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化脓性关节炎

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目录

1 拼音

huà nóng xìng guān jíe yán

2 英文参考

pyogenic arthritis[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

化脓性关节炎(pyogenic arthritis[1])是指以发病关节红、肿、热、痛,关节功能障碍,甚至关节脱位为局部主要表现的化脓性感染性疾病[1]

4 疾病名称

化脓性关节炎

5 英文名称

suppurative arthritis

6 化脓性关节炎的别名

pyogenic arthritis

7 分类

1.骨科 > 四肢疾患 > 骨与关节化脓感染

2.风湿科 > 关节滑膜炎及其周围组织病 > 感染性关节炎

8 ICD

M00.9

9 流行病学

化脓性关节炎多见于儿童及年老体弱、全身免疫功能低下者,文献报道3岁以下者占50%,2岁以下者占30%。男性发病率是女性的2~3倍。

10 化脓性关节炎的病因

化脓性细菌引起的关节内感染所导致,往往会造成关节软骨和骨组织的破坏,严重者导致病理性脱位和关节强直血源性者在儿童发生较多,尤其1岁左右的幼儿更为多见,常为败血症的并发症,也可因手术感染、关节外伤性感染、关节火器伤等所致(图1)。关节内注射类固醇药物无菌要求不严易发生感染。近年来因开放性损伤引起的化脓性关节炎有增多的趋势,应引起重视。致病菌主要是金黄色葡萄球菌溶血链球菌。受累的关节多为单一肢体大关节,最常受累者为髋、膝关节。如为火器损伤,则根据受伤部位而定,一般膝,肘关节发生率较高。

关节滑膜细胞具有吞噬和清除入侵细菌的功能,因此败血症患者并非均发生化脓性关节炎,只是在下列情况下才发生:

10.1 易感因素

10.1.1 (1)全身抵抗力降低

化脓性关节炎多见于儿童和年老者,因为他们抵抗细菌的能力差。还可见于遗传缺陷或者用了妨碍机体防御机制的药物(如糖皮质激素免疫抑制剂)后的病人,慢性疾病者也易并发化脓性关节炎,特别是恶性肿瘤、慢性肝病糖尿病系统性红斑狼疮等。镰状细胞疾病的患者倾向于沙门菌的关节炎和骨髓炎,也可有革兰阳性阴性菌的感染。多发性骨髓瘤易继发肺炎球菌感染。白血病患者易并发革兰阴性杆菌感染。慢性肾病也是易感因素,但在肾移植患者中,化脓性关节炎却极少见。

10.1.2 (2)类风湿关节炎

是化脓性关节炎重要的易感因素。在化脓性关节炎患者大部分有长期血清反应阳性的病史。类风湿关节炎并发化脓性关节炎的患者中,约有50%曾口服或关节内注射糖皮质激素,而且约75%为金黄色葡萄球菌所引起,治疗效果差。

10.1.3 (3)结晶性关节炎

痛风患者以及二水焦磷酸化合物(calcium pyrophosphate dihydrate,CPPD)结晶沉着的关节炎易伴有化脓性关节炎,常为广谱菌感染,仅50%为革兰阳性菌,滑膜液中有结晶。化脓性关节炎可降低滑膜液的pH值,减少了尿酸盐结晶的溶解度,并且蛋白溶解酶也可促进软骨上结晶的剥落。

10.1.4 (4)关节退行性变

原发或继发的关节退行性变,都易引起化脓性关节炎。

10.1.5 (5)严重创伤的关节以及血友病患者也是倾向因素

伴有慢性滑膜炎的关节内积血,以及骨和软骨的组织结构坏都可成为感染灶。穿刺抽出的血性滑膜液应常规培养。

10.1.6 (6)静脉内用药是重要的危险因素

有些感染由革兰阴性杆菌引起,如绿脓杆菌。但有些部位,常见的是金黄色葡萄球菌,常好发于骶髂关节、胸锁关节以及椎间关节。此外静脉内放置导管或血液透析也是同样的危险因素。

10.1.7 (7)医源性化脓性关节炎

关节腔穿刺、糖皮质激素或放射性药物的关节内注射均可引起化脓性关节炎。

10.2 常见致病菌

几乎所有的致病菌均可引起化脓性关节炎,引起化脓性关节炎的非特异性细菌是指,除结核杆菌、致病性病菌、真菌等所谓特异性细菌以外,其他几乎所有的致病菌或条件致病菌。最常见的是金黄色葡萄球菌,约占50%以上,其次为化脓性链球菌、肺炎双球菌,占15%~20%。绿脓杆菌和其他革兰阴性杆菌,如大肠杆菌、沙门猪霍乱菌属、变形杆菌流行性感冒嗜血杆菌、克雷白菌属、厌气杆菌、耶尔森肠炎杆菌、嗜盐杆菌、产气单胞菌属和胎弧菌等,约占12%。对青霉素耐药的葡萄球菌,如表皮葡萄球菌,引起医源性化脓性关节炎的例数目前有所增加。伤寒杆菌引起化脓性关节炎较少见。

链球菌性化脓性关节炎通常来源于呼吸道和皮肤的血源性播散,革兰阴性菌性化脓性关节炎常常与泌尿系统感染有关。此外,约有10%的患者具有典型的感染性关节炎临床表现,但临床检查难以获得病原学证据,这种病原不明的感染性关节炎中有19%左右可通过特殊毒素检测而发现艰难梭状菌属的病原体淋球菌性化脓性关节炎是国外感染性关节炎中最常见的,国内少见,但目前有增多的趋势。

