1 拼音
huái guān jíe tiáo zhěng shù
2 英文参考
open reduction and adjustmant of ankle joint
3 手术名称
踝关节调整术
4 分类
骨科/骨折不愈合、骨缺损及骨折畸形愈合手术/骨折畸形愈合的手术治疗/关节邻近骨折畸形愈合的手术治疗/踝关节骨折畸形愈合的手术治疗
5 ICD编码
81.4901
6 概述
踝关节骨折畸形愈合，多由初期处理不当、复位不良或儿童踝关节骨骺损伤以后导致生长障碍所致。实践证明腓骨骨折后的短缩和外侧移位是发生踝关节不稳的常见原因。由于腓骨中下1/3骨折重叠移位，必然引起外踝上移，腓骨短缩，从而改变了踝关节的活动轴。此外，外踝上移后，踝穴势必变宽距骨在踝穴内失去稳定。过去处理踝关节骨折多强调内踝的稳定，随着对踝关节骨折的深入研究，腓骨的重要性更加明显。Yablon强调指出，外踝对维持踝关节是一个关键性的结构。踝关节的稳定需要结构完整的踝穴，而踝穴又依赖下胫腓联合韧带保持其完整性。
Weber强调在治疗踝关节骨折时，必须恢复腓骨的正常长度。如果外踝与距骨之间即使有微小的移位，也意味着距骨与胫骨接触面积的减少。Remsey发现，当距骨向外移位1mm时，胫距接触减少42%。Weber认为恢复踝关节的解剖位置，必须注意以下3点：①要有一个完好的等距离的，平行的关节间隙；②腓骨的尖端正确指向远侧距骨软骨下骨的平面，说明腓骨的长度是正确的；③距骨关节面的外侧部分与腓骨远侧之间形成一个连续弧形的正常形态。
在矫正踝关节骨折畸形愈合时，应注意恢复腓骨原来的长度和胫骨关节面的平整，恢复下胫腓关节和胫距关节的正常解剖关系。
踝关节骨折畸形愈合手术的目的常在于恢复负重力线还是解除因创伤性关节炎而引起的疼痛两者之间选择。截骨矫形可以满足负重力线问题；如欲消除因骨关节炎引起的疼痛则需做踝关节融合。如果距骨在踝穴中的位置不正已历时3个多月之久，关节软骨已经发生病理性改变，即使做了截骨术之后也难以恢复无痛而功能正常的关节。
手术相关解剖见下图（图3.7.3.1.1.1-1～3.7.3.1.1.1-6）。
7 适应症
踝关节调整术适用于：
1.陈旧性双踝或三踝骨折。
2.内、外踝关节骨折畸形愈合。
3.下胫腓关节分离，踝穴增宽，不稳定。
4.距骨向内、外移位或倾斜并有行走疼痛但无骨性关节炎者。
8 禁忌症
1.踝关节骨折畸形愈合，伴有严重的创伤性骨性关节炎者。
2.病程超过3个月且软骨发生病理改变。
3.局部皮肤条件欠佳有贴骨瘢痕，手术易发生皮肤坏死。
4.伤口感染窦道形成未愈合者。
9 术前准备
1.备血400ml。
2.备钢板螺丝钉和松质骨螺丝钉。
3.术前拍摄踝关节正位、侧位X线片，怀疑后踝有骨折者拍斜位X线片。测量畸形愈合角度和距骨移位情况。
10 麻醉和体位
1.硬膜外麻醉。
2.仰卧位，用气囊止血带。
11 手术步骤
1.自踝关节外前方做一切口，显露踝关节。逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、切开关节囊显露胫距关节和内外踝关节面，探查关节内距骨有无倾斜和侧方活动；关节软骨有无剥脱和损伤（图3.7.3.1.1.1-7）。
2.由内踝尖端向近侧做2～3cm纵切口。显示内踝。经踝外前切口直视下从骨折处或以胫距关节水平方向，截断已畸形愈合的内踝。清除纤维结缔组织和骨痂，将内踝复位，用1枚松质骨螺丝钉固定（图3.7.3.1.1.1-8）。
3.行踝外侧切口，显露腓骨下段和外踝，由下胫腓韧带联合上方3～5cm处横行截断腓骨下段，将其向外下方翻开，显露下胫腓关节面及踝关节外侧面，清理增生的骨质及其瘢痕组织（图3.7.3.1.1.1-9）。
4.经踝外前方切口直视下，将距骨向内侧移至距骨与胫骨下关节面完全对合为止。将腓骨下端复位，在腓骨下胫腓关节平面钻一稍大于螺钉直径的骨孔用1枚螺丝钉横行穿过腓骨，固定于胫骨内。
5.调整踝穴宽度 在踝外前方切口直视下，将距骨跖屈，使距骨后部较窄处位于踝穴部，逐步拧紧下胫腓关节处横行的螺丝钉，使外踝逐渐内移，调整至踝关节宽度至内、外踝与距骨关节面相接触为止。使足背伸、跖屈及内、外翻踝关节，检查距骨有无活动受限或松动现象。冲洗关节腔，逐层缝合三个切口（图3.7.3.1.1.1-10）。
12 术中注意要点
1.首先将内踝解剖复位并固定，然后将距骨推向内侧，在直视下恢复胫距关节的解剖关系。
2.必须清理干净下胫腓关节内的瘢痕组织和增生的骨质，否则妨碍下胫腓关节的复位。
3.下胫腓关节近侧的骨质不要切除过多，以免拧紧螺钉后外踝外翻，反而增大踝关节间隙。
4.下胫腓关节横穿螺钉，应距胫骨软骨下骨以近1.5cm，过低易误入关节内。
5.待腓骨骨折愈合后将固定下胫腓关节的螺钉拔除。
6.注意保持腓骨的正常长度和10°～15°的外翻角度。
13 术后处理
1.术后石膏托固定4～6周，拆除石膏进行功能练习。
2.术后10周骨折愈合后拆除内固定物，以免负重后下胫腓关节活动使螺钉折断。
14 并发症
如踝关节畸形愈合时间过久，手术矫形虽能恢复踝穴的正常解剖关系，但有时踝关节伸屈活动范围仍有所减少。