热词榜

黄疸病

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
这是一个重定向条目,共享了黄疸的内容。为方便阅读,下文中的黄疸已经自动替换为黄疸病,可点此恢复原貌,或使用备注方式展现

目录

1 拼音

huáng dǎn bìng

2 英文参考

jaundice[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]jaundice[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

3 中医·黄疸病

黄疸病(jaundice[1][2])为病名[3]。是指以面目发黄、身黄、小便黄为主要表现的疾病[1][2]。古代亦称黄瘅[4][3]目睛黄染尤为黄疸病的主要特征[5]。主要由脾湿胃热熏蒸肝胆、胆液不循常道而溢于肌肤所致[4]。黄疸病有属阴属阳,在脏在腑之分[3]。《临证指南医案·疸》:“黄疸病,身黄目黄溺黄之谓也,病以湿得之,有阴有阳,在腑在脏。阳黄之作,湿从火化,瘀热在里胆热液泄……熏蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄,热流膀胱,溺色为之变赤,黄如橘子色,阳主明,治在胃。阴黄之作,湿从寒水,脾阳不能化热,胆液为湿所阻,渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,色如熏黄,阴主晦,治在脾。”一般把黄疸病分成阳证阴证两大类,称为阳黄和阴黄[4][3]。历代又有五疸三十六黄黄疸病二十八候等分类法[3]

黄帝内经素问·平人气象论》:“溺黄赤安卧者,黄疸病。”“目黄者曰黄疸病。”

《黄帝内经灵枢·论疾诊尺》:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸病也。”

黄疸应早发现,早治疗。《金匮要略·黄疸》提出:“黄疸病之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。”这说明黄疸经过妥善治疗,一般在短期内,黄疸病即可消退。如果正不胜邪,病情反而加剧者,则较为难治。

针灸治疗急性黄疸病性肝炎有显著效果[6]。治疗急性黄疸病型肝炎效果较好;其他原因引起的黄疸病,针灸可作配合治疗。

急性期应严格执行消毒隔离制度。

黄疸病可见于肝细胞损伤坏死,各种原因引起的胆道阻塞、胆汁郁滞及溶血性黄疸病[3]

胆源性黄疸病、阻塞性黄疸病和溶血性黄疸病等均属“黄疸病”范畴。

现代医学的急慢性肝炎、胰腺炎胆囊炎、胆石症肝硬化等疾病,伴有黄疸病证候者,可参照治疗[6]

3.1 黄疸病的分类

黄疸病的分类,始自《金匮要略·黄疸》,有黄疸病、谷疸酒疸、女痨疸和黑疸之分,称为五疸。《诸病源候论·黄疸病诸候》根据本病发病情况和出现的不同症状,区分为二十八候;《圣济总录·黄疸病门》又分为九疸三十六黄。两书还都把黄疸病的危重证候称之为“急黄”,并都提出了“阴黄”这一证别。宋·韩祗和著《伤寒微旨论》,除论述了黄疸病的“阳证”外,还特设《阴黄证篇》:“伤寒病发黄者,古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”并详述了阴黄也可由阳黄服下药太过转化而来,还提出了阴黄的辨证施治。元·罗天益著《卫生宝鉴》则进一步把阳黄与阴黄辨证施治系统化,对临床实践指导意义较大,至今仍被人们所采用。《景岳全书·黄疸病》篇提出了“胆黄”这一病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证”,初步认识到黄疸病的发生气胆液外泄有关。对某些黄疸病的传染性及严重性,在十八世纪初叶沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疸病》篇中就已有认识,他指出:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急。”[5]

3.2 黄疸病的病因病机

伤寒论》和《金匮要略方论》认为其发病多由瘀热与湿相搏,不得泄越所致;也有因寒湿在里不解所引起者[3]

黄疸病主要以湿邪为患,所病脏腑在脾胃肝胆,多由脾胃涉及肝胆。黄疸病的病因内外两个方面,外因多由感受外邪饮食不节所致,内因多与脾胃虚寒内伤不足有关,内外二因又互有关联。黄疸病的病机关键是湿。正如《金匮要略·黄疸》指出:“黄家所得,从湿得之。”由于湿阻中焦,脾胃升降功能失常,影响肝胆的疏泄,以致胆液不循常道,渗入血液,溢于肌肤,而发生黄疸病。阳黄多因湿热蕴蒸,胆汁外溢肌肤而发黄;如湿热夹毒,热毒炽盛,迫使胆汁外溢肌肤而迅速发黄者,谓之急黄;阴黄多因寒湿阻遏脾阳不振,胆汁外溢所致。

从脏腑来看,不外脾胃肝胆,且往往由脾胃涉及肝胆。脾主运化而恶湿,如饮食不节,嗜酒肥甘,或外感湿热之邪,均可导致脾胃功能受损,脾失健运,湿邪壅阻中焦,则脾胃升降失常脾气不升,则肝气郁结不能疏泄,胃气不降,则胆汁的输送排泄失常,湿邪郁遏,导致胆汁浸入血液,溢于肌肤,因而发黄。阳黄和阴黄的不同点在于:阳黄之人,阳盛热重,平素胃火偏旺,湿从热化而致湿热为患。由于湿和热常有所偏盛,故阳黄在病机上有湿重于热或热重于湿之别。火热极盛谓之毒,如热毒壅盛,邪入营血内陷心包,多为急黄;阴黄之人,阴盛寒重,平素脾阳不足,湿从寒化而致寒湿为患。同时阳黄日久,或用寒凉之药过度,损伤脾阳,湿从寒化,亦可转为阴黄。此外,常有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢发黄者,病一开始即见肝胆症状,其表现也常以热证为主,属于阳黄范围。

3.2.1 感受外邪

外感湿热疫毒,从表入里,郁而不达,内阻中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,不能泄越,以致肝失疏泄,胆汁外溢,浸淫肌肤,下流膀胱,使身目小便俱黄。若湿热挟时邪疫毒伤人者,其病势尤为暴急,具有传染性,表现热毒炽盛,伤及营血的严重现象称曰急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”

3.2.2 饮食所伤

脾主运化而恶湿,如饥饱失常,或嗜酒过度,皆能损伤脾胃,以致运化功能失职,湿浊内生,郁而化热,熏蒸肝胆,胆汁不循常道,浸淫肌肤而发黄。如《金匮要略·黄疸》说:“谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通……身体尽黄,名曰谷疸。”宋.《圣济总录·黄疸病门》说:“大率多因酒食过度,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,热气郁蒸,所以发为黄疸病。”以上说明饮食不节,嗜酒过度,均可发生黄疸病。

3.2.3 脾胃虚寒

素体脾胃阳虚,或病后脾阳受伤,湿从寒化,寒湿阻滞中焦,胆液被阻,溢于肌肤而发黄。如《类证治裁·黄疸病》篇说:“阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉,则发而为黄。”说明寒湿内盛亦可导致黄疸病。

3.2.4 积聚日久不消

瘀血阻滞胆道,胆汁外溢而产生黄疸病。如《张氏医通·杂门》指出:“有瘀血发黄大便必黑,腹胁有块或胀,脉沉或弦,大便不利,脉稍实而不甚弱者,桃核承气汤,下尽黑物则退。”

3.3 黄疸病的症状

黄疸病主要表现为目黄、皮肤黄、小便黄[4][3]。尤以目睛黄染为其主要特征。

3.4 类证鉴别

萎黄一证,与黄疸病有所不同,其主要症状为:两目不黄,周身肌肤呈淡黄色,干萎无光泽,小便通畅而色不黄,倦怠乏力眩晕耳鸣心悸少寐,大便溏薄,舌淡苔薄,脉象濡细。萎黄是由于虫积食滞导致脾土虚弱,水谷不能化精微生气血,气血衰少,既不能滋润皮肤肌肉,又不能营养脏腑,以致肌肤萎黄无光泽。此外,失血过多,或大病之后,血亏气耗,以致气血不足而发本病,临床亦属常见。在治疗上主要是调理脾胃,益气补血,可选用黄芪建中汤[备注]黄芪建中汤(《金匮要略方论》):黄芪、白芍桂枝炙甘草生姜大枣饴糖人参养营汤[备注]人参养营汤(《太平惠民和剂局方》):人参甘草当归、白芍、熟地黄肉桂、大枣、黄芪、白术茯苓五味子远志橘皮、生姜之类。由钩虫病引起者,还应给予驱虫治疗。[5]

黄疸病应与萎黄从病因病机和主证作如下鉴别[5]

病因病机:黄疸病的病因为感受外邪,饮食所伤,脾胃虚寒以及积聚转化而发病。其病机为湿邪阻滞中焦或瘀血等阻滞胆道,以致胆液不循常道,溢于肌肤而发黄。萎黄的病因为虫积食滞,导致脾土虚弱,水谷不能化生精微而生气血,或失血、病后血气亏虚,气血不足,肌肤呈现黄色。

主证:黄疸病以身黄、目黄、小便黄为主证。随着湿热、寒湿和瘀血内阻等的不同病机,黄色可出现鲜明、晦暗的不同。萎黄的主证是两目和小便均不黄,肌肤呈淡黄色,干萎无光泽,且常伴有眩晕耳鸣,心悸少寐等症状。

3.5 黄疸病的辨证治疗

黄疸病的证候,一般是以两目先黄,继则遍及全身,或黄如橘色而明,或如烟熏而暗。由于病机有湿热与寒湿之异,因而其病机变化及所出现的兼证,也就各有不同。[5]

黄疸病的辨证,应以阴阳为纲。临床首当辨明阴阳方予施治。阳黄以湿热为主,阴黄以寒湿为主。一般阳黄病程较短,阴黄病程较长,急黄为阳黄之重症,应及时救治。阳黄热盛于湿者易退,湿盛于热者应防其迁延转阴,缠绵难愈。黄疸病消退之后,有时并不意味病情痊愈,仍需注意健脾疏肝等善后调理,以防残湿余热不清,或肝脾气血损伤不复,迁延不愈,引起反复或转成“癥积”、“鼓胀”。萎黄多由气血亏虚所致,要注意鉴别,不可按黄疸病施治。治疗大法,主要为化湿邪利小便。化湿可以退黄,属于湿热的清热化湿,必要时还当同时通利腑气,以使湿热下泄。属于寒湿的温中化湿。利小便主要是通过淡渗利湿,以达到湿祛黄退的目的。正如《金匮要略·黄疸》说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营,又当以清热解毒,凉营开窍为法。[5]

3.5.1 阳黄

因湿热所致者,为阳黄[4]。黄色鲜明,常伴发热口渴、呕恶腹满等症,病程多短,多属外感所致[4]

3.5.1.1 阳黄的症状

身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,心中懊憹,腹部胀满,呕恶欲吐,大便短少赤黄,苔黄腻,脉弦数。若热毒内陷,则高热烦渴,腹满胁痛神昏谵语或肌肤发斑,衄血便血舌绛,脉滑数等症;

