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黄热病

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1 拼音

huáng rè bìng

2 英文参考

yellow fever

3 概述

黄热病(yellow fever)是黄热病毒所致的急性传染病,主要经伊蚊传播。重型患者发热黄疸和蛋白尿等。本病在非洲和南美洲的热带和亚热带呈地方性流行。亚洲尚无本病的报告。

黄热病病毒侵入人体后,迅速进入局部淋巴结,并在其中不断复制繁殖,3~4天后进入血液循环形成病毒血症。继之,病毒侵入肝、脾、肾、心、骨髓淋巴横纹肌等处。数日后病毒从血中消失,而淋巴结、脾、骨髓等处中依然存在。病毒的强毒株常主要侵犯肝脏,并引起严重病变。

黄热病的病理损害是由于病毒聚集于不同器官组织并在其中繁殖所致,主要受损脏器为肝、肾、心,其他组织器官亦可有不同程度的退行性变。

黄热病毒感染后,5%~20%出现临床疾病,其余为隐性感染。黄热病的潜伏期为3~6天,多数受染者症状较轻,可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等,而不伴有黄疸和出血,持续数日即恢复。重型患者只发生在约15%的病例。病程经过可分为感染期、缓解期、中毒期和恢复期。

黄热病的重要并发症有休克、出血、尿毒症心脏损害、多脏器功能减退以及DIC细菌性肺炎腮腺炎等。

黄热病须与登革热流行性出血热钩端螺旋体病恶性疟回归热病毒性肝炎药物或中毒性黄疸,以及立克次体病、伤寒、埃堡拉热及其他各种出血热(拉沙热、非洲出血热、玻利维亚出血热、阿根廷出血热等)相区别。

疟疾可能与黄热病合并存在,因此,即使血或骨髓涂片检出疟原虫,也不能除外本病。应及早发现黄热病的散发、早期或轻症病例,忽视或漏诊常可导致本病的爆发流行。

为防止心血系统的变化,包括轻型黄热病患者均应卧床休息至完全恢复,即使轻症病例也不可忽视,以防止心血管系统突然发生变化,逐渐增加活动量。饮食以流质半流质为宜。有顽固性呕吐时禁食、予静脉内补液,并注意水、电解质酸碱平衡

高热酒精擦浴或其他物理降温,必要时予小量解热镇痛剂,忌用阿司匹林消炎痛等以防引起出血。频繁呕吐可口服或肌注胃复安5~10mg。呃逆严重可肌注或静注利他林10~20mg等。肾上腺皮质激素可试用于有心肌损害者,同时给氧吸入。有继发细菌感染或并发疟疾者给予合适抗菌药物或抗疟药。有严重出血征象时应迅速补充鲜血或血浆凝血因子。严密观察病情变化,有心、肾受累者,及时作相应处理。

黄热病预防的重点因不同地区、不同情况而异,在南美洲各城市应以防蚊、灭蚊为主,在非洲由于镇、村等居民点比较分散,宜重点推行预防接种;有爆发流行时,预防接种和防蚊灭蚊需同时进行。一旦发现病例或疑似病例,应立即报告当地卫生防疫机构,以便及时采取必要的措施。

4 疾病名称

黄热病

5 英文名称

yellow fever

6 黄热病的别名

amarillic typhus;amarylism;distemper Barbados;febris flava;typhus icteroides

7 分类

感染内科 > 病毒性感染 > 病毒性发热

8 ICD

A95

9 流行病学

9.1 流行病学

黄热病主要流行于非洲、南美洲和中美洲的热带和亚热带地区。流行季节多在3~4月雨季,湿度大、气温高有利于蚊虫孳生及病毒在虫体内繁殖,散发病例全年均可发病。包括我国在内的亚洲地区,虽在地理、气候、蚊、猴等条件与上述地区相似,但至今尚无黄热病流行或确诊病例的报道。

