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环指浅屈肌腱移位重建拇指对掌功能

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1 拼音

huán zhǐ qiǎn qū jī jiàn yí wèi zhòng jiàn mǔ zhǐ duì zhǎng gōng néng

2 英文参考

restoration of thumb opposition by transfer of flexor digitorum sublimis tendon of ring finger

3 手术名称

环指浅屈肌腱移位重建拇指对掌功能

4 环指浅屈肌腱移位重建拇指对掌功能的别名

riordan's procedure

5 分类

小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术

6 ICD编码

82.58

7 概述

环指浅屈肌腱移位重建拇指对掌功能用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。

臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡,肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。

手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。

动力肌的切取:传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。

可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。

移植(位)肌肉的比较:移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。

影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节的功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。

总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。

8 适应

环指浅屈肌腱移位重建拇指对掌功能适用于:

拇指外展短肌和对掌肌麻痹,产生拇指对掌功能丧失,在产瘫引起的手部畸形中,最为常见并严重影响手的功能。因此,当手指屈伸肌肌力得到保留或获得满意的恢复者,选择环指或中指屈指浅肌腱,抑或尺侧、桡侧伸腕肌腱移位,重建拇指对掌功能,从而恢复手的捏、握功能。

9 禁忌症

手大鱼际肌群完全性麻痹,或拇指伸屈肌广泛性麻痹者。

10 麻醉体位

臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位,上肢外展置于手术床旁的手术桌上,并用气囊止血带。

11 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.36.3.13-1~12.36.3.13-4)。

12 手术步骤

1.第一切口  以环指近节指间关节为中心,于其尺侧正中切开皮肤约3cm。切开皮肤并向两侧游离皮瓣注意保护指神经和指动脉。沿切口方向纵行切开环指腱鞘分离环指屈指浅肌腱,于止点处水平切断该肌腱的两个侧腱束(图12.36.3.13-5)。

2.第二切口  位于拇指桡掌侧,起自指间关节近端1cm的背侧,向拇指掌侧和桡侧切向近端,至掌指关节处再转向背侧与鱼际皱纹平行,整个切口形似“C”字。切开皮肤及皮下组织,形成掌、背侧皮瓣,注意保护拇指背侧神经,显露拇指掌指关节(图12.36.3.13-6A、B)

3.第三切口  在前臂掌侧腕横纹近端5cm做一横切口长约3cm,切开前臂深筋膜,找到环指屈指浅肌腱,并将其抽入此切口。

4.第四切口  于腕掌侧,豌豆骨外侧的远端,纵行切开皮肤2cm。切开皮下组织向深部解剖,直至显露疏松的脂肪样组织,尺神经分支在此处走向远端,注意不要损伤。然后,从此切口向前臂切口,用长弯止血钳做一皮下隧道,并插入肌腱引导器(图12.36.3.13-7)。

5.将环指屈指浅肌腱从前臂切口引入手掌部切口(第四切口)内。通过皮下隧道,再把该腱拉入拇指切口。手掌皮下脂肪中的纤维组织膈可起到滑车作用。然后把该肌腱远端劈成两半,于腕关节伸直和拇指对掌位,将其中一条肌腱束缝合到拇掌指关节的尺侧,另一束在掌指关节的远端,与拇指外展短肌和拇长伸肌腱做编织缝合(图12.36.3.13-8A、B)。

6.放松止血带,彻底止血后,分层缝合各皮肤切口。

13 术后处理

环指浅屈肌腱移位重建拇指对掌功能术后做如下处理:

1.将腕屈曲30°,拇指伸直和完全对掌的位置,用前臂前后石膏托固定3周。

2.术后3周解除前臂石膏托外固定,开始自主活动和拇指对掌功能练习,但夜间须用支具或铝制夹板,保持拇指对掌的位置6~8周。

相关文献

开放分类:手术小儿外科手术分娩性臂丛神经损伤的手术分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术
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  • 评论总管
    2019/7/16 22:58:18 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:00:26 (GMT+08:00)
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