壶腹肿瘤切除术
2 别名
壶腹部肿瘤十二指肠外切除
3 分类
普通外科/胰腺手术/十二指肠肿瘤手术
4 ICD编码
45.3102
5 概述
十二指肠外路径壶腹肿瘤切除术用于十二指肠肿瘤的手术治疗。 Vater壶腹恶性肿瘤的首选外科治疗是胰十二指肠切除术（Whipple手术），其5年生存率达到50%～60%，手术病死率低于5%，并还有下降的趋势，壶腹切除术目前还没有大宗的病例随访以证明它的手术切除效果和胰十二指肠切除术相同。由于壶腹切除术的切除范围受限制，大多数学者认为壶腹切除术适用于较少见的良性肿瘤如：肿瘤，淋巴管瘤，平滑肌纤维瘤等。壶腹切除术的创伤虽然较小，但对手术者的技术水平要求高，并且亦可能发生严重并发症，当用于恶性肿瘤的局部切除时，重要一点是需要冷冻切片病理检查作为辅助，以保证手术切缘无残留的肿瘤细胞。
对于胆总管下端或十二指肠乳头的良性肿瘤多主张采用局部切除，手术的大小和难易程度与肿瘤的位置及体积有关系。以往的壶腹切除方法是采用切开十二指肠途径，在十二指肠内做乳头和胆总管下端切除，此时显露胆总管下端和胰管较困难。此方法的最大缺点是切除的范围小，对胆总管下端的肿瘤切除不彻底，扩大切除时受限制。我们提出的十二指肠外径路切除胆总管下端时则不受限制，并它可以显露胆总管的全程，根据肿瘤发生的部位确定切除胆总管的长度，能较彻底地切除肿瘤，并且在需要时可同时施行胰十二指肠后方淋巴结清扫。但十二指肠外切除法的缺点是约30%的病人胆总管的胰腺段完全在胰腺实质内，需要切开一段胰腺实质，分离胆总管，手术有一定的难度。除壶腹部及乳头的良性病变外，此种手术可用于选择性胆总管下端癌和壶腹部癌切除，特别是对于一些高龄或全身情况差不能耐受胰十二指肠切除的病人，可考虑用这种方式。其效果好于单纯支撑引流者（图1.12.8.2-1）。
6 适应症
十二指肠外路径壶腹肿瘤切除术适用于：
1.十二指肠乳头以及胆总管下端良性肿瘤。
2.壶腹部癌早期未向胰头侵犯，肿瘤仅局限在十二指肠乳头或胆总管下端，全身情况差不能承受胰十二指肠根治术手术。但因手术只局限在十二指肠乳头部，很容易切缘残留肿瘤细胞，在恶性肿瘤病人时应严格选择。
7 禁忌症
1.十二指肠乳头或胆总管下端癌已有周围组织侵犯，超出局部切除的范围。
2.已有局部淋巴结转移之壶腹癌。
3.对于全身情况好可以承受胰十二指肠根治术的病人尽量不做局部切除，因局部切除这种方法有局限性，切除的范围和淋巴结清扫都受到限制。
8 术前准备
手术前需做纤维十二指肠镜检查，仔细观察十二指肠乳头的病变范围，评估是否可做局部切除。并取组织活检确定病变的性质。
1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
9 麻醉和体位
因为术中有可能扩大切除范围，要求肌肉松弛，以全身麻醉为宜。体位为平卧位。
10 手术步骤
1.切口为胰十二指肠根治术采用的右肋缘下斜切口，比胆囊切除的切口要低，亦可用右上腹直肌切口。
2.进腹后先做腹腔内探查，重点在肝脏，胰腺上、下缘、胰头后方淋巴结以及十二指肠乳头病变的大小。需注意肿瘤的侵犯范围有时和十二指肠镜下所观察的不一致，镜下看起来很局限，但手术中探查肿瘤已侵犯胰腺实质，不能做局部切除。