第二次世界大战以来,中、南美洲由于广泛的疫苗接种和采取防蚊灭蚊措施,黄热病在城市已基本绝迹,但近几年来黄热病病例出现的范围有扩大趋势,包括加蓬、利比亚、肯尼亚过去一直没有黄热病的报告,1992年报告其首次暴发,迄今每年都有报告。表明黄热病不仅仍在非洲流行而且可能扩展到以前没有受到该病侵袭的地区。因人群移居森林地区、埃及伊蚊重行出现、蚊虫对杀虫剂产生耐药性、预防措施有所松懈等因素,黄热病发病率有回升的趋势。世界卫生组织1994年及1995年共收到2413个病例报告,其中738例死亡,两年的病死率分别为34%和25%。在1987~1991年间,黄热病在尼日利亚流行,几十万人受到感染。黄热病在农村,特别是非洲各地农村的流行则始终未见终止。黄热病可分为城市型和丛林型两种。

9.2 传染源

城市型黄热病的传染源为患者及隐性感染者,传染性以发病3天内最强。丛林型黄热病的主要传染源为猴及其他灵长类,在受染动物血中可分离到病毒。

9.3 传播途径

系由蚊虫叮咬所致。城市型黄热病以人-埃及伊蚊-人的方式传播,埃及伊蚊为唯一传播媒介。丛林型黄热病的媒介蚊种比较复杂,在非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属(Hemagogus)、煞蚊属(Sabethes)等,丛林型以灵长类动物-非洲伊蚊、趋血蚊属-人的方式传播。当媒介蚊虫吸吮患病动物血后经1~2周孵育即具有传染性,再叮咬丛林中旅行的人而受染。患有病毒血症的旅游者返回城市地区被当地媒介蚊虫叮咬,将病毒传播给其他人,由此形成了城市传播,存在发生流行的危险。

9.4 人群易感性

免疫力的人群对黄热病普遍易感,一次感染后可获得持久的免疫力,未发现有再感染者。城市型黄热病以儿童发病为多见,丛林型黄热病患者多为成年男性。

10 黄热病的病因

黄热病病原为黄热病病毒(yellow fever virus),属黄病毒科(family Flaviviridae)的黄病毒属(genus Flavivirus),(过去的虫媒病毒B组)与同属的登革热病毒等有交叉免疫反应。病毒颗粒呈球形,直径22~38nm,外有脂蛋白包膜包红,包膜表面有刺突。病毒基因组为单股正链RNA分子量约为3.8×106,长约11kb,只含有一个长的开放读码框架,约96%的核苷酸在此框架内。黄病毒基因组分为二个区段:5'端1/4编码该病毒3个结构蛋白,即C蛋白(衣壳蛋白)、M蛋白(膜蛋白)和E蛋白(包膜蛋白);3'端3/4编码7个非结构蛋白。基因组的5'端和3端均有一段非编码区。

E蛋白是主要的包膜糖蛋白,含有病毒血凝素和中和抗原决定簇,可能是某些宿主细胞表面受体的配体,当它与受体结合,可对细胞产生感染。E蛋白樘可能是一种膜融合蛋白,可诱导病毒颗粒的包膜与细胞膜融合,促使病毒颗粒进入细胞而引起感染。M蛋白能导致病毒的感染性增加,并形成病毒颗粒的表面结构。非结构蛋白的作用尚不十分清楚,在病毒免疫反应中可能起重要作用。

黄热病病毒有嗜内脏如肝、肾、心等(人和灵长类)和嗜神经(小鼠)的特性。经鸡胚多次传代后可获得作为疫苗的毒力减弱株。易被热、常用消毒剂乙醚、去氧胆酸钠等迅速灭活,但在血中能于4℃保存1个月,在50%甘油溶液中0℃下可存活数月,于-70℃或冷冻干燥条件下可保持活力数年。小鼠和恒河猴是常用的易感实验动物。

最初分离的黄热病毒Asibi株通过组织培养弱化成17D株,用以制备减毒活疫苗,预防效果良好。

11 病机

黄热病病毒侵入人体后,迅速进入局部淋巴结,并在其中不断复制繁殖,3~4天后进入血液循环形成病毒血症。继之,病毒侵入肝、脾、肾、心、骨髓、淋巴、横纹肌等处。数日后病毒从血中消失,而淋巴结、脾、骨髓等处中依然存在。病毒的强毒株常主要侵犯肝脏,并引起严重病变。

