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寰椎骨折

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1 拼音

huán zhuī gǔ zhé

2 英文参考

fracture of atlas

3 概述

寰椎骨折又名Jefferson骨折(因由Jefferson于1920年首次报道,故此命名)。环形的寰椎遭受轴向压缩和头部向后、下转伸时,暴力经枕骨作用于寰椎侧块,并引起寰椎骨环爆裂(散)骨折。寰椎的前弓与后弓双侧骨折,以致侧块被挤压而向四周分离。这种损伤在临床上虽较少见,但如处理不当可发生严重意外,应注意

寰椎骨折脱位是上颈椎损伤中较常见的一种,约占50%,临床上见到的寰椎骨折脱位,神经症轻重不一,有的当场死亡,有的病情严重,伴有不同程度的脑干脊髓高位损伤,表现为脑神经瘫痪四肢瘫或不全瘫和呼吸障碍,常需立即辅助呼吸,有的仅为枕颈部疼痛活动障碍,神经症状轻微,但这类患者仍有潜在危险,应予以高度重视和相应治疗。

一旦拟诊寰椎骨折,应先将头颈部制动,并力求在牵引下对其进行各种检查与处置。对诊断明确者.可按单纯型和复杂型选择相应的治疗措施。

单纯型寰椎骨折的预后均较好,仅个别寰椎骨折病例可继发枕大神经痛而需做进一步治疗。伴有颅脑等并发伤者,易漏诊而影响及时治疗,常有后遗症。伴有脊髓完全性损伤者,多于伤后早期死亡;而不完全性损伤者,恢复率较高。

4 疾病名称

寰椎骨折

5 英文名称

fracture of atlas

6 寰椎骨折的别名

Jefferson骨折

7 分类

骨科 > 脊柱脊髓损伤 > 上颈椎损伤

8 ICD

S12.0

9 寰椎骨折的病因

寰椎骨折多自头部的纵向挤压暴力所引起。

10 病机

寰椎损伤的机制为轴向压缩-后伸,并非单一一种模式。其中大多系由来自头顶部的纵(轴)向挤压的暴力所引起。除高处重物坠落引起外,高台跳水时头顶直接撞击池底为其另一多发原因,且后者易当场死亡(图1)。此类伤者多伴有脑外伤。由于受伤时垂直暴力通过枕骨髁向下传导,使两侧寰椎侧块多呈分离状。寰椎骨折的骨折线一般好发于结构薄弱的前、后弓与侧块的衔接处(图2),寰椎侧块移位的程度不同,对椎节的稳定性影响也不同。当侧块向两侧方移位大于7mm时,表明横韧带断裂(图3),并加重了寰椎、枢椎间的不稳定和寰椎向前的移位。移位间距愈大稳定性愈差,尤其是当头颈处于仰伸位时,骨折块多向四周移位,致使该处椎管扩大,因此少有神经症状。当头颈处于屈曲状态时,则易引起寰椎前弓粉碎性骨折。由于致伤物先作用于头顶部,因而齿突及其后方的寰椎横韧带也易伴有损伤。如横韧带完全断裂,则齿突后移并压迫脊髓,可立即引起死亡或出现四肢瘫。

寰椎连接枕骨和其他颈椎,是一节非典型的脊椎,外观呈椭圆环状,无椎体,在环形两侧增厚变粗,称之侧块,其上下表面为斜向内前方的关节面。从侧块伸出的前后椎弓在伸出部位为寰椎最薄弱部,也是最常见的骨折部位。当暴力和反作用力聚积作用于寰椎时,因寰椎上下关节面的内向性,暴力和反作用力的合力使寰椎侧块受到离心性暴力,从而在寰椎前后弓与其侧块连接处的最薄弱部位发生骨折,这种骨折也称为Jefferson骨折。其特点是寰椎骨折呈四处对应的骨折,形成四块骨折段,即两个侧块和前后两弓(图3)。当暴力作用方向不正,仅作用于头部一侧或当头部倾向一侧受到暴力时,可致一侧椎弓骨折,偶尔也可引起侧块骨折。

图3  寰椎骨折机制

根据骨折部位和移位情况,寰椎骨折分为三型。Ⅰ型:寰椎后弓骨折,系由过伸和纵轴暴力作用于枕骨髁与枢椎棘突之间,并形成相互挤压外力所致,也可与第二颈椎椎体或齿状突骨折并发。Ⅱ型:寰椎侧块骨折,多发生在一侧,骨折线通过寰椎关节面前后部,有时涉及及椎动脉孔。Ⅲ型:寰椎前后弓双骨折,即在侧块前后部都发生骨折,也称为Jefferson骨折,多系单纯垂直暴力作用结果。