11 病机

滑膜是高度血管化的疏松结缔组织,内面并未衬有基底膜,细菌很容易随着血流通过滑膜进入关节,所以败血症是关节感染的最常见原因。此外细菌也可直接进入关节,如手术、创伤、关节穿刺及药物注射时带入,或由关节附近组织的感染或骨髓炎蔓延而发生关节感染。

一旦细菌进入关节,滑膜吞噬细胞及嗜中性粒细胞即开始吞噬细菌。然而,这种局部防御机制只能消灭关节内的表皮葡萄球菌,对金黄色葡萄球菌是无效的。实验证明,关节内注射103~105个金黄色葡萄球菌后24~48h内,出现滑膜增生和成团的嗜中性粒细胞浸润。48h后可见软骨细胞坏死脓肿肉芽组织形成。滑膜细胞及嗜中性粒细胞释放蛋白酶,引起滑膜、软骨及骨坏死。蛋白酶在滑膜微粒酶的激活下,使软骨糖蛋白退化,软骨破坏。实验表明硫酸软骨素的丧失早于胶原。Smith和Schurman将金黄色葡萄球菌与骨一起培养,发现金黄色葡萄球菌能产生蛋白多糖的释放因子,使软骨在48h内释放的蛋白多糖增加3~4倍,从而证实了化脓性关节炎中,软骨基质丧失早于酶改变的原因。无生命力的细菌虽对蛋白多糖的释放无作用,然而有证据表明,无生命力的细菌存在时,滑膜炎及软骨破坏仍可进展,原因是细菌的脂多糖类可直接促使软骨降解释放IL-1。

原发感染病灶形成后,通常需要天才发生血行传播。在此期间,淋巴细胞被激活产生抗体。抗体与细菌或抗原的碎片形成免疫复合物,它们在关节中释放组织胺,产生趋化因子,直接或间接促进酶的活化及吞噬作用。因此,化脓性关节炎的致病过程可分两个阶段:细菌毒性因子产生的炎症过程及患者的免疫系统产生的无菌性炎症。同一种致病因子在不同病人中,可表现出不同的炎症症状;而同一病人的不同时期,可有不同的炎症表现。由于致病菌或无活性的抗原与自身免疫系统发生相互作用,其对关节的持续损害并不因感染受到控制、病原消失而停止。因此,单纯的加强感染性关节炎的早期诊断与治疗,并不能降低关节炎的致残率。

细菌进入关节腔后即产生滑膜炎。有生命力的细菌激活软骨细胞释放软骨降解酶,滑膜巨噬细胞释放金属蛋白酶,嗜中性粒细胞释放弹性蛋白酶,破坏软骨和骨。肉芽组织同类风湿关节炎的血管翳一样,影响关节软骨获取营养,侵蚀软骨和骨,使关节进一步破坏。

炎症的病理过程可分为滑膜炎与关节炎。前者仅影响滑膜,后者则累及软骨。实际上是一个病程的两个不同阶段。根据细菌的毒力、组织的反应和感染的时限,不同的炎症阶段有不同的关节渗出液:①浆液性渗出期:滑膜肿胀、充血白细胞浸润、渗出液为浆液性。此时软骨尚未破坏,若能控制感染,软骨基质糖蛋白尚可恢复,关节功能可完全康复。②浆液纤维蛋白性渗出期:滑膜炎程度加剧,滑膜表面形成纤维蛋白斑。渗液增多、黏稠、细胞成分增多。大量脓细胞和纤维蛋白渗出物覆盖于滑膜和软骨表面,关节内纤维粘连。由于细菌产物的协同作用,糖蛋白成分改变,软骨细胞的机械性压力增加、营养障碍、产生基质的能力丧失。治疗后关节功能有不同程度的受损。③脓性渗出期:为炎症的最严重阶段。滑膜肿胀、增厚,并开始坏死;关节腔内大量黄白色脓液;白细胞自溶产物破坏骨胶质和剩余糖蛋白;软骨细胞坏死;滑膜破坏,并侵犯骨质;关节腔内大量肉芽组织形成;关节囊和周围软组织感染,有蜂窝组织炎和脓肿形成。治疗后,虽能控制炎症,但关节功能不可能完全复原,常遗有纤维性或骨性强直、病理性脱位及各种关节畸形

11.1 细菌感染关节的途径

细菌感染关节的途径可分成血行性感染、直接污染和周围感染延及关节3种类型。

11.1.1 (1)血行性感染

血行性感染是指细菌随血流通过滑膜组织进入关节,引起化脓性关节炎。

细菌主要来源于远离关节部位的感染病灶。如皮肤损伤后细菌污染、毛囊炎、疖肿、蜂窝织炎、痈、丹毒淋巴腺炎、脓毒血症;呼吸道、消化道、牙齿扁桃腺、泌尿生殖系等部位的感染;肠伤寒、流感、猩红热等急性传染性疾病;血栓性静脉炎心血管内植入物、静脉内放置导管、血液透析,甚至普通静脉穿刺、药物注射、输液等都可以使细菌直接进入血液。关节滑膜是高度血管化的疏松结缔组织,其内面并未衬覆基底膜,细菌很容易随着血液通过滑膜而进入关节。

血行性感染多发于易感者的关节。易感者主要包括婴幼儿、儿童、年老体弱者;有遗传缺陷或应用妨碍机体防御机制的药物,如糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;慢性疾病患者也易并发化脓性关节炎,尤其是糖尿病、慢性肝病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、镰状细胞疾病等患者;抵抗细菌能力下降的血液疾病,如白血病、骨髓瘤患者。虽然慢性肾病是易感因素,而且肾移植术后可能需要长期应用免疫抑制剂,但此类患者却很少发生化脓性关节炎,其原因不明。

