踝关节融合术

目录

1 拼音

huái guān jíe róng hé shù

2 英文参考

fusion of ankle joint

3 手术名称

踝关节融合术

4 别名

fusion of joint of ankle

5 分类

骨科/瘫痪性疾病手术/足踝部畸形的手术治疗

6 ICD编码

81.1109

7 概述

踝关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全;前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合(见踝关节显露途径图1、2]。本文介绍前者。

⑴切口及浅层神经、韧带

⑵找出胫前血管神经束

⑶踝部前外侧血管及神经

⑷显露胫骨下端、踝关节、距骨及舟骨

图1 右踝关节前侧显露途径

⑴踝外侧切口

⑵切断并下翻腓骨下段,显露踝关节

⑶复位腓骨,螺丝钉固定

图2 右踝关节外侧显露途径

手术相关解剖见下图(图3.25.6.5-1~3.25.6.5-3)。

8 适应证

1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称,引起严重的关节功能障碍,或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎,化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕,不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核,关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有畸形者,可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪,引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪,上肢不能上举,若将肩关节固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形(如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行椎板融合术,或在畸形矫正后施行。

5.无肌腱转移替代条件的跟行足或连枷足畸形,且在12岁以上。

6.陈旧性踝关节骨折、脱位或结核等引起关节面破坏和关节不稳者。

9 禁忌证

除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合:

1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如髋关节融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿,以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有强直者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤骨骺,影响生长发育;同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。

10 术前准备

1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。

2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。

3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多,有发生休克的可能,术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用充气止血带,保持术野清晰,以利手术进行。

4.炎性关节病变(如结核性、化脓性)应于术前应用抗生素或抗结核药物,以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起神经、血管等的损伤,也会引起术后肌肉的痉挛,甚至造成再脱位等并发症。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。

11 麻醉

上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。

12 手术步骤、术中注意事项

12.1 1.前路加压踝关节融合术(Anterior Compression Arthrodesis of Ankle)

(1)切口与显露:做踝关节正中纵行切口,长8~10cm,切开皮肤及皮下组织游离伸和伸趾肌腱,将其牵向外侧,将胫前肌腱和胫前动、静脉及腓深神经牵向内侧,显露胫骨远端和踝关节囊前侧。

(2)切除关节面:切开关节囊,将足向跖侧屈曲,充分显露关节面,用骨刀切除胫腓骨下面和距骨上面的关节软骨直到露出松质骨(图3.25.6.5-4)。

(3)切取植骨块;从同侧或对侧切取3.0cm×4.5cm的全厚髂骨,并在植骨块上钻6~8个2~3mm骨洞,修剪成适合于胫距切骨面形状的骨块。骨块勿过大,以免突出皮下,压迫局部皮肤,影响功能恢复(图3.25.6.5-5)。

(4)使足跖屈,将切取修整的髂骨块植入踝关节间隙内,如有空隙可填入剩余的骨松质碎块。骨块的宽缘朝前,使胫、距骨与骨块之间保持稳固,将足背伸90°位(图3.25.6.5-6)。

(5)切口缝合:由助手把持患足,使踝关节保持90°位,放松止血带,彻底止血,用等渗盐水冲洗伤口,按层次缝合。

12.2 2.前路胫骨滑槽植骨踝关节融合术(Anterior Arthrodesis of Ankle with Slidding Tibial Graft)

(1)切口与显露:做踝关节前切口,切开皮肤及皮下组织10~12cm,切开小腿横韧带。将胫前动、静脉,腓深神经和胫前肌腱以及长伸肌腱拉向内侧,将趾长伸肌腱拉向外侧,切开胫骨下端骨膜及关节囊,做骨膜下剥离,显露踝关节,包括胫骨下、距骨上及内、外踝的软骨面。

(2)切除软骨面:将足向跖侧屈曲,充分显露关节面,并用直或弯骨刀按骨面形状切除胫腓骨下面和距骨上面的关节软骨,直至露出骨松质(图3.25.6.5-7)。

(3)融合关节:用骨刀在胫骨前方切一长10cm,宽2.5cm的骨片,最好用摆动式骨锯或按切骨线钻孔,再沿骨孔凿取骨片,防止发生劈裂性骨折。将踝关节置于80°~90°位,沿胫骨的骨槽向下在距骨上凿出深2cm的骨穴,将截骨面紧密对合,把取下的胫骨片下滑插入距骨穴内,跨越踝关节。为避免骨片移动,可用2枚螺钉将骨片上部与胫骨固定,下部与距骨固定,把距骨上取下的骨松质碎块,植入关节间隙内(图3.25.6.5-8~3.25.6.5-10)。

(4)切口缝合:由助手维持固定位置,放松止血带,彻底止血,用等渗盐水冲洗切口,按层次缝合。

12.3 3.侧路腓骨下端嵌入融合术(Lateral Ankle Arthrodesis with Distal Fibular Graft)

(1)切口与显露:从外踝上10cm处起,沿腓骨外缘向下至外踝下2cm处做纵行切口。切开皮肤和皮下组织,切开骨膜,骨膜下剥离显露腓骨下段。于踝上10cm处用线锯或骨刀切断腓骨,切开与腓骨相连的骨间膜、关节囊和韧带,取下腓骨(图3.25.6.5-11)。

(2)切除关节软骨:将足内翻,使距骨完全脱位,切除踝关节的软骨面(包括内踝),直到骨松质,再将踝关节复回原位,放置在80°~90°功能位置(图3.25.6.5-12)。

(3)植骨融合:将取下的腓骨用骨刀做成粗糙面,并修平下端的膨胀大部,再与胫骨下端和距骨外侧面凿一与腓骨大小相应的浅骨槽,使修整好的腓骨跨越踝关节紧贴于胫骨外侧并嵌入距骨骨槽内。用2~3枚螺丝钉分别与胫骨、距骨固定。等渗盐水冲洗伤口,按层次缝合(图3.25.6.5-13)。

13 术后处理

术后用石膏托将踝关节固定于功能位。注意观察趾端血运。10~14日后拆线,改用小腿筒形石膏外固定,直至骨性愈合(一般需3个月)。

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