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踝关节结核

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1 拼音

huái guān jíe jié hé

2 英文参考

tuberculosis of ankle joint

3 概述

踝关节结核占全身骨结核的3.4%,在下肢三大关节中发病率最低。踝关节滑膜结核较多见,比骨结核更易转变为全关节结核,尤其是距骨结核和胫骨下端结核。踝关节周围软组织较少,踝部脓肿极易穿破皮肤,形成窦道,以前侧和外侧最多。晚期可见足下垂和内翻畸形

结核病的致病菌结核分枝杆菌,它一般不能直接侵犯骨与关节,因此,绝大多数骨关节病变都是继发的。

踝关节结核晚期,关节可合并纤维性或骨性强直

踝关节结核应与类风湿性关节炎色素绒毛结节性滑膜炎踝扭伤慢性骨髓炎大骨节病等鉴别。

单纯性结核阶段,治愈后,关节仍能保留大部或全部功能。而晚期全关节结核,即使治愈,也丧失关节活动功能。

4 疾病名称

踝关节结核

5 英文名称

tuberculosis of ankle joint

6 分类

骨科 > 四肢疾患 > 骨与关节结核

7 ICD

A18.0

8 踝关节结核的病因

结核病的致病菌是结核分枝杆菌,它一般不能直接侵犯骨与关节,因此,绝大多数骨关节病变都是继发的。

9 病机

踝关节结核的病理改变表现以下几方面:

9.1 骨结核

按骨的致密程度可分为松质骨(或称海绵骨)和密质骨(或称皮质骨)。松质骨结核可分为中心型和边缘型两种。中心型结核以浸润坏死为主,坏死骨组织游离后形成死骨,死骨吸收后遗留骨空洞;边缘型结核不易形成大块死骨,较小死骨也常被吸收或排出,形成局限性骨缺损。密质骨结核多自髓腔开始,以局限性骨性破坏为主,一般不形成死骨。所生脓液可沿Volkmann管汇集到骨膜下,将骨膜掀起,并刺激骨膜,形成新骨。反复多次,骨膜新骨呈现葱皮样外观。管状骨干骺端结核是有松质骨和密质骨这两种结核的特点。

9.2 滑膜结核

滑膜分布于关节,腱鞘和滑囊的内面,滑膜感染结核后肿胀充血,炎性细胞浸润,渗液增加,晚期滑膜增厚。

9.3 全关节结核

关节主要由骨端松质骨,关节面软骨和滑膜所构成。最早的关节结核是单纯骨结核或单纯滑膜结核。单纯性结核进一步发展是肉芽组织由软骨面的边缘侵入其下方,并在软骨面下进行潜行性破坏,最后将使整个软骨面及其附着的骨组织分离,软骨面坏死和脱落。骨端松质骨结核的脓液可穿破软骨面,进入关节腔,引起软骨和滑膜的病变。此时,构成关节的三种组织都已感染结核,故称为全关节结核。此期病变称为全关节结核阶段。软骨面破坏较少,而病变不再发展;经过积极的功能锻炼,大部分的关节功能可恢复正常,此期病变可称为早期全关节结核阶段。若大部分软骨面被破坏,关节功能将严重丧失,甚至发生纤维性强直或骨性强直。这阶段就称为晚期全关节结核阶段。

10 踝关节结核的临床表现

症状和体征

踝关节结核常见于青壮年,男性略多于女性。发病比较缓慢,常有扭伤史。主要表现为踝部肿胀,疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显,休息则轻,劳累则重,转变为全关节结核时疼痛剧烈。踝关节结核晚期,关节呈纤维性或骨性强直时,疼痛会减轻或消失。

检查时单纯骨型结核肿胀常限于骨病灶附近,滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。踝关节功能受限,主要表现在背伸跖屈方面。如累及距跟关节,则内、外翻运动减少或消失。跛行与疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形严重、跛行就显著;有时须扶拐行走。

X线表现,单纯滑膜结核可见骨质疏松关节囊肿胀。在踝关节的侧位片上,正常脂肪透亮区被推开、压缩变窄或消失;关节内积液多时,可见关节间隙增宽。

单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏,磨砂玻璃样改变或死骨形成。

由单纯滑膜转变为全关节结核时,可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏。晚期关节破坏严重,出现畸形或强直。