3.5.1.2 阳黄的病机

阳盛热重,湿从热化,湿郁热蒸,疏泄功能阻滞,胆液横溢而致。砂、石、虫体阻滞胆道,胆液外溢亦致发黄。

3.5.1.3 阳黄的针灸治疗

治则:清化湿热,疏泄肝胆

处方胆俞阴陵泉太冲内庭

方义:胆俞利胆泄肝,清热化湿;阴陵泉乃脾经合穴,配胃经荥穴内庭,以泻脾胃湿热之邪;太冲乃肝经原穴,疏泄肝胆。热退湿除,肝疏胆利,胆汁循于常道,黄疸病可退。

随证配穴恶心欲吐—内关腹胀便秘天枢

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

3.5.1.4 热重于湿

阳黄·热重于湿证(yang jaundice with syndrome of heat predominating over dampness[1])是指湿热蕴结,热邪偏重,以初起目白睛发黄,迅速至全身发黄,黄疸病较重,色泽鲜明,壮热口渴,心中懊𢙐,恶心,呕吐纳呆,小便赤黄、短少,大便秘结,胁胀痛拒按舌红苔黄腻或黄燥,脉弦数或滑数等为常见症的阳黄证候[7]

3.5.1.4.1 症状

身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴。或见心中懊𢙐,腹部胀满,口干而苦,恶心欲吐。小便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。[5]

3.5.1.4.2 证候分析

湿热蕴蒸,胆汁外溢肌肤,因热为阳邪,故黄色鲜明。发热口渴,小便短少黄赤,是湿热之邪方盛,热耗津液,膀胱为邪热所扰,气化不利所致。阳明热盛则大便秘结,腑气不通,则腹部胀满。湿热蕴结,肝胆热盛,故苔黄腻,脉象弦数。心中懊𢙐,恶心欲吐,口干而苦,均为湿热熏蒸,胃浊和胆汁上逆所引起。[5]

3.5.1.4.3 治法

清热利湿,佐以泄下[5]

3.5.1.4.4 黄疸病热重于湿者的方药治疗

热重于湿者,常用茵陈蒿汤栀子柏皮汤大柴胡汤[8]

可以茵陈蒿汤[备注]茵陈蒿汤(《伤寒论》):茵陈蒿山栀大黄加味。方中茵陈为清热利湿、除黄之要药,用量宜偏重;栀子、大黄清热泻下。并可酌加茯苓、猪苓滑石渗湿之品,使湿热之邪从二便而去。如胁痛较甚,可加柴胡郁金川楝子疏肝理气之品。如恶心欲吐,可加橘皮、竹茹。如心中懊𢙐,可加黄连龙胆草。对苦寒药的应用,要随时注意热的程度和变化,如苦寒太过或日久失治,可转为湿重予热或寒湿偏胜,甚至成为阴黄。[5]

如因砂石阻滞胆道,而见身目染黄,右胁疼痛,牵引肩背,或有恶寒发热,大便色淡灰白,宜用大柴胡汤[备注]大柴胡汤(《伤寒论》):柴胡、黄芩半夏枳实白芍药、大黄、生姜、大枣加茵陈、金钱草、郁金以疏肝利胆,清热退黄。如因虫体阻滞胆道,突然出现黄疸病,胁痛时发时止,痛而有钻顶感,宜用乌梅丸[备注]乌梅丸(《伤寒论》):乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、蜀椒、干姜细辛加茵陈、山栀以安蛔止痛,利胆退黄。[5]

3.5.1.4.5 黄疸病热重于湿者的针灸治疗

取阴陵泉、肝俞、胆俞、至阳足三里中封等穴为主[4]。阳黄加阳陵泉、太冲、建里;腹胀呕恶加内关、通谷;热甚加曲池、内庭[4]

3.5.1.5 肝胆湿热

阳黄·肝胆湿热证(yang jaundice with syndrome of damp-heat in liver and gallbladder[1])是指湿热内蕴,肝胆疏泄失常,以身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,心中懊𢙐,口干而苦,纳呆厌油,恶心欲吐,腹满胁痛,大便秘结或呈灰白色,尿黄,舌红,苔黄腻,脉滑数等为常见症的阳黄证候[7]

3.5.1.5.1 症状

身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,心中懊𢙐,口干而苦,恶心欲吐,腹满胁痛,大便秘结或呈灰白色,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉弦数。[6]

3.5.1.5.2 证候分析

湿热交蒸,熏于肝胆,胆汁外溢于皮肤,且因热为阳邪,故身目发黄而色鲜明。心中懊𢙐、恶心呕吐,乃湿热熏蒸、胃浊上逆所引起。湿热内盛,而热邪尤重,故发热口渴、大便秘结。若胆汁外溢皮肤,则大便呈灰白色。腹满胁痛,口干而苦,乃湿热犯及肝胆之故。舌脉为湿热熏蒸肝胆之象。[6]

3.5.1.5.3 黄疸病肝胆湿热者的针灸治疗

[6]

治法:清利湿热,疏泄肝胆。

选穴:以足厥阴肝经足少阳胆经穴为主。取胆俞、阳陵泉、太冲、腕骨穴。

随证配穴:热重者,加大椎。便秘者,加大肠俞

刺灸方法:针用泻法。

方义:胆俞、阳陵泉清泻湿热,配太冲疏通肝胆气机而退黄。腕骨为小肠经原穴,以助小肠泌别清浊而达祛湿退黄之功。

3.5.1.6 湿重于热

阳黄·湿重于热证(yang jaundice with syndrome of dampness predominating over heat[1])是指湿热蕴结,湿邪偏重,以身目发黄如橘,无发热或身热不扬头重身困,嗜卧乏力,胸脘痞闷,纳呆呕恶,厌食油腻,口黏不渴,小便不利,便稀不爽,舌苔厚腻微黄,脉濡数或弦滑等为常见症的阳黄证候[7]

3.5.1.6.1 症状

身目俱黄,但不如前者鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀,或大便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉象弦滑或濡缓[5]

3.5.1.6.2 证候分析

湿遏热壅,胆汁不循常道,溢于肌肤,故身目色黄。因湿重于热,湿为阴邪,故其色不如前者鲜明。头重身困,为湿邪内阻,清阳不得发越之故。胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀便溏,乃湿困脾胃,浊邪不化,脾胃运化功能减退所致。舌苔厚腻微黄,脉象弦滑或濡缓,均为湿重热轻之征。[5]

3.5.1.6.3 治法

利湿化浊,佐以清热[5]

3.5.1.6.4 黄疸病湿重于热者的方药治疗

湿重于热者,可用茵陈五苓散[8]

可以茵陈五苓散[备注]茵陈五苓散(《金匮要略方论》):茵陈蒿、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓甘露消毒丹[备注]甘露消毒丹(《温热经纬》):滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲川贝母木通藿香射干连翘薄荷白蔻仁加减。前方以茵陈为主药,配以五苓散化气利湿,使湿从小便而去。后方用黄芩、木通等之苦寒清热化湿及藿香、蔻仁等芳香化浊之品,以宣利气机而化湿浊。本证迁延日久,或用药过于苦寒,可转入阴黄,则按阴黄施治。[5]

阳黄初起见表证者,宜先用麻黄连翘赤小豆汤[备注]麻黄连轺赤小豆汤(《伤寒论》):麻黄、杏仁、生梓白皮、连轺、赤小豆、甘草、生姜、大枣解表清热利湿。如热留未退,乃因湿热未得透泄,可加用栀子柏皮汤[备注]栀子柏皮汤(《伤寒论》):栀子、甘草、黄柏以增强泄热利湿作用。在病程中如见阳明热盛,灼伤津液,积滞成实,大便不通,宜用大黄硝石汤[备注]大黄硝石汤(《金匮要略方论》):大黄、黄柏、硝石、栀子泻热去实,急下存阴[5]

3.5.1.6.5 黄疸病湿重于热者的针灸治疗

取阴陵泉、肝俞、胆俞、至阳、足三里、中封等穴为主[4]。阳黄加阳陵泉、太冲、建里;腹胀呕恶加内关、通谷。便溏加天枢、神阙[4]

3.5.1.7 湿困脾胃

阳黄·湿困脾胃证(yang jaundice with syndrome of dampness retaining in spleen and stomach[1])是指湿热蕴结于脾胃,以身目俱黄,黄色晦滞,头重身困,胸脘痞满,恶心纳少,腹胀,大便溏垢,苔腻微黄,脉弦滑或濡缓等为常见症的阳黄证候[7]

3.5.1.7.1 症状

身目俱黄,黄色晦滞,头重身困,脘腹痞满,恶心纳少,腹胀,大便溏薄,苔腻微黄,脉弦滑或濡缓。

3.5.1.7.2 证候分析

湿困脾胃致运化失职,湿浊内生,阻遏肝胆,胆汁外溢皮肤,故身目俱黄。湿为阴邪,故黄色晦滞。睥主肌肉四肢,睥为湿困则头重身困。运化失职,则脘腹痞满、恶心纳少、腹胀便溏。舌脉为湿邪困睥之象。

3.5.1.7.3 黄疸病湿困脾胃者的针灸治疗

[6]

治法:健睥和胃,利湿化浊。

选穴:以足太阴睥经、足阳明胃经穴为主。取至阳、睥俞、胆俞、中脘、足三里、三阴交穴。

随证配穴:腹胀便溏甚者,加天枢、关元

刺灸方法:针用平补平泻,并可加灸。

方义:至阳为督脉经气所注,针灸并用可温通阳气,且为退黄要穴。中脘为六腑之会,配足三里、睥俞有健脾和胃化湿的功效。胆俞以通利胆腑,三阴交导湿下行。

3.5.1.8 湿热兼表

阳黄·湿热兼表证(yang jaundice with superficial syndrome and damp-heat[1])是指黄疸病初起,表邪未解,湿热内蕴,以目微黄,小便黄,脘腹满闷,不思饮食,伴恶寒发热,头身重痛,倦怠乏力,苔微黄腻,脉浮数等为常见症的阳黄证候[7]

3.5.1.9 胆腑郁热

阳黄·胆腑郁热证(yang jaundice with syndrome of heat stagnation in gallbladder[1])是指湿热郁于胆腑,以身目发黄鲜明,右胁剧痛且放射至肩背,壮热或寒热往来口苦咽干呕逆,尿黄,便秘,舌红,苔黄干,脉弦数等为常见症的阳黄证候[7]

3.5.2 急黄/热毒炽盛

3.5.2.1 急黄的病机

火热极盛,热毒壅盛,邪入营血,内陷心包。

3.5.2.2 急黄的症状

发病急骤,黄疸病迅速加深,其色如金,高热烦渴,胁痛腹满,神昏谵语,或见衄血、便血,或肌肤出现瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑数或细数[5]

3.5.2.3 证候分析

湿热夹毒,郁而化火,热毒炽盛,故发病急骤,高热烦渴。热毒迫使胆汁外溢肌肤,则黄疸病迅速加深,身面均黄,其色如金。热毒内盛,气机失调,故胁痛腹满。神昏谵语,为热毒内陷心营。如热毒迫血妄行,则见衄血、便血,或肌肤出现瘀斑。舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑数或细数,均为肝胆热盛,灼伤津液之象。[5]

3.5.2.4 急黄的辨证分型
3.5.2.4.1 热毒炽盛证

急黄·热毒炽盛证(fulminant jaundice with syndrome of blazing heat-toxin[1])是指热毒炽盛,损伤肝胆,胆汁外溢,以黄疸病急起,迅即加深,高热烦渴,呕吐频作,脘腹满胀,疼痛拒按,大便秘结,小便短少,烦躁不安,舌边尖红,苔黄糙,脉弦数或洪大等为常见症的急黄证候[7]