黄热病的病理损害是由于病毒聚集于不同器官和组织并在其中繁殖所致,主要受损脏器为肝、肾、心,其他组织器官亦可有不同程度的退行性变。

肝脏病变主要在小叶中带,肝细胞混浊肿胀,胞核变大,呈多发性微小空泡性脂肪改变,凝固性坏死及嗜酸透明变性,形成具相当特征性的康氏小体(Councilman bodies)。炎症反应轻微或缺乏,无明显组织增生。严重肝脏病变可导致深度黄疸、出血及低血糖等。肾脏病变轻重不一,自肾小管上皮浊肿、脱落或坏死,管腔充塞颗粒样碎屑,特殊染色可见肾小球基底膜增厚,球囊间隙与近端肾小管腔内有蛋白质物质。远端肾小管存在透明与色素管型。肾功能减退和尿毒症系因血容量减少,肾小管坏死等所引起。心肌有广泛退行性变和脂肪浸润,重症病例可有灶性出血,病变常累及窦房结和希氏束,临床可出现心率减慢、心律失常心衰低血压等症状。脑部偶见水肿及小的出血灶,系继发于脑组织缺氧和乳酸血症等代谢改变,而非病毒直接侵犯所致。出血倾向与血小板减少、血小板功能异常和凝血因子减少有关。组织学变化以细胞变性、脂肪浸润、坏死,而无明显的炎症细胞浸润为特点。病灶呈散在性分布

12 黄热病的临床表现

黄热病毒感染后,5%~20%出现临床疾病,其余为隐性感染。黄热病的潜伏期为3~6天,多数受染者症状较轻,可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等,而不伴有黄疸和出血,持续数日即恢复。重型患者只发生在约15%的病例。病程经过可分为感染期、缓解期、中毒期和恢复期。

12.1 感染期

急起高热伴有寒战、剧烈头痛及全身痛,明显乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻便秘等。呕吐物初为胃内容,继呈胆汁样。黄热病患者烦躁不安,结膜充血,面、颈潮红,舌红绛,肤干燥。心率与发热平行,以后转为相对心搏徐缓。本期持续约3天,此时病毒在血中达高滴度,成为蚊虫感染的来源。期末可有轻度黄疸、蛋白尿。

12.2 缓解期

部分黄热病病例可有短暂(数小天至1天)的症状缓解期,发热部分或完全消退,持续数小时至24h。

12.3 中毒期

发热与症状复现,且更加重。本期仍有高热及心率减慢,黄疸加深,黄热病因此得名。此期毒血症消退,出现肝、肾、心血管功能损害以及出血症状。血清胆红素明显升高,凝血酶原时原时间延长,蛋白尿、少尿与氮质血症的程度和病情成正比。本期突出症状为严重的出血如齿龈出血、鼻出血皮肤黏膜瘀斑、胃肠道尿道子宫出血等。心脏常扩大,心搏徐缓,心音变弱,血压降低。常伴有脱水酸中毒,严重者出现谵妄昏迷、尿闭、顽固性呃逆、大量呕血、休克等,并伴有大量黑色呕吐物。本期持续3~4天或2周。常在第7~10天发生死亡。

12.4 恢复期

体温于病程7~8天下降至正常。症状和蛋白尿逐渐消失,但乏力可持续1~2周或更久。此期仍需密切观察心脏情况,个别黄热病病例可因心律不齐或心功能衰竭死亡。存活病例一般无后遗症。

13 黄热病的并发症

黄热病的重要并发症有休克、出血、尿毒症、心脏损害、多脏器功能减退以及DIC、细菌性肺炎、腮腺炎等。

14 实验室检查

14.1 一般常规和生化检查

白细胞总数正常或增多,但在黄热病早期中性粒细胞数常减少。血小板计数正常或减少。血清胆红素、ALTAST升高,死亡病例更为明显。病程等4~5天尿蛋白可增高至3~5g/L。血清尿素氮及肌酐升高。大便隐血常呈阳性脑脊液压力常增高,细胞数正常。有黄疸的病例凝血酶原时原时间及部分凝血活酶时间延长。

