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环绕IVC输尿管的手术治疗

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1 手术名称

环绕IVC输尿管的手术治疗

2 环绕IVC输尿管的手术治疗的别名

下腔静脉后输尿管畸形的手术治疗环绕腔静脉输尿管的手术治疗IVC后输尿管的手术治疗;下腔静脉后输尿管的手术治疗;输尿管前IVC的手术治疗输尿管下腔静脉的手术治疗

3 分类

泌尿外科/输尿管手术/先天输尿管畸形的手术治疗

4 ICD编码

56.4101

5 概述

在泌尿系X线造影图上偶然发现的这种畸形可以不影响肾脏尿液排流,如果没有感染或肾功能影响则没有必要立即进行外科手术,仅仅继续观察即可。有些病例,输尿管的一段位于腔静脉之后而形成梗阻,这种梗阻的性质仍然不甚明确,在各个病例中也不尽相同,可能是先天性管腔狭窄,也可能并发输尿管周围炎症等。单纯由于腔静脉外在压迫未必可能引起梗阻,此外也可能是功能性的或由一些不明确的内在缺陷引起(图7.3.3.1-1~7.3.3.1-3)。

6 适应

环绕IVC输尿管的手术治疗适用于:

下腔静脉后输尿管造成的梗阻,只要具有某种后果,如反复发作性疼痛,肾脏积水,甚至无尿(个别病例报道为孤立肾)则适应手术处理。

7 输尿管局部解剖

输尿管上端起于肾盂,下端终于膀胱三角,右侧上端高度相当于第2腰椎横突,左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27~30cm,女性为25~28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段,即自肾盂至髂血管高度;盆腔段或髂部输尿管;向下至膀胱壁,为膀胱壁段,在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜,手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管,在腰大肌的前面下降至盆段,此段位置较深,且为多层筋膜所包围,暴露不易,最好的标志为髂血管,输尿管跨越其上向下移行,然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉,然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔,再在髂内动脉前面,卵巢动脉下面,闭孔动脉内侧走向中线,沿子宫韧带基底部,子宫动脉内侧及下面进入膀胱,在施行盆腔手术时应注意彼此关系,以免损伤(图7.3.4.2-0-2~7.3.4.2-0-6)。

输尿管的血液供应,上1/3段输尿管由肾动脉分支供应;中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支,精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应;下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通,形成动脉网,然后散布到各层,故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时,由于已发生严重粘连,剥离困难,勉强游离将造成输尿管浆膜层,甚至肌层的损伤,这将严重影响局部输尿管的血液供应,故最好避免剥离,而切除此段并将上下两断端吻合,或将近心端另寻出路,如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合,故在较长一段输尿管游离之前,宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织,特别是在异体肾移植时,供肾的输尿管不可剥离净光,而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪,保留包膜的完整,摘取此段输尿管(图7.3.4.2-0-7,7.3.4.2-0-8)。

8 麻醉体位

硬脊膜外腔阻滞麻醉。若经腰切口,则全侧卧位;若经腹切口,则仰卧位,右侧腰部垫高15~30°。

9 手术步骤

1.切口  可以经过腹腔或不经腹腔。肥胖病人不经腹腔较好,腰部斜切口腹膜外进路,切口下端向中线伸延,暴露腰段输尿管,如同处理上段输尿管结石,手术操作并无困难。如经腹进路,则行腹部正中切口,或再向外向上延长切口,直至右侧肋缘,进入腹腔后将右半结肠向内侧翻开,能较好地暴露肾脏及腔静脉。

2.显露并游离输尿管  显露下腔静脉后,在其两侧游离输尿管。其困难程度因人而异,有时只有少许粘连,很容易分离。但在某些病人,此段输尿管被一层紧密的纤维膜包裹,与腔静脉粘连,分离困难。在此情况下可在腔静脉两侧切断输尿管,将此段输尿管留于原位,而不冒损伤腔静脉的危险。对输尿管的处理要根据其病变情况而定。

3.输尿管切断吻合  如果静脉后的一段输尿管是正常的、健康的、有收缩力的,这时将输尿管在腔静脉右侧切断,游离腔静脉后一段输尿管,将其拖出,在腔静脉前作端端吻合(图7.3.3.1-4)。

4.输尿管部分切除吻合  如果静脉后的一段输尿管近乎闭锁,收缩力亦差,则需要将此段切除,然后行端端吻合(图7.3.3.1-5)。根据文献记载,腔静脉后一段输尿管外观虽可正常,但功能方面仍似有缺陷,故切除此段是正确的。大多数病例在切除后输尿管有足够长度作端端吻合而无张力,有的病例需切除的输尿管较长,对端吻合后略有张力,可游离肾脏,并向下牵拉,可以缩短输尿管两断端间缺损差距2~3cm。输尿管对端吻合完成后,可将肾脏作适当固定。

吻合完毕,在吻合口下方数厘米处经输尿管穿刺戳口向上插入输尿管支架,尾部经腹膜外引出体外。腹膜外创口内放置引流物,逐层关闭切口。

10 中注意要点

1.个别病例患侧肾脏已经完全破坏,则切除此肾而不必考虑输尿管的处理。

2.极个别病例存在腔静脉本身畸形(图7.3.3.1-6),则可将压迫输尿管的前支静脉切断,即可解除输尿管梗阻。

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开放分类:手术医疗技术名
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  • 评论总管
    2020/11/27 17:03:16 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:52:21 (GMT+08:00)
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