3.5.2.4.2 热毒内陷证

急黄·热毒内陷证(fulminant jaundice with syndrome of interior invasion of heat-toxin[1])是指热毒内陷营血,侵犯心包,以起病急骤,变化迅速,身黄如金,高热尿闭,衄血便血,皮下癍疹,或躁动不安,甚则狂乱、抽搐,或神情恍惚,或神昏谵语,舌苔秽浊、质红绛,脉弦细而数等为常见症的急黄证候[7]

3.5.2.5 治法

清热解毒,凉营开窍[5]

3.5.2.6 急黄的方药治疗

方如《备急千金要方犀角散黄连解毒汤栀子丸神犀丹安宫牛黄丸[9]。并宜中西结合抢救治疗[9]

可以犀角散[备注]犀角散(《备急千金要方》):犀角、黄连、升麻、山栀、茵陈加味。方中犀角、黄连、升麻、栀子清热凉营解毒;茵陈清热退黄。并可加生地、丹皮玄参石斛等药以增强清热凉血之力。如神昏谵语可配服安宫牛黄丸[备注]安宫牛黄丸(《温病条辨》):牛黄、郁金、犀角、黄连、朱砂冰片珍珠、山栀、雄黄、黄芩、麝香金箔至宝丹[备注]至宝丹(《太平惠民和剂局方》):朱砂、麝香、安息香、金银箔、犀角、牛黄、琥珀、雄黄、玳瑁龙脑凉开透窍。如衄血、便血或肌肤瘀斑重者,可加地榆炭、柏叶炭等凉血止血之品。如小便短少不利,或出现腹水者,可加木通、白茅根车前草大腹皮等清热利尿之品。[5]

3.5.2.7 急黄的针灸治疗

[6]

治法:清热解毒,凉营开窍。

选穴:以督脉、足厥阴肝经穴为主。取大椎、水沟、肝俞、胆俞、合谷、太冲、阳陵泉。

随证配穴:神昏谵语者,加中冲少冲点刺出血

刺灸方法:针用泻法,并可点刺出血。

方义:大椎为诸阳经交会穴,可通阳而泻热,水沟穴有开窍醒神之功。肝俞、胆俞疏利肝胆,配阳陵泉清化胆府之热。合谷配太冲又称“开四关”,有助醒神清热。

3.5.3 阴黄

由湿从寒化或阳黄失治而来者,为阴黄[4]。黄色晦暗、常伴身重倦怠、纳少畏寒等症,病程多长,多属内伤所致[4]

身、目黄色晦暗,神疲乏力,脘痞腹胀,畏寒肢冷,食少便塘,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟;若胁下癥积胀痛,腹胀形瘦,舌质暗有瘀斑,脉细涩,多为瘀血或有恶变。

3.5.3.1 阴黄的病机

阴盛寒重,湿从寒化,或素有脾阳不足,或阳黄日久,胆液为湿所遏,渗溢肌肤而成。

3.5.3.2 阴黄的症状

身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,纳少脘闷,或见腹胀,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌质淡苔腻,脉濡缓或沉迟[5]

3.5.3.3 证候分析

由于寒湿阻滞脾胃,阳气不宣,胆汁外泄,因寒湿为阴邪,故黄色晦暗,或如烟熏。纳少、脘闷、腹胀、大便不实、口淡不渴等症,都是湿困中土,脾阳不振,运化功能失常的表现。畏寒神疲,是阳气已虚,气血不足。舌质淡苔腻,脉濡缓或沉迟,系阳虚湿浊不化,寒湿留于阴分之象。[5]

3.5.3.4 阴黄的辨证分型
3.5.3.4.1 寒湿证

阴黄·寒湿证(yin jaundice with cold-damp syndrome[1])是指寒湿内困,脾阳受损,以身目俱黄,黄色晦暗不泽,或如烟熏,痞满食少,神疲畏寒,腹胀便溏,口淡不渴,舌淡,苔白腻,脉濡缓或沉迟等为常见症的阴黄证候[7]

3.5.3.4.2 血瘀肝郁证

阴黄·血瘀肝郁证(yin jaundice with syndrome of blood stasis and liver depression[1])是指血瘀肝郁气滞,以身目发黄而晦暗,面色黧黑,胁下或有痞块,或疼痛如刺,或隐痛不休,皮肤可见红丝赤缕,或见手掌赤痕,舌紫暗或有瘀斑,苔白,脉弦涩等为常见症的阴黄证候[7]

3.5.3.4.3 湿热蕴结证

阴黄·湿热蕴结证(yin jaundice with syndrome of [accumulation and binding of] damp-heat[1])是指正虚湿热留恋,以脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数等为常见症的阴黄证候[7]

3.5.3.4.4 肝脾不调证

阴黄·肝脾不调证(yin jaundice with syndrome of disharmony between liver and spleen[1])是指肝郁脾虚,以脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,纳食不香,大便不调,苔薄白,脉细弦等为常见症的阴黄证候[7]

3.5.3.4.5 阳虚寒凝证

阴黄·阳虚寒凝证(yin jaundice with syndrome of yang deficiency and cold congelation[1])是指病程较长,阳气虚衰,寒邪凝结,以身目俱黄,黄色晦暗,纳少脘闷,或腹胀便溏,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡,苔白腻,脉濡滑或沉迟等为常见症的阴黄证候[7]

3.5.3.4.6 脾虚湿困证

阴黄·脾虚湿困证(yin jaundice with syndrome of damp retention due to spleen deficiency[1])是指脾虚湿滞,以面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌淡,苔薄,脉濡细等为常见症的阴黄证候[7]

3.5.3.5 阴黄的方药治疗

治法:健脾和胃,温化寒湿[5]

方如茵陈五苓散、茵陈术附汤茵陈四逆汤[10]

可以茵陈术附汤[备注]茵陈术附汤(《医学心悟》):茵陈蒿、白术、附子、干姜、炙甘草、肉桂加味。方中茵陈、附子并用,以温化寒湿退黄。白术、干姜、甘草健脾温中。并可加郁金、川朴、茯苓、泽泻等行气利湿之品。[5]

阳黄失治,迁延日久,或过用苦寒药物,以致脾胃阳气受伤,也可转变为阴黄,其证候、病机、治法与上述相同。如见脘腹作胀,胁肋隐痛,不思饮食,肢体困倦,大便时秘时溏,脉见弦细等症,系木郁脾虚,肝脾两病,治宜疏肝扶脾法,可用逍遥散[备注]逍遥散(《太平惠民和剂局方》):柴胡、白术、白芍药、当归、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜[5]

如胁下有癥积胀痛,固定不移,肤色暗黄,舌暗红,脉弦细,乃属气血两虚,浊邪瘀阻脉络,可用硝石矾石散[备注]硝石矾石散(《金匮要略方论》):硝石、矾石以化浊祛瘀软坚。[5]

如见胁下癥块,多因黄疸病日久,气滞血瘀,湿浊残留,结于胁下,并见胸胁刺痛拒按,宜服鳖甲煎丸[备注]鳖甲煎丸(《金匮要略方论》):鳖甲乌扇、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈子、石苇、厚朴、丹皮、瞿麦紫葳、半夏、人参、鹰虫、阿胶蜂房、赤硝、蜣螂桃仁活血化瘀,并可配服逍遥散[备注]逍遥散(《太平惠民和剂局方》):柴胡、白术、白芍药、当归、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜以疏肝扶脾。如脾虚胃弱明显者,可配服香砂六君子汤[备注]香砂六君子汤(《时方歌括》):木香砂仁陈皮、半夏、党参、白术、茯苓、甘草以健脾和胃。至于黄疸病日久,肝脾肿大,湿浊蕴聚,致成积聚或鼓胀者,可参考有关各条。[5]

3.5.3.6 阴黄的针灸治疗
3.5.3.6.1 方一

治则:温化寒湿,健脾利胆

处方:胆俞、脾俞、阴陵泉、三阴交

方义:胆俞通利胆腑,脾俞温运脾胃,以利寒湿;阴陵泉、三阴交,健脾利湿,以促运化,导湿下行,共奏健脾利湿,疏胆退黄之功。

随证配穴:神疲畏寒—命门气海,大便溏泻—天枢。

操作:毫针刺,平补平泻或加温针灸,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.5.3.6.2 方二

取阴陵泉、肝俞、胆俞、至阳、足三里、中封等穴为主[4]。阴黄加灸脾俞、肾俞、气海、中脘;神疲畏寒加灸命门、大椎;便溏加天枢、神阙[4]

3.5.3.6.3 方三

[6]

治法:温中除寒,化湿健脾。

选穴:以足太阴脾经、足阳明胃经穴为主。取中脘、章门、脾俞、三阴交、腕骨、足三里穴。

随证配穴: 神疲畏寒甚者,加关元、命门。

刺灸方法: 针用补法,并可加灸。

方义:章门和脾俞为俞募相配,健脾化湿。中脘、足三里温运脾胃而化寒湿。三阴交通利三阴经,导湿下行。腕骨为退黄效穴。

3.6 黄疸病的其他疗法

现代医学中的急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肝硬化等疾患伴有黄疸病者,均可参照本条施治[4]

3.6.1 穴位注射法

3.6.1.1 方一

[4]

选穴:取肝俞、脾俞、中都等穴

方法:选用维生素B1维生素B12板蓝根田基黄、茵陈液、甘草液等注射液1~3种,每穴注射1毫升,每日或隔日1次。

3.6.1.2 方二

选穴:胆俞、肝俞、期门、阳陵泉

方法:板蓝根注射液,或田基黄、丹参注射液,或维生素1、维生素B12注射液,每穴每次注射0.5~1ml,每日l次,10次为一疗程。

3.6.1.3 方三

[6]

选穴:肝俞、胆俞、期门、日月中渚

方法:每次选2~3穴,以板蓝根注射液或维生素 B1注射液注入。每穴注射药液0.5~1ml,每日1次。

3.6.2 耳针法

3.6.2.1 方一

[4]

选穴:取胆、肝、脾、胃、下脚端三焦等穴为主。

方法:中等刺激

3.6.2.2 方二

选穴:肝、胆、脾、胃

方法:毫针刺,每日1次,每次留针30min;亦可揿针埋藏或王不留行籽贴压,每3~5日更换1次。

3.6.2.3 方三

[6]

选穴:胆、肝、脾、胃、耳中

方法:每次取2~3穴,中等刺激。每日1次。

3.7 黄疸病患者日常保健

黄疸病除服药外,饮食护理亦很重要,饮食宜新鲜清淡,不宜过食肥腻甘甜,壅脾生湿之品,忌饮酒和辛辣刺激食物[5]。应进食富有营养的饮食[6]。黄疸病患者应卧床休息,不能劳累,并保持乐观情绪,才能有利于病体的恢复[5]