本身有病变的关节容易合并化脓性感染。如类风湿关节炎易合并感染,75%是金黄色葡萄球菌引起感染,其中半数曾口服和关节内注射糖皮质激素,这也可能是易感的原因之一。痛风合并化脓性感染时,会降低关节液的pH值,减少尿酸盐结晶的溶解度,蛋白溶解酶可促进软骨上结晶的脱落,使关节内结晶增加。原发或继发于夏科关节的关节退行性变,也容易引起化脓性关节炎。关节严重创伤、血友病性关节炎、关节内的积血积液,都可成为感染灶,对此类患者的关节穿刺液,应该进行常规检查培养,以免漏诊。

11.1.2 (2)直接污染

这种感染途径是指细菌自体外直接进入关节,引起化脓性关节炎。这种途径多见于关节开放性创伤,细菌直接污染关节,清创不及时或不彻底时。近年来,交通事故、机械损伤等意外事故的增加,这一类型的化脓性关节炎有增加趋势。另外,由于医疗行为引起化脓性关节炎也有所增加,如关节穿刺、关节封闭治疗、关节腔内注射药物,尤其是关节内注射强的松龙或得保松等糖皮质激素类药物;用关节镜行介入性检查或关节内手术;经皮关节内骨折的外固定架固定;人工关节置换术等,这些有创性的检查和治疗使经外来性途径关节化脓性感染的病例增加。

11.1.3 (3)周围感染延及关节

这种感染途径是指关节周围组织化脓性感染,例如骨髓炎,肌腱腱鞘滑液囊化脓性感染,以及蜂窝织炎,深部脓肿等,直接侵蚀关节,引起化脓性关节炎。

骨髓炎延及关节,引起关节感染的情况有两种:一种是关节内骨骼发生骨髓炎,如婴幼儿股骨颈骨髓炎,在炎症不能有效控制时,将会发展为化脓性关节炎;另一种情况是干骺端的骨髓炎,当炎症突破骺板和关节囊对关节的防护,进入关节,会合并化脓性关节炎。但第二种情况并非必然发生。干骺端骨髓炎可引起关节内无菌性炎性渗出、关节积液,此时容易把骨髓炎误诊为化脓性关节炎,在关节穿刺或手术治疗骨髓炎时,应注意避免把炎症引入关节。积极治疗骨髓炎,能防止骨髓炎自行延及关节。

化脓性关节炎的脓液可以穿破关节囊,引起关节周围蜂窝织炎和脓肿,脓肿破溃形成窦道。应注意的是:别把关节周围单纯的蜂窝织炎和深部脓肿误诊为已发生化脓性关节炎,在治疗中误把感染带入关节,释放白细胞介素-1,使滑膜炎症和软骨破坏继续进展。

11.2 化脓性关节炎的病理分期

化脓性关节炎的病理过程可划分为滑膜炎和关节炎。前者仅影响滑膜,后者则以损害软骨为特征。依据细菌的毒力、组织的反应能力以及感染的时限,关节渗出液可以分成3类,可以用以划分病理阶段。

11.2.1 (1)浆液性渗出期

细菌进入关节,局部防御机制启动,滑膜吞噬细胞和中性粒细胞开始吞噬细菌,首先表现为急性滑膜炎征象,关节滑膜充血水肿。随着炎症时间迁延,中性粒细胞浸润增多,滑膜绒毛增殖、分泌增加。此时炎症程度尚轻,关节内渗出液为浆液性,白细胞很少、外观较清亮、类似血清,此时有人称之为浆液性关节炎(serous arthritis)。此期软骨没有被破坏,这时如果能有效控制感染,软骨基质糖蛋白可以恢复,关节功能也可以较好地恢复。

11.2.2 (2)浆液纤维蛋白性渗出期

随着炎症发展、病程迁延、滑膜炎症程度加剧,渗出液增加,纤维蛋白浓度增高,关节液变得黏稠,细胞成分增多,称为浆液纤维蛋白性关节炎(serofibrinous arthritis)。

这时可见大量脓细胞和纤维蛋白渗出物覆盖于滑膜和软骨面上,从而影响关节液的吸收。软骨细胞所受到的机械压力也随之增加,造成营养摄取障碍,软骨内糖蛋白成分发生改变,产生基质的能力丧失。在此时期,经积极治疗,即使终止了炎症的进展,痊愈后关节功能亦将有不同程度受损。

11.2.3 (3)脓性渗出期

炎症发展到最严重阶段,出现滑膜肿胀、肥厚及坏死。关节腔内有大量黄白色脓液,中性粒细胞释放的弹性蛋白酶,软骨细胞释放的软骨降解酶,滑膜巨噬细胞释放的金属蛋白酶,破坏软骨基质及余下的糖蛋白,致使软骨大片坏死。肉芽组织覆盖在软骨面上,充填于关节腔内并侵入软骨内和软骨下骨,加上血液淤积,血栓形成,软骨下骨质、滑膜、关节内韧带等组织大量坏死。接着出现关节囊和周围软组织感染,引起蜂窝织炎和脓肿,炎症和脓肿穿透筋膜和皮肤,破溃形成窦道。到了此时期,可出现关节纤维性或骨性强直,产生病理性脱位,以及各种关节畸形,留下不可逆的残疾。

11.3 临床病理表现

血源性感染较多见,也可为关节开放性损伤、关节穿刺继发感染,或从周围软组织感染蔓延而来。关节受感染后,首先引起滑膜炎,有滑膜水肿、充血,产生渗液。根据不同程度和不同阶段的滑膜炎,表现不同的关节渗出液而分为3个阶段。