11 寰椎骨折的临床表现

11.1 颈痛

较为局限,可通过枕大神经向后枕部放射,活动及加压时加剧,而在休息及牵引下则减轻。

11.2 压痛

在枕、颈部均有明显的压痛,颈后肌组多呈痉挛状。

11.3 活动受限

因疼痛而使头颈部活动明显受限,尤以旋转动作为甚。

11.4 枕大神经症状

约半数寰椎骨折病例可有枕大神经放射痛及沿该神经的压痛,这主要是由于局部外伤性反应血肿压迫与刺激所致。

11.5 脊髓症状

在经过现场处理及分类送至医院治疗的寰椎骨折患者中,约10%~15%伴有完全性脊髓损伤;不完全性脊髓伤占15%~20%;60%~70%可无脊髓症状,但常伴有颈椎不稳现象,患者喜双手托头。

12 寰椎骨折的并发症

寰椎骨折常并发完全性或不完全性脊髓损伤。

13 辅助检查

13.1 X线平片

应包括正位、侧位及开口位。侧位片上可显示寰椎前后径增宽;开口位可发现寰椎左右增宽,且与齿突的距离双侧常呈不对称状。如双侧侧方移位总和超过7mm者,则表示寰椎横韧带断裂,易引起意外,应注意(图4)。

13.2 CT检查

为了解寰枢区损伤细微结构的变化,宜采用断层拍片及CT扫描,常能显示寰椎暴裂的骨折分离状况,对确定其稳定程度是有益的。还应注意寰椎侧块内侧缘撕脱骨折,因其是横韧带撕裂征象,提示骨折不稳定。可清晰地显示骨折线的数量、走向及骨块位移等情况。

13.3 MRI检查

对骨折的观察不如前者清晰,主要用于伴有脊髓症状的寰椎骨折患者,并有利于对寰椎横韧带断裂的判定。

14 寰椎骨折的诊断

14.1 外伤史

除直接从询问中获取外伤史外,对昏迷的寰椎骨折病例尚可从头颈部有无皮肤挫裂伤或头部皮下血肿以及颅脑损伤的特点等进行推断。

14.2 临床特点

如前所述,寰椎骨折除脊髓受损症状外,主要是后方枕颈处的颈椎局部症状。

14.3 影像学检查

(1)X线平片:应包括正位、侧位及开口位。侧位片上可显示寰椎前后径增宽;开口位可发现寰椎左右增宽,且与齿突的距离双侧常呈不对称状。如双侧侧方移位总和超过7mm者,则表示寰椎横韧带断裂,易引起意外,应注意(图4)。

(2)CT检查:可清晰地显示骨折线的数量、走向及骨块位移等情况。

(3)MRI检查:对骨折的观察不如前者清晰,主要用于伴有脊髓症状的寰椎骨折患者,并有利于对寰椎横韧带断裂的判定。

15 寰椎骨折的治疗

一旦拟诊寰椎骨折,应先将头颈部制动,并力求在牵引下对其进行各种检查与处置。对诊断明确者.可按以下两型选择相应的治疗措施。

15.1 单纯型

指不伴有颅脑损伤及脊髓神经症状者,一般用Glisson氏带以维持重量(1.5~2.0kg)牵引5~10天,再以头-颈-胸石膏固定10~12周。

15.2 复杂型

15.2.1 (1)伴有脊髓神经症状者

需采用颅骨牵引,观察神经症状的恢复情况,并注意保持呼吸道通畅。对这类寰椎骨折病例一般均需行气管切开,待病情稳定,神经症状基本消失后再按前法治疗;卧床牵引时间一般不少于3周。

15.2.2 (2)伴有颅脑等其他损伤者

优先处理危及生命等的更为严重的损伤,但应注意对颈部的制动与固定,以防听之任之而引起意外。

15.2.3 (3)对手术疗法应慎重

这种损伤的早期阶段一般不应采取手术疗法,以防由于过多的搬动而引起或加重颈髓损伤。但对晚期寰椎骨折病例,尤其是当神经症状恢复到一定程度,即停止不前的不完全性脊髓损伤者,可行减压+枕颈融合术

15.3 非手术治疗

过伸位复位,或颅骨牵引3周,牵引重量3~5kg,复位后行头颈胸石膏外固定,或把牵引器与石膏背心连接,固定3~5个月,一般不需手术治疗。

15.4 手术治疗

为获得枕寰枢永久性的稳定,有些作者积极主张手术治疗。手术方法有两种:

15.4.1 (1)寰枢间融合术

包括传统的Gallie手术以及近年的Brooks及改良的Brooks手术方法。寰枢间融合术不能用于新鲜骨折,必须等待后弓与两侧块牢固的骨性愈合后施行。其方法如下:

15.4.1.1 切口

自枕骨粗隆下2.0cm,沿中线通过发际抵颈4棘突,切开皮肤、皮下,电凝止血

15.4.1.2 枢椎棘突和椎板的显露

沿中线至颈韧带基部作潜行切割分离,自颈2~3棘突一侧切断肌止,用骨膜剥离器从棘突侧方及椎板作钝性骨膜下剥离,干纱布条填充止血,将项韧带推向对侧,同法剥离。自动拉钩牵开固定,颈2~3棘突和椎板即充分暴露

15.4.1.3 寰椎后弓的暴露

自枢椎椎板两侧方切割肌肉附着部,沿正中线切开枕颈交界部肌肉层和疏松结缔组织,用手指可在枕骨大孔后缘与第二颈椎椎板间触及寰椎后弓结节,切开枕寰间韧带和纤维组织即用小型锐利剥离器细心加以剥离。切开后弓骨膜并作骨膜下剥离,剥离范围应在后结节两侧不超过1.5cm,以避免损伤椎动脉第三段(即裸露段)。

15.4.1.4 植骨融合和钢丝结扎

a.Gallie法及改良法:寰椎后弓的剥离,用长柄尖刀自寰椎所显著的后弓上缘,随慎切开与枕寰后膜的粘连,将神经剥离子伸入其间隙,紧贴后弓深面作充分剥离。

寰椎椎弓完全游离后,将其下缘用咬骨钳咬除皮质骨,制成骨创面,枢椎上缘包括椎板和棘突同法制备出骨粗糙面。

将自体髂骨修剪成两块楔型骨块,其楔型上下面均为松质骨,底面皮质骨。

应用优质中号钢丝,用钩状导引器或动脉瘤针将双股钢丝自寰椎后弓的一侧深面自上而下穿越并在后弓的后上方与钢丝尾端套入收紧,同法贯穿另一侧钢丝。将两块楔型骨块嵌入寰椎枢椎两侧,固定在寰椎后弓的钢丝分别从楔骨块表面通过,再穿过第二颈椎棘突,收紧后结扎。

近年有多种改良方法,如Fielding法,大块骨块嵌入寰枢椎之间,或在寰枢椎后弓和椎板间植骨,再以钢丝固定。其基本技术多属于Gallie法技术操作。

b.Brooks法及改良法:与Gallie法不同的是钢丝自寰椎后弓穿出后,再贯穿枢椎椎板下方,植骨时将植骨块松质骨面朝向寰椎后弓和枢椎椎板。骨块下方咬一豁口,恰好与枢椎椎弓基底相嵌收紧,并结扎钢丝。根据Brooks法基本原理,采用不同形状的植骨块,钢丝的结扎形式也不同。

15.4.2 (2)枕颈融合术

枕颈融合术方法多种多样,这里仅介绍枕骨瓣翻转及自体髂骨移植法

寰椎骨折患者俯卧于石膏床内。局部麻醉。作枕后结节至额4的后正中切口。暴露寰椎后弓和枢椎椎板。自枕骨大孔后缘上方6cm处,即枕骨结节下方双侧,用锐利凿骨刀向下凿取1cm~1.2cm宽的两枚骨瓣,其深度限于枕骨外板,向下至骨大孔后上方2cm。将骨瓣向下翻转折曲,盖住颈1~2椎板;保持骨瓣连接处不折断。将自体髂骨片移植到骨瓣浅面,上至骨瓣折曲处,下达颈2或颈3的椎板和棘突表面。逐层缝合创口。术后维持石膏床内的体位并可以翻身,一个月后可以用头颈胸石膏固定。

16 预后

单纯型寰椎骨折的预后均较好,仅个别病例可继发枕大神经痛而需做进一步治疗。伴有颅脑等并发伤者,易漏诊而影响及时治疗,常有后遗症。伴有脊髓完全性损伤者,多于伤后早期死亡;而不完全性损伤者,恢复率较高。

治疗寰椎骨折的穴位


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开放分类:疾病
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  • 评论总管
    2019/10/19 20:57:05 | #0
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本页最后修订于 2014年1月23日 星期四 23:35:53 (GMT+08:00)
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2019/10/19 20:57:05