3.在十二指肠外侧做Kocher切口，切开腹膜，完全游离十二指肠的降段，将十二指肠完全翻起。在十二指肠上缘胆总管前壁正中缝两针牵引线，在两线之间纵行切开胆总管。用金属胆道探子插入胆总管中，一直下探至胆总管下端十二指肠乳头处，确定乳头的所在位置。把十二指肠向内翻，暴露胆总管的走向。胆总管在胰腺段内的位置有多种形式，但常见有2/3胆总管是包裹在胰腺组织中，所以需要将胆总管外包裹的胰腺组织从十二指肠附着处分开，边缘缝合结扎。
4.在胆总管进入十二指肠前，用金属探子顶起胆管壁，在距肿瘤2cm或距乳头2cm的胆管壁上缝牵引线后在胆总管外侧横行切开胆总管。切口用缝线牵引，切断胆总管外侧壁和前壁（图1.12.8.2-2）。
5.再沿十二指肠乳头环向切开十二指肠肠壁，将十二指肠乳头翻出十二指肠外。并用组织钳提起（图1.12.8.2-3）。
6.在乳头处5～6点钟的地方，要注意胰管开口。在切开时胰管是无特别颜色的管道，粗约0.3cm。切开胰管后，在胰管中放入硅胶管起支撑引流作用（图1.12.8.2-4～1.12.8.2-6）。
7.边切边间断缝合将胆总管下端及十二指肠乳头一块切除，将十二指肠壁和胆总管后壁缝合对拢。把胆总管和胰管缝数针，再将胰管和十二指肠黏膜缝合数针。把胰管引流管放入十二指肠远端或经胆总管前壁分别引出（图1.12.8.2-7）。胆总管内置T形管，间断缝合胆总管切口。把胃管放置在十二指肠内做胃肠内吸引。然后将胆总管开口的前壁和十二指肠做间断内翻缝合，两层缝合（图1.12.8.2-8）。外加网膜组织覆盖切口。冲洗手术野，在十二指肠外侧放置乳胶管引流。
11 术中注意要点
1.胆总管切除的长度是根据肿瘤的部位所定，在恶性肿瘤，切缘应距肿瘤2cm以上，以保证肿瘤彻底切除，并且做术中组织冷冻切片病理检查。
2.在切除十二指肠乳头时，十二指肠肠壁不能切除太多，以免在吻合时造成困难。在十二指肠肠壁缝合时，尤其要避免有张力的缝合，以防吻合口裂开。
3.术中找胰管是关键，如果胰腺开口找不着，术后胰腺炎和胰瘘的可能性就大为增加。所以在胰腺开口的部位要仔细寻找，并用纱布拭干，检查有无透明的胰液流出。胰管外观可能呈“纤维索”状，故注意避免误将胰管当做纤维带而结扎。
4.吻合后在十二指肠后方放置多根引流管以防胰瘘和十二指肠瘘。
12 术后处理
十二指肠外路径壶腹肿瘤切除术术后做如下处理：
1.T形管术后接无菌引流袋，保持胆汁引流通畅。并每天记录胆汁量，T形管妥善固定，定期换药。病人恢复后在术后3周拔除T形管。
2.术后第1天测血清淀粉酶和引流液的淀粉酶，以防术后出现急性胰腺炎。查引流液中淀粉酶以确定有无十二指肠或胰瘘。
3.持续胃肠减压5～7d，以防十二指肠缝合处漏。另外局部切除也容易出现术后胰腺炎，所以病人进食要晚于一般的胃肠手术的病人。
4.术后给予H2受体阻滞药如雷尼替丁或氢离子泵抑制剂如洛赛克等。减少胃酸分泌预防胃黏膜出血。
5.术后常规给予抗生素。
13 并发症
十二指肠外路径壶腹肿瘤切除术创伤比胰十二指肠切除术要小得多，并发症的发生率也少，所以一般高龄和体弱病人均能较好地耐受。术后主要是注意十二指肠瘘的发生，注意观察引流液的性质和及时测淀粉酶。如果引流液的量突然增多并且淀粉酶值升高，要考虑十二指肠瘘。术后出现急性坏死性胰腺炎是另一严重并发症，此时，病人表现症状往往不典型，容易和手术创伤后的症状混淆，因而术后要注意血清淀粉酶和腹腔引流液淀粉酶的改变，出现胰腺炎时应及时处理。