(1)浆液性关节炎:滑膜充血、肿胀,炎性分泌物与关节液混合,关节囊膨胀,并有少量纤维素沉着在关节滑膜表面。在此期间内控制感染,关节功能可以保存

(2)浆液纤维性关节炎:炎症继续发展,滑膜不仅充血,且有更明显的炎症。关节液混浊度增加,呈絮状,含有大量粒性白细胞及少量单核细胞。滑膜增厚并有大量纤维素沉着和肉芽组织形成,关节软骨尚未受累。愈合后关节内有粘连形成,关节功能部分受损。

(3)脓性关节炎:感染严重,渗出液转为脓性,脓液内含有大量细菌和中性粒细胞和少量红细胞,小血管发生栓塞和坏死。坏死和退变的白细胞释出的溶解酶,溶解关节面软骨,直到侵蚀破坏软骨下骨质。由于关节内压力增高,压迫破坏滑膜直到穿破关节囊和皮肤,形成窦道,可长期不愈。即使愈合,关节常发生纤维。

12 病理过程

化脓性关节炎的病理过程可划分为滑膜炎和关节炎。前者仅影响滑膜,后者则以损害软骨为特征。

13 病理阶段

依据细菌的毒力、组织的反应能力以及感染的时限,关节渗出液可以分成3类,可以用以划分病理阶段:浆液性渗出期、浆液纤维蛋白性渗出期、脓性渗出期。

14 化脓性关节炎的临床表现

病史,常有外伤史或身体其他部位感染史。化脓性关节炎起病急,全身不适,食欲减退,发热可达38.5~40℃,畏寒急性中毒症状。在婴儿期可表现腹泻、胃肠反应,体温亦不太高。关节疼、红肿、皮温增高,关节活动明显受限,患肢不能负重,关节半屈曲状态。肌肉张力高,由于不能行走,常由家人背着进诊室。深在的、肌肉多,厚的关节红肿可以不明显,但功能障碍同样明显。由于关节囊积液膨胀而囊腔扩大,加上强烈的肌肉痉挛,常发生病理性脱位或半脱位。其他表现,除了体温高外,脉快而有力,白细胞及中性粒细胞增多,血沉快,C反应蛋白阳性。关节穿刺出浆液性、血性、混浊或脓性液体。关节液内含大量白细胞和革兰氏阳性球菌。晚期表现为关节屈曲畸形,髋关节呈屈曲外旋外展畸形,关节僵直、肢体短缩。幼年的孩子多见关节脱位。

15 化脓性关节炎的并发症

较浅表的关节如膝、肘、踝关节等可并发关节积液,化脓性关节炎晚期则有关节畸形、病理性脱位、窦道或关节强直等后遗症。

16 实验室检查

16.1 细胞学检查

与一般化脓性感染一样,90%的化脓性关节炎患者,白细胞总数及嗜中性粒细胞百分比明显增多。但白细胞正常并不能除外化脓性感染,特别在体弱患者中。血沉、C反应蛋白和淀粉样蛋白AA的血清前体(serum precursor of amyloid protein AA,SAA)均升高。测量血清中与刀豆蛋白A起反应的α1-酸糖蛋白可能反映是否感染,红斑狼疮患者关节感染时α1-酸糖蛋白明显升高。滑膜液为脓性,白细胞多于50×109/L,甚至高达200×109/L以上,90%为嗜中性粒细胞。革兰染色可找到细菌,85%滑膜培养为阳性,但比化脓性骨髓炎低。培养阴性时,宜作其他特殊检查,如检查滑膜液中细菌的代谢产物,一般4h内可获结果。免疫电泳法检测滑膜液中的细菌抗原,即使细菌已被杀死,其抗原仍为阳性。乳酸实验有助于鉴别化脓或非化脓性关节炎。须作需氧和厌氧2种血培养,若有相同的细菌即可除外标本的污染。此外在感染的可疑入口处,需作分泌物培养。红细胞沉降率可升高。在人工关节置换术迟发化脓性感染者,血沉升高比白细胞计数改变可能更有意义。

16.2 细菌学检查

在关节内或穿刺液中找到致病菌,化脓性关节炎的诊断即可确立,因此细菌学检查对化脓性关节炎的诊断及治疗具有重要意义。常规的检查包括:①涂片检查:关节液涂片作革兰染色、瑞士染色、抗酸染色以及真菌染色。显微镜下寻找致病菌。②细菌培养:关节液和活检组织标本进行细菌培养,并做药物敏感试验。③血培养:血培养与关节液培养得到相同细菌,更可判明致病因素。④原发病灶分泌物培养:这在化脓性关节炎的诊断上也有参考价值。

16.3 微生物产物检查

对流免疫电泳方法可以用于各种体液,如关节液中可溶性细菌抗原的鉴定,并能对抗原做定量测定。用聚合酶链式反应技术来检测关节液内的细菌核酸碎片。

16.4 抗体检查

检测一些针对特殊病原体的抗体有助于感染性关节炎的诊断。一般而言IgM抗体阳性,常意味着近期有感染。与骨髓炎相比,抗葡萄球菌胞壁酸抗体,在化脓性关节炎患者的血清阳性率较高,这也可以作为化脓性关节炎诊断的一个参考指标。

17 辅助检查

17.1 X线检查

早期X线无明显改变,但可证实以前的病变,可估价功能恢复的程度。拍摄对侧关节的X线,进行两侧对比可以发现一些细小的病变,X线的定期复查有助于监测治疗的结果。X线的表现为软骨下骨疏松,近关节的骨质腐蚀,软骨破坏,关节间隙变窄,关节面的骨小梁增生。髋关节的关节腔扩张,软组织阴影增大。闭孔内肌征阳性更有助于诊断,即邻近髋关节囊的闭孔内肌肌腱边缘变宽和弯曲。透X线的空气特征像比较少见,这种现象仅在产气荚膜梭状芽胞杆菌、厌氧菌和革兰阴性菌产生的椎体骨髓炎的椎间隙或化脓性关节炎的关节中才能见到。