3.8 医案

赵××,女,46岁。皮肤、眼睛发黄3日。患者先感食欲不振,肢体乏力,继则视物发黄。皮肤、巩膜中度黄染,发热38.5℃,头昏,疲乏,恶食油腻饭菜,小便短黄,大便不爽,苔黄腻,脉弦数。诊断:湿热蕴于肝胆,发为阳黄。取中脘、阳陵泉、合谷、内庭、期门、太冲,每日针1次。针2次体温正常,6次黄疸病退尽。10次痊愈。(江苏省中医院门诊病历)

3.9 文献摘录

《黄帝内经素问·六元正纪大论》篇:“溽暑湿热相薄……民病黄瘅。”

《伤寒论·阳明病》:“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已,

身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解放也。以为不可下也,于寒湿中求之。”“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”

《诸病源候论·急黄候》:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。有得病即身体面目发黄者,有初不知是黄,死后乃身面黄者,其候得病但发热心战者,是急黄也。”

《景岳全书·黄疸病》:“阳黄证多以脾湿不流,郁热所致,必须清火邪,利小水,火清则溺自清,溺清则黄自退。”“阴黄证,多由内伤不足,不可以黄为意,专用清利。但宜调补心脾肾之虚以培血气,血气复则黄必尽退。”“古有五疸之辨,曰黄汗、曰黄疸病、曰谷疸、曰酒疸、曰女痨疸。总之汗出染衣如柏汁者,曰黄汗;身面眼目黄如金色,小便黄而无汗者,曰黄疸病;因饮食伤脾而得者,曰谷疸;因酒后伤湿而得者,曰酒疸;因色欲伤阴而得者,曰女痨疸。虽其名目如此,总不出阴阳二证,大多阳证多实,阴证多虚,虚实弗失,得其要矣。”

《临证指南医案·疸》:“阳黄之作,湿从火化,瘀热在里,胆热液泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄,热流膀胱,溺色为之变赤,黄如橘子色,阳主明,治在胃。阴黄之作,湿从寒化,脾阳不能化热,胆液为湿所阻,渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,色如熏黄,阴主晦,治在脾。”

4 西医·黄疸病

黄疸病(jaundice)是常见症状与体征,是高胆红素血症(hyperbilirubinemia)的临床表现,其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤以及其他组织和液体发生黄染的现象。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白(elastin),与胆红素有较强的亲和力,故黄疸病患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。正常血清总胆红素浓度为1.7~17.1μmol/L,其中1min胆红素(结合胆红素)低于6.8μmol/L。当血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L,而肉眼看不出黄疸病时,称隐性黄疸病或亚临床黄疸病;当血渍总胆红素浓度超过34.2μmol/L时,临床上即可发现黄疸病,也称为显性黄疸病。

黄疸病不是一个独立疾病,而是许多疾病的一种症状和体征,尤其多见于肝脏、胆系,其他如某些血液系统疾病、胰腺疾病、产科疾病、新生儿疾病(先天性黄疸病)等也可出现黄疸病。黄疸病可见于新生儿生理性黄疸病、母乳哺养性婴儿黄疸病及甲状腺功能低下所致的黄疸病等。如在应用某些药物后发生的黄疸病,则称之为药物性黄疸病。

黄疸病是肝功能不全的一种重要的病理变化,但并非所有的黄疸病都是肝功能障碍引起的,例如红细胞破坏对多引起的溶血性黄疸病,肝外胆管阻塞引起的阻塞性黄疸病,为了叙述方便,合并一起讨论。

4.1 英文名称

jaundice

4.2 疾病名称

黄疸病

4.3 黄疸病的别名

aurigo;choloplania;flavedo;icterus;Jaun;morbus arcuatus;morbus regius

4.4 分类

消化科 > 消化系统症状学

4.5 ICD号

R17

4.6 黄疸病的病因

4.6.1 溶血性黄疸病

凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病,都能引起溶血性黄疸病。常见疾病有以下两大类。

(1)先天性溶血性贫血,如地中海贫血血红蛋白病)、遗传球形红细胞增增多增多增多症。

(2)后天性获得性溶血性贫血,如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

4.6.2 肝细胞性黄疸病

各种肝脏疾病,如病毒性肝炎中毒性肝炎、药物性肝病、各型肝硬化、原发与继发性肝癌败血症钩端螺旋体病等,都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸病。

4.6.3 阻塞性黄疸病(胆汁郁积性黄疸病)

根据阻塞的部位可分为肝外胆管及肝内胆管阻塞两类。

(1)引起肝外胆管阻塞的常见疾病,有胆总管结石、狭窄、炎性水肿蛔虫肿瘤先天性胆道闭锁等;引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因,有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、乏特壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结(癌肿转移)等。

(2)肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、癌栓(多为肝癌)、华支睾吸虫病等;后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁郁积症(如氯丙嗪甲睾酮、口服避孕药等)、细菌性脓毒血症、妊娠期复发性黄疸病、原发性胆汁性肝硬化及少数心脏或腹部手术后等。

4.6.4 先天性非溶血性黄疸病

先天性非溶血性黄疸病指胆红素的代谢有先天性的缺陷,发病多见于婴、幼儿和青年,常有家族史。如在婴幼儿时期未死亡而能存活下来者,其黄疸病可反复出现,常在感冒或运动、感染、疲劳后诱发,但患者一般健康状况良好。这类黄疸病临床上较少见,有时易误诊为肝胆疾病。属这类黄疸病的常见疾病有以下几种。

(1)Gilbert综合征:发生黄疸病的机制是肝细胞摄取非结合胆红素障碍(轻型,是临床上最常见的一种家族性黄疸病)及肝细胞微粒体中葡萄糖醛酸转移酶不足(重型,预后差)所致。本病特征为除黄疸病外,其他肝功能试验正常,血清内非结合胆红素浓度增高,红细胞脆性增加;口服胆囊造影剂后,胆囊显影良好,肝活体组织检查无异常。

(2)Dabin-Johnson综合征:引起黄疸病的原因是非结合胆红素在肝细胞内转化为结合胆红素后,结合胆红素的转运及向毛细胆管排泌功能发生障碍。本病特征为血清结合胆红素增高;口服胆囊造影剂后胆囊不显影;肝脏外观呈绿黑色(腹腔镜下观察),肝活组织检查可见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒沉着。本病预后良好。

(3)Rotor综合征:发生黄疸病的原因是肝细胞摄取非结合胆红素以及结合胆红素向毛细胆管排泌均有部分障碍所致。本病特征为血清非结合与结合胆红素都增高;靛青绿(ICG)排泄试验障碍(减低);胆囊造影大多显影良好,仅少数不显影;肝内无色素颗粒沉着,肝活体组织检查正常。本病预后一般良好。

(4)Crigler-Najjar综合征:发生黄疸病的原因是肝细胞微粒体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶,使非结合胆红素不能转化为结合胆红素。本综合征可分为重型或轻型,前者因血液中非结合胆红素浓度很高,与脑组织中脂肪组织有极强的亲和力,故易发生胆红素脑病(核黄疸病),多见于新生儿,其预后极差,多在出生后1年内死亡;后者系肝细胞微粒体内部分缺乏葡萄糖醛酸转移酶,故其症状较轻,预后比重型稍好。

4.7 发病机制

4.7.1 正常胆红素代谢

4.7.1.1 胆红素的来源与形成

80%~85%的胆红素来源于成熟红细胞的血红蛋白中的血红素(heme)。正常红细胞的寿命平均为120天,从衰老和损伤的红细胞释放出来的血红蛋白被单核-巨噬细胞系统(脾、肝、骨髓)吞食、破坏和分解,在组织蛋白酶的作用下成为血红素、铁和珠蛋白(铁被机体再利用,珠蛋白进入蛋白代谢池),血红素经血红素加氧酶的作用转变为胆绿素,胆绿素再经胆绿素还原酶作用还原成胆红素。正常人每天由红细胞破坏产生的血红蛋白约60~80g/L,生成的胆红素总量约为340~510μmol/L,平均425μmol/L;此外,另有15%~20%的胆红素来源于骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白(无效造血),及肝内游离的血红素、含血红素的蛋白质(包括肌红蛋白、过氧化化氢酶、过氧化物酶、细胞色素P450等),这些物质产生的胆红素称之为旁路性胆红素;从血红蛋白分解来的胆红素(亦包括旁路性胆红素)称之为非结合胆红素(unconjugated bilirubin);非结合胆红素迅速与血清白蛋白结合,形成非结合胆红素白蛋白复合物,再经血循环运输至肝脏。非结合胆红素不溶于水,不能从肾小球滤出,故尿液中不含有非结合胆红素。但非结合胆红素呈脂溶性,与脂肪组织有较好的亲和力。

4.7.1.2 肝脏对非结合胆红素的摄取、结合与排泄功能

①肝脏对非结合胆红素的摄取:肝脏是胆红素代谢的重要场所。非结合胆红素白蛋白复合物经血液运输到肝细胞时,根据超微结构观察,非结合胆红素与白蛋白分离后,即经肝血窦Disse’s间隙被肝细胞的微突所摄取,进入肝细胞后,非结合胆红素被肝细胞浆内的特殊蛋白y及Z所携带(y及Z蛋白作为载体),运送至肝细胞的滑面内质网的微粒体内。

②非结合胆红素的结合(即结合胆红素的形成):在滑面内质网的微粒体内有葡萄糖醛酸转移酶,非结合胆红素在该酶的作用下与葡萄糖醛酸结合形成葡萄糖醛酸酯,或称为结合胆红素(Conjugated bilirubin)。与1个分子葡萄糖醛酸结合的结合胆红素称胆红素Ⅰ(单酯),与2个分子葡萄糖醛酸结合的结合胆红素称胆红素Ⅱ(双酯)。从胆汁中排泌的结合胆红素大部分是双酯胆红素。因结合胆红素呈水溶性,可经肾小球滤过而从尿中排出,故尿中胆红素定性试验阳性

③结合胆红素的排泄:结合胆红素形成后如何从肝细胞排出,其确切机制尚未完全阐明,多认为是通过主动排泄的耗能过程来完成。结合胆红素经高尔基器运输到毛细胆管微突、微胆管、细胆管、小胆管、肝总管、胆总管,经十二指肠乳头排入十二指肠。

④胆红素的肠肝循环:结合胆红素经胆道排入肠道后并不能被肠黏膜所吸收,而在回肠末端及结肠厌氧菌还原酶作用后还原为尿胆原(每天肠道形成的尿胆原总量约为68~473μmol)。尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出体外,也称粪胆素(或粪胆原);小部分尿胆原(10%~20%)被回肠和结肠黏膜吸收,经门静脉血流回到肝内,在回到肝内的尿胆原中,有大部分再经肝细胞作用后又转变为结合胆红素,又随胆汁排入肠道内,这一过程称为“胆红素的肠肝循环”。有小部分未能转变为结合胆红素,而是经体循环(即小部分尿胆原→肝静脉→下腔静脉→心脏→体循环),由肾脏排出体外,正常人每天由尿液排出的尿胆原一般不超过6.8μmol。尿内尿胆原定性试验为弱阳性或阳性(正常胆红素代谢,图1)。

4.7.2 溶血性黄疸病

红细胞大量破坏(溶血)后,非结合胆红素形成增多,大量的非结合胆红素运输至肝脏,必然使肝脏(肝细胞)的负担增加,当超过肝脏对非结合胆红素的摄取与结合能力时,则引起血液中非结合胆红素浓度增高。此外,大量溶血导致的贫血,使肝细胞处在缺氧、缺血的状态下,其摄取、结合非结合胆红素的能力必然会进一步降低,结果导致非结合胆红素在血液中浓度更为增高而出现黄疸病(图2)。