14.2 病毒分离

取病初3~4天内血标本接种小白鼠脑内或细胞培养可分离出病毒并用血清学方法进行鉴定

14.3 血清学检查

取急性期及发病后2~4周的恢复期血清作IgM抗获ELISA(IgM ontibodycapture ELISA)、血凝抑制试验、补体结合试验或中和试验。IgM抗体、血凝抑制抗体和中抗体在发病后5~7天内出现,CF抗体在病后7~14天内出现。急性期与恢复期双份血清标本4倍以上增高可以诊断为黄热病。由于IgM和CF抗体存在的时间相对较短,效价升高时提示近期感染。如血清内有特异性IgG抗体且效价无动态变化,则提示病人过去曾感染过本病。目前多采用抗体捕捉酶免疫试验检测黄热病病毒IgM抗体,在感染后一周即呈阳性,有助于早期诊断,此方法特异,敏感性较高,早期亦可用抗原捕捉试验检测病毒抗原。

14.4 转录/聚合酶链反应(RT/PCR

检测黄热病毒RNA有很强的特异性,灵敏度高,国内外均有报道,为黄热病的早期、快速诊断提供了可靠的方法,但此项检查需要一定的技术和条件,一般实验室难以推广。有报告血清中病毒RNA较活病毒更为稳定,在27℃常温下能保存相当长时间,优于病毒分离法。

14.5 穿刺检查

对黄热病患者不宜进行肝穿刺,因可导致出血等严重后果。对死亡病例可用内脏穿刺刀截取小块肝组织作病理检查、小鼠接种和酶免疫测定(应用单克隆抗体或人多克隆IgM抗体)。

15 辅助检查

黄热病心电图可见PR及QT间期延长及ST-T波异常。

16 黄热病的诊断

在流行区,首例黄热病患者的诊断很重要,凡来自疫区或近期(3~15天)去过疫区的旅行者,出现发热、黄疸等症状时均应考虑黄热病的可能及早进行特异性实验室检查。

重型病例的诊断一般较易,可根据流行病史及一些特殊临床症状如发热、黄疸、颜面充血、相对缓脉,大量黑色呕吐物及蛋白尿等做出诊断。轻型和隐性感染,单靠临床很难作出诊断。

实验室检查为黄热病特别是轻型病例确诊必需的根据,常需依赖血清免疫学试验包括单克隆抗体、ELISA等技术始能得出结论,也可采用PCR检测血标本的病毒RNA,必要时作血液的乳鼠脑内接种以分离病毒,若患者以往未患过同属病毒感染,则血凝抑制试验、中和试验、补结试验等的阳性结果即可藉以作出诊断。如第2份血清中仍无特异性抗体的出现,则可将黄热病的可能性除外。

17 鉴别诊断

黄热病须与登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、恶性疟、回归热、病毒性肝炎、药物性或中毒性黄疸,以及立克次体病、伤寒、埃堡拉热及其他各种出血热(拉沙热、非洲出血热、玻利维亚出血热、阿根廷出血热等)相区别。

疟疾可能与黄热病合并存在,因此,即使血或骨髓涂片检出疟原虫,也不能除外本病。应及早发现黄热病的散发、早期或轻症病例,忽视或漏诊常可导致本病的爆发流行。

18 黄热病的治疗

黄热病无特效疗法,曾试用于干扰素诱导剂polyⅠ∶C和病毒唑(ribavirin)于恒河猴的早期实验性感染,未获明显效果。

18.1 一般治疗

为防止心血管系统的变化,包括轻型黄热病患者均应卧床休息至完全恢复,即使轻症病例也不可忽视,以防止心血管系统突然发生变化,逐渐增加活动量。饮食以流质半流质为宜。有顽固性呕吐时禁食、予静脉内补液,给予5%~10%葡萄糖盐水或血浆,并注意水、电解质和酸碱平衡。