17.2 关节造影

除显示关节内的各种结构,还能显示关节囊和韧带的损伤。常常可以显示肩袖的断裂以及肱骨头的半脱位。此外还可显示股骨头的位置及其完整性和破坏的情况。关节内注射造影剂不会加重感染,也不会干扰抗生素的治疗。经窦道造影可显示窦道的径路及与关节的关系,为病灶清除手术提供帮助。造影剂不会增加感染的损害,也不增加关节的负担。不过取关节液作染色和细菌培养必须在关节内注射造影剂前进行。

17.3 CT检查

解剖结构复杂的部位(如脊柱)以及病变的部位为骨组织包围时,CT检查的诊断价值较高,然而在颈部或周围关节,则诊断价值较小。CT可以显示骨的破坏、空洞形成、死骨以及椎旁组织脓肿,还可以显示体内较深的部位,如骶髂关节的肿胀和渗出。

17.4 磁共振(MRI)检查

MRI能详细清晰地显示并区分肌肉、骨骼以及软组织结构。而CT几乎无法区分这些结构。此外,MRI还可清楚地显示关节软骨以及儿童的生长软骨,能将膝关节半月板的纤维软骨显示出与关节软骨明显不同的低强度结构。并能清楚地显示感染延伸到临近关节的软组织。但MRI对死骨及钙化灶的显示不如CT,扫描时间也较长。此外,对体内带有顺磁性金属者如人工关节、血管夹、起搏器等,不宜行MRI检查。

17.5 放射核素闪烁照相

99mTc和67Ga枸椽酸盐闪烁照相可以显示出早期感染,特别是对深部关节,如髋、肩关节和脊柱的感染更有用。但阳性结果并无特异性,一些非感染性炎症,甚至关节的退行性变,也能产生同样的影像。因此需要与其他资料综合考虑。对于骨、关节感染的特异性而言,阳性的67Ga枸椽酸盐闪烁照相比阳性的99mTc更重要。因为67Ga集中在蛋白质和白细胞渗出部位,而99mTc的吸收与血流增加的关系更密切。此外在感染关节中,67Ga的吸收更早。虽然此项检查无特异性,但扫描的异常表现早于普通X线片,因此是化脓性关节炎早期诊断的重要辅助手段。

18 化脓性关节炎的诊断

根据全身与局部的症状和体征,化脓性关节炎一般不难诊断。X线表现出现较迟,不能作为诊断的依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值,应做细胞计数、分类以及涂片革兰染色找病原菌,还应对抽出物做细胞培养和药物敏感试验。

19 鉴别诊断

需与下列疾病鉴别(表1):

19.1 关节结核

发病比较缓慢,有低热、盗汗,罕见有高热,局部有红肿,急性炎症表现不明显。

19.2 风湿性关节炎

常为多发性、游走性、对称性关节肿痛,也可有高热,往往伴有心脏病变;关节抽出液澄清,无细菌;愈后不留有关节功能障碍。

19.3 类风湿关节炎

儿童病例亦可有发热,但关节肿痛为多发性,往往可以超过3个以上,且呈对称性。部分病例为单关节型,鉴别困难。对抽出液做类风湿因子测定,阳性率高。

19.4 创伤性关节炎

没有发热,抽出液清或为淡血性,白细胞量少。

19.5 痛风

趾、跖趾关节对称性发作最为常见,夜间发作,亦可有发热。根据患病部位与血尿酸增高,可资鉴别。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶,具有诊断价值。

20 治疗原则

化脓性关节炎的治疗原则是早期诊断,及时正确处理,保全生命,尽量保留关节功能。

①及早、有效、足量地应用抗生素治疗,以控制、消灭病原菌,杜绝感染源。

②受累关节制动。

③充分有效脓液引流、降低关节内压力,减少有害因素对软骨的破坏及后遗症。

④全身支持治疗,提高机体抵抗力。

⑤适时功能练习

21 化脓性关节炎的治疗

化脓性关节炎的治疗目标是既要减轻或消除全身中毒症状,又要力争保全关节的结构和功能。因此本病的治疗应包括:①全身应用抗生素和对症支持;②受累肢体的休息和适当制动;③急性期及时切开引流;④晚期矫正关节和肢体的畸形。值得强调指出的是,经48h静脉输入抗生素治疗后,关节腔穿刺吸出液呈脓性者,应施急诊手术切开引流,以挽救关节的结构和功能。

有控制地活动关节及锻炼功能,局部炎症消退后及早开始肌肉收缩锻炼,如无不良反应,即可开始自动运动,以防止关节粘连,有助于关节功能恢复。但须注意局部炎症情况,活动不能过早、过于频繁,以免炎症扩散或复发。

21.1 抗生素的治疗

21.1.1 (1)早期及时应用抗生素

在感染的微生物确定前即应使用抗生素。根据滑膜液涂片革兰染色和临床特征来初步估计致病菌。若确定为革兰阳性菌,开始时用抗青霉素酶的青霉素。若抗甲氧西西林(二甲氧苯青霉苯青霉苯青霉素)的金黄色葡萄球菌占优势,用万古霉素。确定革兰阴性菌后,开始时用氨基糖苷类抗生素和抗假单孢菌青霉素或第三代头孢菌素治疗。一旦确定了细菌,得出抗生素的药敏试验后,重新考虑抗生素及剂量。早期应用抗生素不仅可迅速控制感染,还可使病变逆转,减少后遗症。