4.7.3 肝细胞性黄疸病

由于肝细胞发生了广泛性损害(变性、坏死),致使肝细胞对非结合胆红素的摄取、结合发生障碍,故血清中非结合胆红素浓度增高,而部分未受损的肝细胞仍能继续摄取、结合非结合胆红素,使其转变为结合胆红素,但其中一部分结合胆红素未能排泌于毛细胆管中,而是经坏死的肝细胞间隙反流入肝淋巴液与血液中,或因肝细胞变性、肿胀、汇管区炎性病变以及毛细胆管、小胆管内胆栓形成,使结合胆红素的排泄受阻,结果造成结合胆红素经小胆管溢出(小胆管内压增高而发生破裂)而反流入肝淋巴流与血液,最终均导致血清中结合胆红素浓度也增高而出现黄疸病(图3)。

4.7.4 阻塞性黄疸病(胆汁郁积性黄疸病)

无论是肝内的毛细胆管、微细胆管、小胆管,还是肝外肝胆管、总肝管、胆总管及乏特壶腹等处的任何部位发生阻塞或胆汁郁积,则阻塞或郁积的上方胆管内压力不断增高,胆管不断扩张,最终必然导致肝内小胆管或微细胆管、毛细胆管发生破裂,使结合胆红素从破裂的胆管溢出,反流入血液中而发生黄疸病(图4)。此外,某些肝内胆汁郁积并非全由胆管破裂等机械因素所致(如药物所致的胆汁郁积),还可由于胆汁的分泌减少(分泌功能障碍)、毛细胆管的通透性增加、胆汁浓缩、淤滞而致流量减少,最终导致胆管内胆盐沉积与胆栓的形成。

4.8 临床表现

由于出现黄疸病的原发病各不相同,所以临床表现多种多样,既有原发病所引起的,也有黄疸病本身所产生的。此外仅简述黄疸人所出现的共同表现。

4.8.1 症状与体征

4.8.1.1 发热

黄疸病伴发热多见于急性胆管炎,同时还伴有畏寒。肝脓肿、败血症、钩端螺旋体病均有中等度发热,甚至高热;急性病毒性肝炎或急性溶血时常先有发热,而后才出现黄疸病。

4.8.1.2 腹痛

黄疸病伴上腹部剧烈绞痛或疼痛者,多见于胆道结石、胆道蛔虫症或肝脓肿、原发性肝癌等。病毒性肝炎者多表现为右上腹持续性胀痛与钝痛;肝脓肿或肝癌也可表现为上腹部或右上腹的隐痛或胀痛。

4.8.1.3 皮肤瘙痒

黄疸病伴皮肤瘙痒者多见于肝内、外胆管梗阻(胆汁郁积)性黄疸病,如胆总管结石、癌肿或原发性胆汁性肝硬化、妊娠复发性黄疸病等。部分肝细胞性黄疸病者也可伴有皮肤瘙痒,而溶血性黄疸病常无皮肤瘙痒。

4.8.1.4 尿、粪便的颜色

梗阻性黄疸病时尿色深如浓茶,而粪便颜色可变淡,胆道完全阻塞时粪便似陶土色。溶血性黄疸病者尿如酱油色,粪便颜色也加深;而肝细胞性黄疸病时,尿色轻度加深,粪便色泽呈浅黄色。

4.8.1.5 食欲减退、上腹饱胀、恶心与呕吐

病毒性肝炎者在黄疸病出现前常伴有食欲减退、恶心、呕吐、上腹饱胀等消化不良症状,多数患者同时厌油腻食物。长期厌油腻食物或者进食油腻食物后诱发右上腹疼痛或绞痛发作者,多为慢性胆囊病变;老年黄疸病患者伴食欲减退等消化不良症状时应考虑系癌肿所致,且常伴有体重呈进行性减轻,甚至发生高度营养不良的表现。

4.8.1.6 消化道出血

黄疸病伴有消化道出血时,多见于肝硬化、肝癌、胆总管癌、壶腹癌或重症肝炎等。

4.8.1.7 巩膜及皮肤黄疸病的色泽

胆红素对含有弹性硬蛋白的组织具有较大的亲和力,所以含有该组织的巩膜、皮肤和粘膜最易出现黄疸病。黄疸病加深时,尿、痰、泪液及汗液也被黄染,唾液一般不变色。黄染的深浅不一,与引起黄疸病的原发病以及黄疸病原发病以黄疸病持续的时间长短有关。根据黄疸病的色泽可初步判断黄疸病的病因或种类。巩膜皮肤黄疸病呈柠檬色多提示为溶血性黄疸病;呈浅黄色或金黄色时多提示为肝细胞性黄疸病;呈暗黄色或黄绿色时多提示为梗阻性黄疸病(梗阻时间愈长,黄疸病呈黄绿色愈明显)。

4.8.1.8 皮肤其他异常

如面部及暴露部位皮肤有色素沉着,同时有肝掌、蜘蛛痣或颈胸部皮肤毛细血管扩张、腹壁静脉显露曲张等表现时,多提示为活动性肝炎、肝硬化或原发性肝癌。如皮肤有瘙痒抓痕、色素沉着及眼睑黄瘤等表现时,多提示为梗阻性黄疸病。溶血性黄疸病患者一般皮肤色泽较苍白。

4.8.1.9 肝脏肿大

病毒性肝炎、急性胆道感染时,肝脏呈轻度或中等肿大,质地软,表面光滑,常有压痛;肝脏轻度肿大、质地较硬、边缘不整齐或表面有小结节感多见于早期肝硬化(晚期肝硬化者其肝脏多呈变硬缩小表现);肝脏明显肿大或呈进行性肿大、质地坚硬、表面凹凸不平、有结节感时,多提示为原发性肝癌。

4.8.1.10 脾脏肿大

黄疸病伴脾脏肿大时,多见于病毒性肝炎、各型肝硬化、肝癌、溶血性贫血以及败血症、钩端螺旋体等疾病。

4.8.1.11 胆囊肿大

黄疸病伴胆囊肿大时,多提示胆总管下端有梗阻存在,多见于胆总管癌、胰头癌、壶腹部癌,或肝门部有肿大的淋巴结或肿块压迫胆总管。所触及的胆囊其特点是表面较平滑,无明显压痛,可移动,这种胆囊肿大常称为Courvoisier征。而在胆囊癌或者胆囊内巨大结石时,肿大的胆囊常表现为坚硬而不规则,且多有压痛。

4.8.1.12 腹水

黄疸病伴有腹水时,多考虑为重型病毒性肝炎、肝硬化晚期或系肝癌,或者胰头癌、壶腹癌等发生腹膜转移等。

4.8.2 溶血性黄疸病的特征

(1)黏膜、皮肤轻度黄染,呈浅柠檬色,无皮肤瘙痒。

(2)在急性溶血时伴有寒战、发热、头痛、呕吐、腹痛及腰部酸痛等症状。

(3)急性发作时尿呈酱油色(血红蛋白尿)。

(4)脾脏肿大。

(5)末梢血网织红细胞增多(骨髓红细胞系统增生活跃)。

(6)血清总胆红素浓度增高(一般不超过80μmol/L),以非结合胆红素增加为主,结合胆红素基本正常或轻度增加。

(7)由于血清中非结合胆红素增高,致使肝细胞摄取,结合非结合胆红素的速度加快,故结合胆红素的形成代偿性增加,从胆道排至肠道的结合胆红素亦增加,肠道中尿胆原增加,最终导致尿中排出的尿胆原增加(“肠肝循环”中回到肝脏的尿胆原增加的结果,图2)。

(8)粪便中排出的粪胆原增加。

(9)尿中胆红素阴性(非结合胆红素不溶于水,不能从肾脏排出)。

(10)在地中海贫血时红细胞脆性降低,而在遗传性球形红细胞增增多时红细胞脆性增加。

4.8.3 肝细胞性黄疸病的特征

(1)黏膜和皮肤呈浅黄或深金黄色,少数患者有皮肤瘙痒。

(2)血液中总胆红素浓度增高,非结合与结合胆红素都增高。

(3)尿中胆红素呈阳性反应(结合胆红素溶于水,可从肾脏排出)。

(4)尿中尿胆原与粪中粪胆原的多少,取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度,如果毛细胆管阻塞时(即肝内郁胆),则尿中尿胆原及粪中粪胆原含量减少;无毛细胆管阻塞时,则尿中尿胆原含量常增加,而粪中粪胆原含量正常。尿中尿胆原增加的原因是肠肝循环中吸收入门静脉的尿胆原,因肝细胞受损后,将其处理为结合胆红素的能力降低,故较多的尿胆原便进入体循环而导致尿中尿胆原增加。

(5)肝功能受损的血清学表现,如转氨酶明显升高、白蛋白降低等。

(6)如系病毒性肝炎所致的肝损害,则各型病毒性肝炎的标志物常呈阳性。

(7)肝活体组织病理检查可发现肝细胞的基本病变。

4.8.4 阻塞性黄疸病的特征

(1)皮肤呈暗黄、黄绿或绿褐色,伴皮肤瘙痒者多见,少数患者伴心动过缓。

(2)尿色深,似浓茶样,粪便颜色变浅,肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。

(3)血清总胆红素增高,以结合胆红素增高为主。

(4)尿中尿胆原减少或缺如。

(5)尿中胆红素阳性。

(6)血清碱性磷酸酶γ-谷氨酰转肽酶总胆固醇增高,脂蛋白-X阳性。

4.9 实验室检查

4.9.1 尿液检查

主要是检测尿中尿胆原与胆红素。溶血性黄疸病时,尿胆原显著增加而尿胆红素阴性;肝细胞性黄疸病时,尿胆原增加、正常或减少(视有无肝内胆汁郁积而定),而尿胆红素阳性;阻塞性黄疸病时,尿胆原一般减少甚至缺乏(视梗阻程度而定),而尿胆红素则显著增加。

4.9.2 血液检查

溶血性黄疸病时,血红蛋白与红细胞均降低,末梢血中网织红细胞及晚幼红细胞增加,骨髓象中红细胞系统显著增生旺盛;地中海贫血时,红细胞脆性常降低;遗传性球形红细胞增增多增多增多症时,则红细胞脆性增加;自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时,抗人体球蛋白试验(Coombs Test)呈阳性反应。

4.9.3 肝功能试验

4.9.3.1 血清胆红素测定

血清胆红素分1分钟胆红素和总胆红素两种。1分钟胆红素(l’B)相当于结合胆红素(是血清与试剂混合后于1min时测定的胆红素含量),一般占总胆红素(TB)的20%。溶血性黄疸病时,l’B/TB的比值一般<20%;而肝细胞性黄疸病时,l’B/TB的比值常在20%~60%;梗阻性黄疸病时,比值常>60%。3种黄疸病的胆红素代谢实验鉴别见表1。