18.2 对症处理

高热予酒精擦浴或其他物理降温,必要时予小量解热镇痛剂,忌用阿司匹林或消炎痛(吲哚美辛)等以防引起出血。频繁呕吐可口服或肌注胃复安(甲氧氯普胺)5~10mg。呃逆严重可肌注或静注利他林10~20mg等。肾上腺皮质激素可试用于有心肌损害者,同时给氧吸入。有继发细菌感染或并发疟疾者给予合适抗菌药物或抗疟药。有严重出血征象时应迅速补充鲜血或血浆及凝血因子。严密观察病情变化,有心、肾受累者,及时作相应处理,休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等的处理见有关各节。

重症黄热病病人如能进入重点监护室,则某些病例可能因而获救。

19 预后

以往认为黄热病的病死率达20%以上,这可能估计过高,因为如将轻症和隐性感染包括在内,则病死率当在5%以下。轻症患者一般顺利恢复,不留后遗症。重症患者的病死率随每次流行而异,受种族、年龄、其他乙组虫媒病毒引起的免疫状态等多因素影响,可达30%~50%。

下列因素常导致死亡后果:①迅速进展至中毒期,血清胆红素迅速增高;②严重出血现象和发生DIC;③因肾小管坏死而引起肾功能减退;④低血压早期出现;⑤休克;⑥昏迷和惊厥;⑦顽固呃逆等。

应时刻警惕病毒的突然恶化,在整个病程中甚至在恢复期内,均有发生心功能不全而导致死亡的可能。

20 黄热病的预防

黄热病预防的重点因不同地区、不同情况而异,在南美洲各城市应以防蚊、灭蚊为主,在非洲由于镇、村等居民点比较分散,宜重点推行预防接种;有爆发流行时,预防接种和防蚊灭蚊需同时进行。一旦发现病例或疑似病例,应立即报告当地卫生防疫机构,以便及时采取必要的措施。

20.1 管理传染源

黄热病患者宜就地治疗,予以防蚊隔离,这在病程最初4日内尤为重要。加强国境检疫,要求来自疫区的旅行者必需持有效的预防接种证书,必要时留检观察。

20.2 切断传播途径

黄热病流行的规模取决于适于媒介蚊虫密度增加的条件,防蚊、灭蚊是重要措施之一。方法包括发现和消灭孳生地、捕捉和杀灭成蚊等。对耐223、666蚊株宜改用马拉硫磷杀螟松等新杀虫剂。巴西等南美国家采用防蚊、灭蚊措施已取得显著效果,1942年以来在城市中未发现黄热病患者。对来自疫区的各种交通工具如舟、车、飞机等给予严密灭蚊处理。

20.3 保护易感者

预防接种是防止暴发流行和保护易感者的有效措施。当黄热病流行时,宜在一定人群中普遍进行预防接种,而以易感儿童为重点对象。长期使用的历史证明黄热病鸡胚减毒活疫苗17D是一种有效的疫苗,剂量0.5~1.0ml皮下注射一次即可,成人和儿童剂量同量,接种后7~9天即可产生免疫力,保持10年以上,鸡蛋过敏者应慎用,或用疫苗作皮试后再决定是否接种。自1945年应用以来总剂量已达20亿人份,只发现18例脑炎与疫苗有短暂的联系,其中15例年龄均在4个月或4个月以下的儿童,提示这种减毒活疫苗有嗜神经性,特别是对未成熟神经系统毒性作用是明确的。有的国家规定6个月以下儿童不应接种,最好在1岁后接种,以免发生脑炎。免疫功能低下者也不宜接种疫苗。防止人员、进入疫区的部队、林业人员、猎民及与本病病毒有接触的实验室人员,以及去疫区的旅客等均需接种。近期研究表明黄热病疫苗与乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫疫苗、伤寒Vi多糖菌苗联合接种,均不会减低各自的免疫效果,副反应也未增加。

近年来有应用皮肤划痕法接种者,划痕3条后置疫苗各一滴。

21 相关药品

氧、胆酸、甘油、凝血酶、尿素、阿司匹林、吲哚美辛、甲氧氯普胺、脊髓灰质炎疫苗

22 相关检查

凝血酶原时间、血小板计数、部分凝血活酶时间、血清尿素尿素氮、补体结合试验

治疗黄热病的穴位


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  • 评论总管
    2019/8/19 8:03:27 | #0
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本页最后修订于 2014年2月8日 星期六 16:24:54 (GMT+08:00)
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