21.1.2 (2)给药途径

急性期需静脉给药,剂量要足够,疗程10天到2周。每天分几次给药,每次间隔6~8小时。抗生素很容易从血液循环中渗透到关节液内。研究表明,毋须将抗生素直接注入关节腔内,滑膜液中也能产生有效的杀菌浓度,从而减少了注入新的感染因子的危险性,还减少了局部药物浓度过高而产生的化学性滑膜炎的可能性。抗生素与血清蛋白结合并不影响药物渗入关节,也不影响关节外给药的功效。当一种抗生素的渗透性较差时,可用其他更易进入关节腔的抗生素,必要时才考虑关节内局部用药,用法为每天1~2次。氨基糖苷类抗生素的作用在pH6.5时降低,因此为了使局部用药更有效,必须去除能降低pH值的脓性渗出物。

21.1.3 (3)制定治疗方案

感染的微生物确定后,必须根敏感试验的结果制定出确切的治疗方案。可继续用最初的抗生素,也可用更适当的抗生素。在滑膜液和血清中测定药物的抗菌作用。需要强调的是,药物必须达到杀菌作用而非抑菌作用,静脉给药须维持到临床体征和关节炎向正常转化为止。治疗过程中,应反复进行滑膜液的细菌培养。若希望延长抗生素的应用,可放置抗生素的皮下贮存器,注入大的中央静脉如锁骨下静脉来持续给药。感染控制后,可口服抗生素。口服后滑膜液中抗生素浓度的高峰值是血清中浓度峰值的60%~80%。若仅口服给药,须用一系列的滑膜液中抗生素浓度测定来监测。早期口服疗效不可靠,因脓毒血症患者常有恶心呕吐及胃肠紊乱。抗生素治疗宜持续到症状消失后2周。

21.1.4 (4)抗生素引起的血清病

抗生素引起的血清病是药物治疗的不常见并发症。几乎所有的抗生素作为一种半抗原均能发生这种反应。治疗过程中,关节的发热、潮红及皮疹等症状发展时,必须鉴别是感染的反复还是多发性关节炎的血清病。须仔细检查关节内的细菌,作涂片和细菌培养,并作细胞计数和糖水平测定。必要时,换用不同类的抗生素。

21.1.5 (5)感染后滑膜炎

感染性关节炎的组织损伤可由细菌产生的毒性因子直接引起,也可由宿主对细菌抗原的反应间接所致。抗生素的杀菌作用并不能清除细菌的产物,这些物质可长期存在于关节中,使炎症反应持续存在。Yu.D和Kuipers报道由于志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属和弯曲杆菌属引起的化脓性关节炎与脊柱关节病(例如强直性脊柱炎赖特综合征)具有相同的临床模式。所以必须注意对感染后滑膜炎的治疗。治疗时可加用非类固醇抗炎药物,但必须用抗生素治疗数天后才能加用。早期并不提倡应用非特异性抗炎药,因它们有退热作用,为此需严格掌握关节内注射糖皮质激素药物的适应证。培养为阴性,关节内炎症反应持续了几周以及不宜关节切开或做关节镜检查的患者,可考虑关节内注射。抗生素的应用必须持续到滑膜炎症状停止为止。

21.2 关节制动

受累关节制动后,可减轻疼痛,使炎症易于局限。化脓性髋关节炎,一般采用牵引方法制动,也可使用髋人字石膏固定。化脓性膝关节炎、肘关节炎等肢体中远端化脓性关节炎,可用石膏托固定或用支具固定。支具固定的优点是不影响局部处理,也不像石膏那样,易因浸湿折断,需反复更换。关节应制动于功能位,如果发生强直时,关节会强直于功能位置。

21.3 关节引流

化脓性关节炎的治疗原则之一是迅速、完全充分地引流脓性渗出物,可减少关节腔的压力和破坏,减少毒血症反应。脓液中的有害介质,对关节软骨破坏迅速。引流的目的就是要去除这些有害物质,减少关节的损害。引流能降低关节内压力,缓解疼痛等症状,也能缓解全身毒血症。有时引流是挽救生命的紧急措施。关节引流主要有穿刺引流、单纯切开引流和持续冲洗负压吸引引流3种。

21.3.1 (1)穿刺引流

局麻下,在关节离皮肤最浅处,用较粗针头(如9号针头)刺入关节,吸除关节液,同时用手轻轻挤压关节周围,使关节液集聚到针头部位,尽可能吸尽所有关节液。再经穿刺针,注入适量生理盐水或林格氏液,用以洗涤关节,抽取注入的液体。如此反复冲洗几次,直到吸出液体转为清亮为止。然后可向关节内注入庆大霉霉素8万单位。在无手术治疗条件时,可用反复穿刺排脓方法。如果关节炎性破坏较轻,不需要作病灶清除,也可以用穿刺方法,向关节内导入2根尼龙管。经过尼龙管,一根持续滴入生理盐水,一根持续吸除关节液和注入的生理盐水。

21.3.2 (2)手术引流

适应证是:

①幼儿髋关节的化脓性关节炎,需马上切开引流。因为其他关节炎的关节囊附着于股骨骺相同的水平上,形成封条,阻止化脓物质与骨接触。然而髋关节的关节囊附着于股骨颈的基底,失去了保护机制。而且,股骨头的血液供应松松地围绕着股骨颈,增加了细菌的直接侵入机会,并增加了关节内压力。