4.9.3.2 血清蛋白测定与蛋白电泳

血清蛋白定量、蛋白电泳分析对黄疸病的鉴别意义不大。在肝细胞性黄疸病的中、晚期,血清总蛋白及白蛋白减少,球蛋白增高,白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置(正常时比值为2∶1)。少数情况下,如球蛋白显著增高时,则总蛋白可正常或超过正常。蛋白电泳测定在急性黄疸病型肝炎者,其β及γ球蛋白轻度升高;而肝硬化时β及γ球蛋白明显增高;梗阻性黄疸病的中、晚期,α2及β球蛋白升高;在原发性胆汁性肝硬化时,则α2、β及γ球蛋白增高。

4.9.3.3 血清酶学检查

①主要反映肝细胞损害的血清酶,有丙氨酸氨基转移酶ALT)、门冬氨酸氨基转移酶AST)及腺苷脱氨酶(ADA)。ALT与AST活力升高是肝细胞损害最敏感的指标,常超过正常值的5~10倍。但在重症肝炎时,如发现转氨酶(ALT及AST)的活力反而降低,而血清胆红素浓度明显升高,呈“胆酶分离”现象,多提示患者预后不良;ADA对慢性肝病时的肝细胞损害更有诊断意义,尤其是其同工酶ADA2。

②主要反映胆汁郁积的血清酶,有碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、5’-核苷酸酶(5’-NT)及乳酸脱氢酶(LDH)等。ALP在肝内、肝外阻塞性黄疸病,肝内胆汁郁积时均显著升高,当其升高值大于正常值的3倍以上时,如无骨病存在,则高度提示有胆道梗阻存在。在肝细胞性黄疸病时ALP大多正常或仅轻度升高,一般不会超过正常值的2~3倍。γ-GT在急性肝炎者仅轻度或中度升高,而在梗阻性黄疸病及原发性肝癌者可显著性升高一般不会超过政党值的2~3倍。γ-GT的同工酶γ-GT2可作为原发性肝癌的标志物,国内报道其阳性率可达90%。5’-NT是ALP的一种同工酶,其诊断意义与ALP相同,但在骨病及妊娠期则5’-NT不受影响,其酶的活力仍然正常。LDH在多数急性肝炎者,其活力升高;在癌肿阻塞所致的黄疸病时,LDH可显著增高;良性胆汁郁积时,LDH仅轻度升高。

4.9.3.4 血清总胆固醇、胆固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)测定

反映肝细胞的脂质代谢功能以及胆系的排泄功能。在梗阻性黄疸病,总胆固醇增高;肝细胞性黄疸病,尤其是肝细胞有广泛坏死时,胆固醇酯降低。正常人血中无LP-X,而在肝外阻塞性黄疸病及肝内胆汁郁积时则LP-X呈阳性,其阳性率达90%~100%。单纯肝细胞性黄疸病时,LP-X极少阳性。

4.9.3.5 凝血酶原时原时间测定

维生素K在肝细胞内能促使凝血酶原形成。凝血酶原在肝细胞内生成,当肝细胞出现损害及肠内缺乏胆汁,使维生素K的吸收发生障碍时,则凝血酶原生成减少,故肝细胞性与胆汁郁积性黄疸病时,凝血酶原时原时间均延长。维生素K系脂溶性,在肠内经胆盐作用始成为水溶性而被吸收,因此,梗阻性黄疸病时凝血酶原时间也可延长。注射维生素K110mg或K38mg后,24~48h复查凝血酶原时原时间,如较注射前显著缩短,表示肝功能正常(制造凝血酶原正常),黄疸病可能为阻塞性;如注射后凝血酶原时原时间无变化,提示无胆汁郁积,而是肝细胞功能受损。

4.9.3.6 血清铁、铜含量测定

正常血清铁血清铜的比值为0.8~1.0,梗阻性黄疸病或肝内胆汁郁积时,铁/铜比值<0.5(系血清铜增高所致),而急性肝细胞性黄疸病时,则铁/铜比值>1。

4.9.3.7 靛氰绿(ICG)试验

靛青绿(ICG)排泄试验ICG入血流后,迅速与白蛋白结合而被肝细胞摄取,在肝内经代谢后直接由胆道排入肠道,故能正确反映肝细胞排泄功能。静脉注射ICG(按0.5mg/kg体重计算)后,15min抽血检查。正常人ICG的平均潴留量为注射剂量的10%,肝脏有实质性损害时ICG的潴留量增加。此法已基本上替代了传统磺溴酞钠(BSP)排泄试验。

4.9.3.8 尿液中胆红素

溶血性黄疸病尿液不含胆红素,肝细胞性和梗阻性黄疸病均呈阳性反应。

4.9.3.9 尿液中尿胆原

急性大量溶血时,尿液中尿胆原显著增加,慢性少量溶血时,尿胆原含量变化不大。肝细胞性黄疸病时,尿液尿胆原可增加;肝内胆淤时则可减少,甚至消失。肝外梗阻时尿中多无尿胆原,尤其是癌性黄疸病。

4.9.3.10 粪中尿胆原

梗阻性黄疸病时可见下降,结石性梗阻常为不完全性,而癌性梗阻则可完全性。长期粪中尿胆原减少(<mg/24小时),提示癌性黄疸病。

4.9.3.11 血清胆汁酸测定

胆汁酸在肝内合成及分泌,正常人血清中含量不超过10μmol/L。肝胆疾病时,胆汁酸代谢发生紊乱。肝细胞对胆汁酸与胆红素摄取和排泄机制不同,在非结合型高胆红素血症如Gilbert症及溶血性黄疸病时,并不存在胆汁酸潴留,故有助于黄疸病鉴别。

4.9.4 免疫学检查

甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎抗原-抗体系统(病原标志物)检测有助于各型肝炎病原学的诊断。甲胎蛋白(α-FP)的检测对原发性肝细胞性肝癌的诊断有很高的敏感性和特异性。原发性胆汁性肝硬化时IgM明显升高,且血清内抗腺粒体抗体(AMA)及抗平滑肌抗体(SMA)绝大多数可呈阳性。肝细胞性与胆汁淤积性黄疸病的鉴别见表2。

4.9.4.1 免疫球蛋白

慢性活动性肝炎时IgG明显增高,原发性胆汁性肝硬化时IgM显著上升。肝外梗阻时,免疫球蛋白则为正常。

4.9.4.2 甲胎蛋白(AFP)

正常成人血中AFP含量极微(<20ng/ml)。

4.9.4.3 自身抗体测定

免疫荧光试验测定黄疸例线粒体抗体的阳性率不一,原发性胆汁性肝硬化约为95%,慢性活动性肝炎为30%,而长期肝外梗阻者偶呈阳性。(<5%)。

4.9.4.4 病毒性肝炎特异性标志

如抗HAV-IgM阳性,提示有甲型肝炎病毒感染;HBsAg和抗HBc-IgM阳性,对乙型肝炎的诊断有所帮助;ALT异常伴抗HCV阳性,宜考虑丙型肝炎;抗HEV-IgM阳性,则提示有戊型肝炎病毒感染。

4.10 辅助检查

4.10.1 B型超声波检查

是一种安全、方便、无痛苦、无创伤性且可反复进行的检查,在黄疸病的鉴别诊断中已成为十分重要的检查方法,甚至是首选的检查方法。B超显像对鉴别肝细胞性黄疸病与阻塞性黄疸病颇有帮助。肝外胆道梗阻时,可见到胆总管及肝内胆管均表现为扩张,且可见到肿大而表面光滑的胆囊,同时对肝外胆道梗阻的原因、部位等可作出较准确的诊断。

4.10.2 经十二指肠乳头逆行胰胆管造影(ERCP)

可显示胆道梗阻的部位和范围,有助于肝内、肝外梗阻性黄疸病的鉴别。对诊断胆道、胆囊病变及诊断慢性胰腺炎、胰腺癌等病变有重要帮助。并能观察十二指肠乳头区域有无病变,且可取活组织检查。

4.10.3 经皮肝穿刺胆道造影(PTC)

适宜于深度黄疸病的肝外梗阻患者。PTC可清楚显示肝内、肝外整个胆道系统,对胆管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病变性质、范围等均有诊断价值。为了避免肝穿刺胆管造影的并发症如出血、胆汁性腹膜炎,近有人倡用颈静脉插管造影,从颈静脉插管至肝静脉,然后穿破血管进入胆管进行造影。

4.10.4 电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查

两者均可清晰显示肝脏、胆道、胰腺及这些脏器邻近部位的病变,MRI还可进行胆道成像,从而对黄疸病的病因诊断提供重要的信息,进而可作出准确的诊断。CT、MRI与B型超声波检查有相辅相乘的作用或互补作用。

4.10.5 X线检查

肝区X线平片有助于了解肝脏大小形态,结合透视还可确定膈肌的位置,膈面是否光滑,膈肌活动是否受限等。

上消化道钡餐造影可能发现食管静脉曲张等,有助于肝硬化或门静脉高压的诊断。十二指肠低张钡剂造影时,如发现降部有充盈铁损时,应考虑有Vater壶腹癌可能。十二指肠低张造影或有助于肝外梗阻的诊断。

如需了解胆囊及胆管情况还可进行胆囊或胆道造影术。常规口服和静脉胆道造影常因黄疸病较深而不能显影,如采用某些造影剂(如40%cholovue等)则在总胆红素大于102~119μmol/L(6~7mg/dl)时,仍可造影。

选择性腹腔动脉造影 对黄疸病的鉴别诊断意义不大。从显示的血管变化可以推测病变的部位和范围,对胰腺疾病或有帮助。

脾门静脉和脐静脉造影 可显示门脉系统的血管形态,对诊断门静脉高压、肝占位病变及门体分流术前估计病情有一定帮助。黄疸倒较少进行此类检查。

4.10.6 放射性核素扫描

近年来用于诊断肝胆疾病和鉴别黄疸病的核素扫描技术发展十分迅速,常用的有将标记99mTc的吡哆醛氨基酸化合物注入外周静脉,作肝胆动态显像ECT)观察,可鉴别肝外胆管梗阻性黄疸病与肝细胞性黄疸病(核素经肝细胞摄取后经胆道排泄)。肠腔内无或很少核素进入时,证明系肝外胆管完全性或不完全性阻塞。单光子发射计算机断层扫描(SPECT),对肝脏占位性病变的部位、大小及形态均有较高的分辨力,故有一定的诊断价值。

4.10.7 腹腔镜检查与肝穿刺活体组织检查

腹腔镜检查虽不是黄疸病鉴别诊断主要方法,但可直接看到部分肝脏、镰状韧带、胆囊和腥膜等脏器的部份外表和腹腔内情况。根据肝脏大小、形态、色泽、表面情况、镰状韧带静脉充盈曲张及腹水性质情况,有助于某些黄疸病的病因诊断,尤其是肝脏弥漫性病变。急性肝炎时,在腹腔镜下肝脏呈红色(大红肝),胆囊松弛,脾脏肿大;肝外胆管梗阻时,肝脏呈绿色,胆囊肿大;肝内胆汁郁积时,肝脏呈绿色花斑状,胆囊松弛。

在腹腔镜直视下作肝活组织检查对肝细胞性黄疸病、肝炎、肝癌及肝内胆汁郁积等诊断极有帮助。非直视下的肝活组织检查也可进行,但应小心谨慎,以避免发生大出血。肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断,如慢性肝炎、早期肝硬化和药物性黄疸病等边缘性疾病的确定,如慢性肝炎分期的区分;药物性肝内胆淤与肝外梗阻的鉴别等有帮助。