11 踝关节结核的并发症

踝关节结核晚期,关节可合并纤维性或骨性强直。

12 实验室检查

在病的活动期,血沉多增快,白细胞正常或稍多,常有轻度贫血,脓液培养在未经治疗者,结核菌阳性率为70%左右,滑液培养阳性率为40%左右,标本中结核分枝杆菌培养阳性率随方法的改进已明显提高,聚合酶链反应PCR)技术的应用对骨关节结核的诊断有很大帮助。病理检查常发现典型病变。

13 辅助检查

13.1 X线检查

单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影,单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变,其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称,并可看到边缘性骨破坏。随着病变发展,骨破坏加剧,软骨下骨皮质消失,至后期,踝关节毁损明显,但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在,一般不会出现骨硬化表现。

13.2 CT检查

在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液,积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧;单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变、死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。

13.3 MRI检查

可早期发现病变,表现为骨松质炎性浸润异常阴影,通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。

14 踝关节结核的诊断

根据踝关节结核患者病史,年龄、症状、体征、X线和实验室所见,诊断一般不困难,但单纯滑膜结核,有时需作滑膜活检和关节液细菌培养,来进一步诊断。

15 鉴别诊断

踝关节结核应与类风湿性关节炎,色素绒毛结节性滑膜炎,踝扭伤,慢性骨髓炎和大骨节病等鉴别。

16 踝关节结核的治疗

16.1 单纯滑膜结核

除总的治疗原则外,可自关节前方胫前肌和长伸肌腱之间做局部注射抗结核药物

滑膜切除术也是常用的方法。切口可在踝关节外侧,围绕外踝做弧形切口,以便同时切除关节前方和后方的滑膜组织,并能对整个踝关节的软骨面及其边缘骨板进行探查,防止遗漏小的隐匿病灶。术后用小腿石膏托固定3周,后进行功能锻炼。

16.2 单纯骨结核

根据病变的不同部位选用合适的手术切口,显露病灶并清除,注意勿进入病变尚未侵犯的关节内。病灶清除后,如骨洞过大,可取自体髂骨植入

16.3 早期全关节结核

及时做病灶清除,保留关节的功能,显露关节后,先切除水肿肥厚的滑膜,再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除软骨关节面边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。

16.4 晚期全关节结核

多需做病灶清除,对15岁以上的病人同时做踝关节融合,将踝关节融合于90°~95°位。

手术方法如下:

(1)腓骨固定法:采用腓骨下端直切口,远端向前转弯。于外踝上6~8cm、处截断腓骨,将远段骨的前面胫腓之间切开,保留其外侧及后侧软组织,并将此段骨向后翻开,将其内侧面凿成粗糙面,待病灶清除和残留软骨面切除后,将胫骨下端和距骨体外侧凿成粗糙面。将后翻的腓骨复位,用3枚螺丝钉固定于胫骨下端和距骨体外侧。固定时注意距骨应在内外翻中立位,术后用小腿石膏托固定,拆线后改用行走小腿石膏靴固定3个月。

(2)胫骨片滑动植骨法:经踝前方途径显露出踝关节,将足尽量跖屈,显出整个胫骨下端和距骨体的关节面。病灶清除后,切除残余软骨面。在胫骨下端凿一长5~6cm、宽2.5cm的骨皮质。在距骨背面相应位置凿出宽2.5cm、深1.5cm的骨槽。将胫骨片下滑置入距骨的骨槽内,并使胫骨下端与距骨体紧密对合,胫骨片用2枚螺丝钉内固定。术后处理同上。

(3)加压融合法:取外侧或前侧途径手术。清除病灶,切除残余的软骨面,骨粗糙面对合后在胫骨下端和跟骨穿骨圆针,安放关节加压器,进行加压融合。

以上三种融合术中,加压融合法效果好,操作简单,融合时间短,骨性融合率高。

17 预后

单纯性结核阶段,治愈后,关节仍能保留大部或全部功能。而晚期全关节结核,即使治愈,也丧失关节活动功能。

治疗踝关节结核的穴位


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开放分类:四肢疾患骨与关节结核疾病骨科
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  • 评论总管
    2020/12/1 16:35:29 | #0
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本页最后修订于 2014年1月20日 星期一 20:08:05 (GMT+08:00)
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