②诊断延误的化脓性关节炎或一些顽固的细菌如葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的感染。

③解剖上引流困难的关节以及难以充分引流的关节。

④由关节周围的组织蔓延而来的感染。

⑤合并需要手术的骨髓炎。

⑥穿刺引流不足以关节减压,如粘连或小腔形成阻碍了充分的引流、幼儿拒绝反复穿刺等。

一般治疗4~7天后仍无改善的依据时需做手术引流。手术应彻底清除脓肿和坏死的滑膜,但不能破坏干骺端的血运保持引流通畅,使关节软骨免于暴露在有毒物质中,因此术后常用负压吸引。

21.3.3 (3)持续冲洗负压吸引

化脓性关节炎诊断一旦确立,就应作关节持续冲洗和负压吸引手术治疗。对某些较表浅关节,如膝关节,在炎症早期,可经关节镜置入冲洗和负压引流管。在多数情况下,均应切开关节,清除炎性病灶,如切除炎性滑膜,刮除肉芽组织,刮除骨脓腔,去除一切失活组织。然后放置二根尼龙管。置管时,注意二根管的侧孔位置,不要使冲洗吸引液发生“短路”,也要防止发生“死腔”。闭合关节切口,持续行关节冲洗负压吸引。其目的是在于清除关节内原有坏死组织和去除产生的有害介质。通过冲洗方法还可去除再产生的炎性分泌物,既能闭合关节,又能维持关节不再受有害分泌物危害,最大限度保护关节。开始冲洗时,冲洗液每天需6000~10000ml。3天后,每天3000~6000ml;每小时需要1分钟的快速冲洗,用于防止堵塞和洗除可能存在的小的死腔。冲洗应持续2~3周。冲洗时要防止渗漏。冲洗液中是否加抗生素,尚有不同意见。保持持续通畅冲洗,一般可获得满意效果。

21.3.4 (4)关节镜下的引流

关节镜能展示关节腔的各种结构,通过关节镜可冲洗其内容物,并在镜下去除纤维化和坏死组织。关节镜下引流比手术创伤小,可重复,而且关节活动度丧失小。关节镜检查和治疗的优点:关节镜能直观展示关节腔内的各种结构,尤其对关节后面部分的显示比关节切开更清楚。可通过关节镜灌注冲洗其内容物,并在镜下去除纤维化和坏死的组织。可以取滑膜液和组织作培养和组织学研究,更重要的是关节活动度的丧失几率比关节切开小得多,创伤小,必要时可重复此手术。因此穿刺引流失败者以及体质太差不能耐受手术的患者,更应考虑关节镜引流。若邻近关节有广泛的骨髓炎,仍需切开引流和清创。

21.4 全身治疗

化脓性关节炎的全身治疗与急性化脓性骨髓炎同,如为火器伤,应做好初期外科处理,预防关节感染。 包括全身支持疗法及选用对致病菌敏感的抗生素,5岁以下儿童多选用对抗金黄色葡萄球菌、链球菌及流感嗜血杆菌的抗生素,如头孢唑肟头孢去甲噻肟)具有良好的灭菌效果。对于植入人工关节导致化脓性关节炎的成年病人多采用万古霉素和庆大霉霉素联合用药。一般先静脉用药,待感染控制后,再改为口服。用药期限通常为2~3周。Cunha指出(1997)在用药期间应监测血清的药物浓度,使其保持在高于抗微生物浓度8倍以上,以保证满意的灭菌效果。

发病时应注意休息,增加营养,纠正水电解质代谢紊乱,必要时少量多次输血或血清蛋白,提高全身抵抗力。减轻疼痛和控制引起关节炎的原发感染灶也非常重要。化脓性关节炎,尤其是对于婴幼儿和年老体弱患者来说,是一种严重的感染。应注意纠正水电解质紊乱,提供热量,保证营养,改善代谢状况等。当关节手术、持续冲洗或开放引流时,会有较多的血液、蛋白质的丢失,此时应少量多次输血,输入白蛋白,补充维生素。加强支持疗法。

21.5 局部治疗

21.5.1 (1)急性期治疗

①早期制动于功能位置及适当活动保持关节活动度:应用石膏、夹板或牵引等限制患肢活动,可防止感染扩散,减轻肌肉痉挛及疼痛,防止畸形及病理性脱位,减轻对关节软骨面的压力及软骨破坏。一旦急性炎症消退或伤口愈合,即开始关节的自动及轻度的被动活动,以恢复关节的活动度。后期X线片显示关节软骨面已有破坏及骨质增生,关节强直已不可避免时,应保持患肢于功能位,使其强直于功能位。

②关节穿刺及冲洗:关节穿刺除用于诊断外,也是化脓性关节炎的重要治疗措施。其目的为吸出关节渗出液,及时冲洗出纤维蛋白和白细胞释出的溶酶体等有害物质,避免对关节软骨造成不可逆的损害,局部注入抗生素。如膝关节可同时用2个粗针头,从髌骨内上和外上向关节腔穿刺(图2)。从一侧注入注射用生理盐水,使由另侧针头流出,反复冲洗直至流出液变为清亮,然后注入选用的抗生素。每1~2天一次,直至关节液变清、培养阴性、症状及体征消失。此法对有浆液性或浆液纤维蛋白性关节液者有效,如治疗及时得当,关节活动度可完全恢复正常。选用抗生素应根据第一次关节穿刺液培养出的致病菌和敏感试验的结果。在未得到明确结果之前,使用青霉素、链霉素、庆大霉霉素和卡那霉素等。

亦可用套管针作关节穿刺。套管针进入关节腔后拔出针芯,经套管插入一根直径约3mm的塑料或硅胶管,然后抽出套管,用丝线将塑料或硅胶管缝扎固定于穿刺孔皮缘。一管作滴入管,每天滴入抗生素液或无菌生理盐水2000~3000ml;另管用负压吸出,连接于持续吸引装置。连续冲洗吸引还可使关节腔保持一定的液体充盈,避免关节粘连。