4.10.8 十二指肠引流术

本法并无黄疸病鉴别诊断的特殊意义,但在确定肝外梗阻时有参价值。

4.10.9 肾上腺皮质激素治疗试验

应用强的松或其他制作试验治疗,如给强的松10~15mg,3~4次日,血清胆红素浓度可较服药前下降40%~50%以上,有利于肝细胞性黄疸病和肝内胆淤(临床上酷似肝外梗阻),而肝外梗阻性黄疸病多无明显改变。

4.10.10 剖腹探查

4.11 黄疸病的诊断

观察患者巩膜、黏膜与皮肤有无黄疸病应在良好的自然光线下进行,并应与进食过多的南瓜胡萝卜西红柿柑橘等引起的假性黄疸病相鉴别(假性黄疸病者其血清胆红素正常)。老年人巩膜可有少许脂肪沉着而表现为微黄色,不应视为发生了黄疸病。黄疸病的诊断与鉴别诊断应详细询问病史,并作仔细的体格检查,再结合必要的实验室及特殊检查进行综合分析判断,才能正确作出黄疸病的病因诊断。

4.11.1 病史

应详细了解:1.年龄、2.性别、3.职业和籍贯、4.饮食和营养、5.家庭史、6.肝炎接触史、7.输血、注射、手术史和药物史、9.本次黄疸病扫生和发展情况、10.腹痛、11.其他消化道症状、12.发热与寒战、13.其他等资料,分析其与黄疸病的可能关系。

(1)年龄与性别:不同年龄可有不同病因的黄疸病,例如新生儿可有生理性黄疸病;婴儿有黄疸病要排除肝炎或先天性胆道闭锁;儿童与青年则以病毒性肝炎多见;中年妇女尤较肥胖者要考虑有胆石症可能;40岁以上患者要考虑癌的可能性,男性以肝癌、胰头癌多见,女性则以胆道癌多见。

(2)职业:常与有害物质,如四氯化碳等接触者发生黄疸病时,应考虑到有中毒性肝炎的可能。

(3)服药史:经常服用氯丙嗪、苯二氮卓类、雌激素对乙酰氨基酚扑热息痛)、甲睾酮、对氨基水杨酸异烟肼利福平等药物后出现黄疸病者,应考虑是药物性肝病。黄疸病多系肝内胆汁淤积所致。

(4)肝炎接触史、输血与注射史:近期有与肝炎患者密切接触,或有输血、应用血浆制品、注射史等后,出现黄疸病者应考虑病毒性肝炎。

(5)既往史与家族史:有反复发作的胆绞痛史,有胆道手术史者,如出现黄疸病(或再次出现)时应考虑黄疸病是胆道病变所致,可见于胆总管结石、胆道蛔虫、胆道残余结石、胆道术后胆管狭窄等。家族史中除考虑病毒性肝炎外,还应想到有无先天性非溶血性黄疸病的可能性。

(6)妊娠史:妊娠期发生黄疸病者除考虑病毒性肝炎、胆石症等疾病外,还应想到妊娠期复发性黄疸病、急性妊娠脂肪肝妊娠高血压综合征等疾病。

(7)传染病史:应了解有无血吸虫病史、华支睾吸虫病及钩端螺旋体病史。

(8)饮酒史:有长期大量饮酒史者如发生黄疸病应考虑有酒精性肝硬化的可能。

4.11.2 体格检查

全面的系统的体格检查非常重要。首先要确定是否有黄疸病,应在充史的自然光线下进行检查。

重点了解下列各项资料:

4.11.2.1 皮色

肝细胞性黄疸病轻重不一,急性黄疸病皮色多呈金黄色;慢性肝内胆淤时皮色较深。梗阻性黄疸病的皮色最深,皮色与梗阻程度有关,初期呈金黄色,以后由深黄变绿,后期呈灰暗甚至黑褐色,这与胆红素氧化为胆绿素,乃至胆青素(cholecyanin)有关。

4.11.2.2 其他皮肤表现

色素沉着见于慢性肝病和长期胆道梗阻,呈全身性,但脸部尤其是眼眶周围较著。黄色瘤或黄疣多和血内脂质滞留有关(两者并不完全一致)。血脂下降或严重肝功能衰竭时,黄色瘤也可缩小或消失。肝细胞性黄疸病出现皮肤粘膜瘀点的较为常见,且有鼻粘膜、齿龈口腔粘膜出血,暴发性肝功能衰竭时出现皮下大片瘀斑等出血灶,与凝血因子缺乏,血小板减少或伴发DIC有关。梗阻性黄疸病的出血现象一般较轻。

4.11.2.3 浅淋巴结肿大

急性黄疸病伴全身浅淋厂结肿大,应怀疑传染性单核细胞增多症。急性病毒性肝炎时多无浅淋巴结肿大。进行性黄疸病而有锁骨上和其他部位浅淋巴结肿大也要考虑是否癌性黄疸病。淋巴瘤恶性组织细胞病、粟粒性结构和肺部浸润性疾病,可同时出现黄疸病和浅淋巴肿大。

4.11.2.4 腹部体征

①腹部外形:肝占位性病变、巨脾、腹膜后肿瘤盆腔内肿瘤均有相应部位的局部膨隆。大量腹水时呈蛙腹状,脐部突出,也可发生腹壁疝和脐疝。腹壁静脉曲张见于门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞。腹部手术疤痕有时也有助于黄疸病的病因分析,如胆石病胆囊炎

②肝脏情况:急性病毒性肝炎时黄疸病和肝肿大并存,肝脏质软,压痛和叩击痛较明显。急性和亚急性肝坏死时,黄疸病迅速加深,而肝肿大不著或反见缩小,慢性肝炎和肝硬化时,肝肿大不如急性肝炎明显,且质地增加,也可无压痛;肝硬化时也可扪及边缘不齐和大小结节。肝癌时肝肿大较著,可失去正常形态,质坚,可扪及巨大肿块或较小结节,压痛可不显著,但肝表面光滑的不能排队深部癌肿或亚临床型“小肝癌”。肝脓肿接近肝表面时,局部皮肤可有红肿、压痛等炎症征象。巨大肝脓肿、肝包虫病、多囊肝和肝海绵状血管瘤等情况时,肝区或有囊样或波动感。

③脾肿大:黄疸病而伴脾肿大者,多见于各型肝硬化的失代偿期、慢性肝炎、急性肝炎、溶血性黄疸病、全身感染性疾病和浸润性疾病。癌肿侵及门静脉和脾静脉时,也有引起脾肿大,少见的脾梗塞和脾脓肿等亦有类似脾肿大,且有压痛等体征。

④胆囊肿大

4.11.2.5 其他情况

有否肝臭、扑翼震颤、肝性脑病和其他神经精神异常,腋毛稀少、睾丸萎缩杵状指、皮肤角化过度、匙状指甲、多发性静脉栓塞(见于胰腺癌)和心动过缓等。晚期癌性黄疸人尚可表现癌肿转移的有关征象。肝功能衰竭可表现脑病和颅内出血情况。血腹、胆汁性腹膜炎、胆汁性肾病休克等也可见于癌性黄疸倒。

结合实验室检查可得出诊断。

4.12 鉴别诊断

4.12.1 溶血性黄疸病

(1)可有引起溶血的有关病史,如输血、用药、感染以家庭史(遗传因素)等。

(2)急性大量溶血或溶血危象时起病急骤,出现剧烈溶血反应,如寒战、高热、呕吐、腹痛、头痛和全身不适、乏力,甚至出现休克、昏迷、严重贫血和黄疸病以及急性肾功能衰竭等。

(3)慢性少量溶血时,症状多甚轻微,可有面色苍白、乏力等贫血症状,黄疸病较不明显。脾脏有不同程度肿大,肝肿大亦不少见。

(4)胆色素检查:除溶血危象可有深度黄疸病外,血清总胆红素常小于85μmol/L(5mg/dl),其中非结合胆红素占80%以上。尿中尿胆原弱阳性,胆红素阴性;24小时尿胆原多明显升高,大量溶血时可达1,000mg以上。粪中尿胆原也升高,24小时排泄量大于300mg,也有高达1,00mg以上。

(5)血液学检查:除贫血外,周围血中网织红细胞增加(常在5%~20%,偶达90%以上),有多染性红细胞出现。骨髓检查也显示有核红细胞生等代偿性改变。

(6)其他试验:自身免疫性溶血时,抗人体球蛋白(Coombs)试验阳性。阵发性睡眠性血红蛋白尿时,酸溶血(Ham)试验阳性。急性大量溶血时可有血红蛋白悄;含铁血黄素尿则多见于慢性血红蛋白尿,尤其是阵发性睡眠性血红蛋白尿。

病毒性肝炎者其黄疸病的出现多较缓慢,甲型肝炎多在退热时始出现黄疸病;胆石症者其黄疸病常呈间歇性发作;肝癌患者的黄疸病多呈缓慢、逐渐发生而暴发性肝衰竭者,其黄疸病常急骤加深;胰头癌的黄疸病常呈进行性加深。

4.12.2 肝细胞性黄疸病

(1)如由急性肝炎引起者,患者多有发热、乏力、食欲减退、肝区痛等症状,肝脏肿大,有明显压痛。慢性肝炎的肝脏质地增加,压痛多不著。肝硬化患者多较瘦,皮肤黝黑,可有蜘蛛痣,腹壁或有静脉曲张,肝脏可不大、质偏硬,且常无压痛,脾可肿大;晚期常用腹水,且有出血倾向、肾功能损害,甚至出现肝性脑病。

(2)血甭胆红素检查:血清总胆红素一般不超过170μmol/L(10mg/dl),其中结合胆红素常增高,占30%以上。

(3)尿二胆试验:尿中胆红素阳性,由于肝肠循环失常,来自肠道的尿胆原不能在肝内氧化后再排至肠道,可经血循环而由肾脏排出,所以尿中尿胆原呈阳性。急性肝炎早期(如黄疸病前期),肝内毛细胆管受肿胀的肝细胞压迫,影响胆红素排至肠道,尿中尿胆原及尿胆素可能暂时阴性,一般为时一周左右。肝内胆淤时,肝细胞排泄胆红素的能力减退,尿中尿胆原常减少或缺如。

(4)粪便检查:肝内胆淤或梗阻时,粪中尿胆原减少,粪色较浅甚至也可出现陶土色粪便。

(5)其他肝功能试验:肝细胞性黄疸病时,下列试验多不正常:①血清转氨酶升高;②血浆凝血酶原时间延长,这和肝细胞制造与维生素K有关的凝血因子发生障碍有关,维生素K常不能纠正之;③严重肝脏损害时,血浆胆固醇、胆固醇酯以及血清胆碱酯酶均可下降;④血清碱性磷酸酶活力大多正常,肝内胆淤时间升高;⑤血甭前白蛋白(prealbumin)和白蛋白下降,血清球蛋白上升,白、球比例失调;胆汁性肝硬化时,α和β和球蛋白常明显上升。

