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踝关节融合术

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1 拼音

huái guān jíe róng hé shù

2 英文参考

fusion of ankle joint

3 手术名称

踝关节融合术

4 踝关节融合术的别名

fusion of joint of ankle

5 分类

骨科/瘫痪性疾病手术/足踝部畸形的手术治疗

6 ICD编码

81.1109

7 概述

关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全;前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合(见踝关节显露途径图1、2]。本文介绍前者。

切口及浅层神经韧带

⑵找出胫前血管神经束

⑶踝部前外侧血管及神经

⑷显露胫骨下端、踝关节、距骨及舟骨

图1 右踝关节前侧显露途径

⑴踝外侧切口

⑵切断并下翻腓骨下段,显露踝关节

⑶复位腓骨,螺丝钉固定

图2 右踝关节外侧显露途径

手术相关解剖见下图(图3.25.6.5-1~3.25.6.5-3)。

8 适应

1.由于关节外伤炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节骨折引起的严重损伤关节炎化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体脊柱侧凸、腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。

5.无肌腱转移替代条件的跟行足或连枷足畸形,且在12岁以上。

6.陈旧性踝关节骨折脱位或结核等引起关节面破坏和关节不稳者。

9 禁忌

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。

10 术前准备

1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。

2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。

3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。

4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经、血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位等并发症。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。

11 麻醉

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。

12 手术步骤、术中注意事项

12.1 1.前路加压踝关节融合术(Anterior Compression Arthrodesis of Ankle)

(1)切口与显露:做踝关节正中纵行切口,长8~10cm,切开皮肤及皮下组织游离伸和伸趾肌腱,将其牵向外侧,将胫前肌腱和胫前动、静脉及腓深神经牵向内侧,显露胫骨远端和踝关节囊前侧。

(2)切除关节面:切开关节囊,将足向跖侧屈曲,充分显露关节面,用骨刀切除胫腓骨下面和距骨上面的关节软骨直到露出松质骨(图3.25.6.5-4)。

(3)切取植骨块;从同侧或对侧切取3.0cm×4.5cm的全厚髂骨,并在植骨块上钻6~8个2~3mm骨洞,修剪成适合于胫距切骨面形状的骨块。骨块勿过大,以免突出皮下,压迫局部皮肤,影响功能恢复(图3.25.6.5-5)。

(4)使足跖屈,将切取修整的髂骨块植入踝关节间隙内,如有空隙可填入剩余的骨松质碎块。骨块的宽缘朝前,使胫、距骨与骨块之间保持稳固,将足背伸90°位(图3.25.6.5-6)。

(5)切口缝合:由助手把持患足,使踝关节保持90°位,放松止血带,彻底止血,用等渗盐水冲洗伤口,按层次缝合。

12.2 2.前路胫骨滑槽植骨踝关节融合术(Anterior Arthrodesis of Ankle with Slidding Tibial Graft)

(1)切口与显露:做踝关节前切口,切开皮肤及皮下组织10~12cm,切开小腿横韧带。将胫前动、静脉,腓深神经和胫前肌腱以及长伸肌腱拉向内侧,将趾长伸肌腱拉向外侧,切开胫骨下端骨膜及关节囊,做骨膜下剥离,显露踝关节,包括胫骨下、距骨上及内、外踝的软骨面。

(2)切除软骨面:将足向跖侧屈曲,充分显露关节面,并用直或弯骨刀按骨面形状切除胫腓骨下面和距骨上面的关节软骨,直至露出骨松质(图3.25.6.5-7)。

(3)融合关节:用骨刀在胫骨前方切一长10cm,宽2.5cm的骨片,最好用摆动式骨锯或按切骨线钻孔,再沿骨孔凿取骨片,防止发生劈裂性骨折。将踝关节置于80°~90°位,沿胫骨的骨槽向下在距骨上凿出深2cm的骨穴,将截骨面紧密对合,把取下的胫骨片下滑插入距骨穴内,跨越踝关节。为避免骨片移动,可用2枚螺钉将骨片上部与胫骨固定,下部与距骨固定,把距骨上取下的骨松质碎块,植入关节间隙内(图3.25.6.5-8~3.25.6.5-10)。

(4)切口缝合:由助手维持固定位置,放松止血带,彻底止血,用等渗盐水冲洗切口,按层次缝合。

12.3 3.侧路腓骨下端嵌入融合术(Lateral Ankle Arthrodesis with Distal Fibular Graft)

(1)切口与显露:从外踝上10cm处起,沿腓骨外缘向下至外踝下2cm处做纵行切口。切开皮肤和皮下组织,切开骨膜,骨膜下剥离显露腓骨下段。于踝上10cm处用线锯或骨刀切断腓骨,切开与腓骨相连的骨间膜、关节囊和韧带,取下腓骨(图3.25.6.5-11)。

(2)切除关节软骨:将足内翻,使距骨完全脱位,切除踝关节的软骨面(包括内踝),直到骨松质,再将踝关节复回原位,放置在80°~90°功能位置(图3.25.6.5-12)。

(3)植骨融合:将取下的腓骨用骨刀做成粗糙面,并修平下端的膨胀大部,再与胫骨下端和距骨外侧面凿一与腓骨大小相应的浅骨槽,使修整好的腓骨跨越踝关节紧贴于胫骨外侧并嵌入距骨骨槽内。用2~3枚螺丝钉分别与胫骨、距骨固定。等渗盐水冲洗伤口,按层次缝合(图3.25.6.5-13)。

13 术后处理

术后用石膏托将踝关节固定于功能位。注意观察趾端血运。10~14日后拆线,改用小腿筒形石膏外固定,直至骨性愈合(一般需3个月)。

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开放分类:手术骨科手术瘫痪性疾病手术足踝部畸形的手术治疗
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参与讨论
  • 评论总管
    2019/7/21 23:30:07 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:18:40 (GMT+08:00)
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