关节切开引流术:经上述治疗后,全身和局部情况如仍不见好转,或关节液已成为稠厚的脓液,应及时切开引流。在膝关节,可于髌骨及髌韧带两侧1cm处各做长约4cm的弧形切口,切开皮肤、筋膜、关节囊及滑膜进入关节腔。用大量生理盐水冲洗,去除脓液、纤维块和坏死脱落组织,注入抗生素,用肠线将滑膜和皮肤边缘两侧各缝合3~4针(图3)。关节内不放引流,伤口用抗菌药物滴注引流或作局部湿敷。大多可保持关节良好活动度。

髋关节化脓性关节炎时,由于股骨头和股骨颈的大部分位于关节囊内,易发生骨髓炎,破坏骨骺,影响肢体发育。髋臼病变也容易直接向髂骨蔓延,引起髂骨骨髓炎。因此,只要诊断确定并经穿刺证实关节内有渗出液,应立即进行切开引流,用2000~3000ml生理盐水冲洗,留置2根塑料管或导尿管于关节腔内,缝扎固定于皮肤上,分别连接于滴注瓶和吸引装置。

早期积极和正确的治疗,是避免肢体功能障碍的关键。关节内抗生素要达到有效浓度,应清除关节内脓性分泌物。有人认为在全身大量应用抗生素期间,病变关节内抗生素浓度可达到或高于关节内注射抗生素的浓度,故主张不作关节内注射,避免药物引起顽固性滑膜炎或造成关节软骨破坏。总之,对化脓性关节炎的治疗,首先应尽快明确诊断,及时正确处理,特别是尽快大剂量使用有效抗生素。对于就诊时已处于不同炎症阶段的化脓性关节炎病人,须根据具体情况,进行必要的关节穿刺、冲洗或切开引流。如处理得当,均可获得满意疗效。

21.5.2 (2)恢复期治疗

①有控制的活动关节及锻炼功能:化脓性关节炎的治疗过程中,应用牵引、石膏固定或支具固定,维持关节于功能位置。局部炎症消退后,及早开始肌肉收缩锻炼,如无不良反应,即可开始自动运动,以防止关节粘连,有助于关节功能恢复。但须注意局部炎症情况,活动不能过早过于频繁,以免炎症扩散或复发。开始运动几次,运动幅度以略感疼痛为准;此后每天运动次数渐增加,运动幅度渐增加。但是早期功能运动,有时有使炎症复发的风险。剧烈疼痛也限制了患者早日运动的企图。其结果是关节强直,甚至于强直于非功能位、半脱位或脱位状态,留下残疾。

②牵引:关节已有畸形时,应用牵引逐步矫正。不宜采用粗暴手法,以免引起炎症复发或其他并发症,如病理性骨折等。

③后遗症治疗:严重的化脓性关节炎,如在治疗过程中未采取有效的预防畸形的措施,治愈后常后遗畸形。严重畸形有明显功能障碍者,须行手术治疗:一是对关节强直于功能位无明显疼痛者,一般无需特殊治疗。双侧髋关节强直时,可做一侧或两侧髋关节成形术,即全髋关节置换肘关节强直于功能位者,根据职业需要可行肘关节成形术,但须在炎症完全治愈后1年进行,以防止炎症复发。二是对关节强直于非功能位者,可采用全关节置换术、截骨矫形术或融合关节于功能位。做关节置换术者需特别注意感染的可能性。三是陈旧病理性脱位多数发生于髋关节,系因急性病期间关节处于屈曲内收位所致。对关节活动尚好、疼痛轻微者可不做手术;疼痛严重影响工作或须长时间站立工作者可行关节融合术。

22 预后

如在化脓性关节炎的治疗过程中,未采取有效的预防畸形措施,治愈后常有后遗畸形。严重畸形有明显功能障碍,晚期则有关节畸形、病理性脱位、窦道或关节强直等后遗症。髋关节化脓性关节炎,易发生骨髓炎。关节的红、肿、热、痛、以及运动范围的改变均可用来分析治疗的反应。滑膜液中白细胞总数进行性减少以及无细菌发现是预后好的表现。相反,细菌持续生长,白细胞水平稳定或升高,宜重新估价治疗方案。淋球菌和某些球菌,如肺炎球菌或链球菌感染,对抗生素治疗的反应迅速,疗程较短,需2周或更少。葡萄球菌和革兰阴性杆菌的感染对治疗的反应慢,疗程需延长到数周。正常关节受到抗生素敏感的细菌感染后,只要及时治疗,关节功能可完全恢复。延误诊断超过2周,或者治疗方案不正确,关节可发生慢性炎症的病理改变包括软骨和骨的损害,纤维化增加,关节正常机制被破坏。此时应分析治疗失败的原因,重新估计关节内细菌的情况,停用抗生素后再作滑膜液培养。若有活动性滑膜炎,宜1~2周后再次培养,并重新制订治疗方案。

23 化脓性关节炎的预防

化脓性关节炎的预防原则是早期诊断,及时正确处理,保全生命,尽量保留关节功能。有控制地活动关节及锻炼功能,局部炎症消退后及早开始肌肉收缩锻炼,如无不良反应,即可开始自动运动,以防止关节粘连,有助于关节功能恢复。但须注意局部炎症情况,活动不能过早、过于频繁,以免炎症扩散或复发。

24 相关药品

青霉素、胶原、氧、头孢唑肟、万古霉素、庆大霉素、链霉素、卡那霉素

25 相关检查

C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数

26 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药基本名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.

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  • 评论总管
    2019/8/18 23:52:24 | #0
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