(6)免疫学检查:免疫荧光法测定线粒体抗体,有助于原发性胆汁性肝硬化的诊断。检测各型肝炎病毒血清学标志有助于病毒性肝炎的诊断(参考“病毒性肝炎”)。血清甲胎蛋白(AFP)对原发性肝癌的诊断也有参考价值。

(7)肝活组织检查:对弥湿性肝病引起的黄疸病有病因诊断的意义,如病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝以及肝内胆淤等疾病。除光学显微镜外尚可进行电子显微镜检查,以及荧光免疫法、免疫组化和肝组织酶类超微量测定等。

(8)肝区放射性核素扫描、B超和CT显象技术对肝内占位性病变的诊断有帮助。

4.12.3 梗阻性黄疸病

(1)临床表现:急性胆囊炎、胆石病变突然发病,多伴上腹绞痛,也可有发热、呕吐及胆囊区压痛和肌卫等表现,黄疸病来去迅速;结石引起者可反复发生。胰头癌早期症状可隐匿,黄疸病呈进行性加深;晚期腹痛、食欲不振和消瘦、乏力症状明显。梗阻性黄疸病时,因血中胆盐潴留刺激皮肤神经末梢而多有瘙痒;又因肠道缺乏胆汁、影响脂深性维生素K的吸收,可引起出血倾向,注射维生素K多能予以纠正。

(2)黄疸病情况:主要取决于胆系梗阻的部位、程度和持续时间的长短。早期不完全梗阻时黄疸病较浅;如胆管梗阻逐渐加重,黄疸病也可加深,呈黄色、褐色,甚至黑色(有黑疸之称)。完全性胆道梗阻时,血中胆红素可达510μmol/L(30mg/dl)以上,其中结合胆红素占35%以上(可至60%左右)。结石性黄疸病常呈波动性,癌性梗阻呈进行性黄疸病,但壶腹癌则可因癌肿溃疡而使黄疸病有短暂的减轻。

(3)尿二胆试验:尿中胆红素阳性,但尿胆原减少或消失。梗阻性黄疸病者尿中水胆原持续阴性一周以上时,应高度怀疑梗阻由癌症所致的可能,完全性胆管梗阻极易引起继发感染,尿中尿胆原也可阳性。

(4)粪色特点:梗阻越完全,粪色越淡,可呈陶土色,24小时粪中尿胆原定量显著减少或完全缺如。壶腹癌有溃疡或梗阻性黄疸病伴胆管粘膜炎症或溃疡时可有黑粪或粪便隐血阳性出现。

(5)肝功能试验:血甭ALP活性和胆固醇含量可明显增高。长期胆管梗阻常导致继发性肝实质损害,而出现血清转氨酶上升。血浆白蛋白亦有所下降。

(6)其他检查:腹部(肝胆胰)平片、胆囊和胆道X线造影、腹部B超和腹部CT检查、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿胰胆道造影(PTC),均有助于梗阻性黄疸病的诊断,生化和免疫学的癌瘤标志,如癌胚抗原(CEA)、CA19-9铁蛋白α1-抗胰蛋白酶如有助于癌性梗阻的辅助诊断,但均非特异性。

4.12.4 先天性非溶血性黄疸病

此种病例作为一种单独疾病讨论,详细资料请见疾病——先天性非溶血性黄疸病。

4.13 黄疸病的治疗

4.13.1 治疗性试验

4.13.1.1 激素治疗试验

口服泼尼松(强地松)10~15mg,3次/d,共服5~7天,肝内胆汁郁积者在治疗后,血清胆红素常较治疗前降低40%~50%以上。而肝外胆汁郁积者则治疗后胆红素下降不明显。但本试验有假阳性假阴性,故判断结果时应慎重。

4.13.1.2 苯巴比妥治疗试验

苯巴比妥对肝微粒体中葡萄糖醛酸转移酶及肝细胞Na-K-ATP酶有诱导作用,及促进胆汁的运输与排泄作用。口服苯巴比妥30~60mg,3~4次/d,共服7天,对肝内胆汁郁积有效。对其疗效评估或判断同强地松试验。

4.13.1.3 熊去氧胆胆胆酸(UDCA)

熊去氧胆胆胆酸有刺激胆汁分泌,减少疏水性胆汁酸的潴留,有利于转为亲水性胆汁酸,从而减少细胞毒性,保护肝细胞,并使胆管上皮细胞免受疏水性胆汁酸的破坏,故可用于肝内胆汁淤积的治疗。熊去氧胆胆胆酸常用剂量为10mg/(kg·d)。如熊去氧胆胆胆酸联合应用甲泼尼龙强的松龙)等药物后,可明显增强疗效。

由于发生黄疸病的原因很多,在分析、判断时必须结合每一例患者的具体情况,例如,溶血性黄疸病持续时间过长,患者持续贫血后,肝细胞可因缺血、缺氧而发生损害,此时就可能具备溶血性或肝细胞黄疸病的共同特征;再例如,阻塞性黄疸病持续时间过长时,胆汁排泄功能严重受阻后必然会导致肝细胞受损,故此时也可表现为阻塞性与肝细胞性黄疸病的共同特征。虽然黄疸病的鉴别方法很多,但是经过详细地询问病史和体格检查,再结合一些必要的实验室检查,50%~70%的黄疸病原因可获得确诊;如再经过B超、CT或MRI或者胆管造影等检查,确诊率可提高到90%~95%。约有5%的患者需要作剖腹探查后始能明确诊断。最后还有不足5%的黄疸病患者虽经多种方法检查,但还有可能成为原因不明者。

4.13.2 黄疸病的治疗原则

由于引起黄疸病的病因甚多,因此在治疗上主要应针对病因,只有当病因消除后,黄疸病才能减轻或消退。黄疸病的治疗原则应着重注意以下几方面。

(1)如考虑黄疸病系溶血所致,则应积极消除引起溶血的病因。溶血严重者可适当输血治疗

(2)若黄疸病系肝细胞变性、坏死所致者,应积极进行护肝治疗,但由于多种护肝药的疗效并不确切,故只需选用1~2种,而不应使用过多的护肝药,否则还会加重肝脏的生理负担;如系中毒性肝炎所致,则可应用还原型谷胱甘肽治疗,以加速肝细胞的解毒功能。甘利欣门冬氨酸钾镁等药物是目前常用的减轻黄疸病的药物。某些中药如茵栀黄、苦参或苦黄等药物均有消炎、利胆及降黄作用,可酌情使用。

(3)如已明确肝外梗阻性黄疸病系因胆道结石所致,则应及时行十二指肠镜下乳头肌切开取石术或行外科手术治疗;如系癌性梗阻或胆管外新生物压迫所致者,应早期行手术治疗。无手术治疗适应证时,为减轻症状,可行十二指肠镜下放置鼻胆管引流,或经十二指肠乳头放置引流管、或经皮肝内扩张胆管穿刺置入导管引流胆汁术。

(4)肝内胆汁淤积的治疗,除可应用强地松或强地松龙或苯巴比妥、熊去氧胆胆胆酸等药物治疗外,如疗效不理想,还可选用或加用。

①S-腺苷蛋氨蛋氨蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe):商品名为思美泰。SAMe是一种含硫氨基酸衍生物,在肝细胞的转甲基化中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝脏膜结构的流动性和Na-K-ATP酶的活性,从而有利于加快胆汁酸的转运与排泄。由于肝病时内源性SAMe合成减少,因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有较好的治疗作用。其常用剂量为1600mg,有口服和静脉滴注两种剂型

免疫抑制药甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤:对原发性肝内胆汁淤积可能有效。

环孢素(Cyclosporin):可试用于因免疫反应导致的肝内胆汁淤积的治疗,其主要作用是选择性改变淋巴细胞功能,抑制淋巴细胞在抗原和分裂原刺激下的分化和增殖,抑制白介素-2的产生,抑制NK细胞的杀伤力。

④磷脂类药物(如多烯磷脂酰胆酰胆碱):有修复受损的肝细胞膜或促进肝细胞再生的作用,常用于治疗因肝细胞膜结构受损所致的肝内胆汁淤积。

⑤利福平:用于治疗肝内胆汁淤积,其作用机制不详,有认为利福平可改善肝细胞对胆汁酸的转运。但必须指出,由于利福平本身也可引起肝内胆汁淤积,故不宜作为常规应用。

(5)皮肤瘙痒的治疗:肝外或肝内胆汁淤积常导致皮肤瘙痒,传统的观点认为瘙痒是由于胆汁酸对皮肤末梢神经的刺激所致(即外周性致痒原)。近年来有研究指出瘙痒的发生机制可能是中枢性的,可能是类阿片激动配体和阿片受体相互作用的结果,阿片注射的局部作用有组胺释放、荨麻疹和瘙痒。还有研究认为瘙痒可能与5-羟色胺有关,因为胆汁淤积后可影响阿片能神经传导,从而引起其他神经传导系统的改变,特别是5-羟色胺系统,这种改变可能会引起瘙痒。根据上述的观点,对皮肤瘙痒可选择或试用下列治疗方法。①根据外周性致痒原的观点,可试用考来烯胺消胆胺)、Cholestipol、阴离子交换树脂及肝酶诱导剂[如苯巴比妥、利福平及氟美西诺(Flumecinol)等],亦可行血液透析或血浆净化治疗;②针对中枢性机制,可试用阿片受体拮抗药纳洛酮、nalmefene及纳曲酮(naltrexone)或5-羟色胺受体拮抗药昂丹司琼(奥丹西酮)治疗。必须指出,这些药物的疗效尚有待观察,如疗效不明显时,不宜长期应用。

(6)肝外或肝内胆汁淤积者应积极补充脂溶性维生素

4.14 相关药品

葡萄糖、氯丙嗪、甲睾酮、睾酮、氧、过氧化氢、白陶土、腺苷、凝血酶、磺溴酞钠、对乙酰氨基酚、水杨酸、异烟肼、利福平、泼尼松、苯巴比妥、巴比妥熊去氧胆酸、胆酸、甲泼尼龙、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁、腺苷蛋氨酸、蛋氨酸、磷脂、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、多烯磷脂酰胆碱、组胺、考来烯胺、纳洛酮、纳曲酮、昂丹司琼

4.15 相关检查

血红蛋白、球形红细胞、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、睾酮、血清白蛋白、尿胆原、尿胆素、粪胆素、粪胆原、骨髓红细胞系统、血清碱性磷酸酶、尿胆红素、1分钟胆红素、血清总蛋白、丙氨酸、凝血酶原时间、维生素K、血清铁、血清铜、抗平滑肌抗体、雌激素、5-羟色胺

5 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1525.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:619.
  5. ^ [5] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:182-186.
  6. ^ [6] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:71-73.
  7. ^ [7] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  8. ^ [8] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:731.
  9. ^ [9] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1300.
  10. ^ [10] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:742.

治疗黄疸病的穴位


治疗黄疸病的方剂


治疗黄疸病的中成药


黄疸病相关药物


古籍中的黄疸病


相关文献

开放分类:中医学中医病名中医诊断学中医内科学
词条黄疸病fengchuile创建
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2018/7/19 22:17:24 | #0
    欢迎您对黄疸病进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容为开放式编辑模式,仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2016年9月27日 星期二 15:41:30 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号

京公网安备 11011302001366号


链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群:8511895 (不接受疾病咨询)