1 拼音
huái guān jíe huá mó qiē chú shù
2 英文参考
synovectomy of ankle joint
3 手术名称
踝关节滑膜切除术
4 别名
villusectomy of ankle
5 ICD编码：80.77
5.1 分类
小儿外科/关节疾病的手术/血友病的滑膜切除术
5.2 概述
踝关节滑膜切除术用于血友病的滑膜切除。血友病是一种X连锁的遗传性疾病，以凝血障碍及出血为主要临床表现，根据血浆凝血因凝血因子缺乏的不同分为甲、乙及丙三型，分别为第Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ因子缺乏。临床主要表现为关节和肌肉出血，反复的关节出血可导致骨质破坏和关节功能丧失，甚至关节畸形。关节内出血越早，症状越重，则预后越差。
对血友病病人进行滑膜切除可以减轻疼痛，减少出血发生次数，但并不能完全改变关节破坏的进程，滑膜切除后的关节X线片显示大多数病情仍逐渐发展。
采用关节切开滑膜切除和关节镜下滑膜切除都可以显著地减少再出血的发生次数，但关节镜下手术在关节动度改善，术后关节活动的恢复，住院时间及凝血因子补充量等方面均优于关节切开手术，关节镜下手术并发症发生率亦较低。
肘关节是除膝关节外第二大好发部位，关节内反复出血，随即发生桡骨小头肥大和桡肱关节和尺桡关节的退变，采用滑膜切除和桡骨小头切除，可以减轻疼痛，虽然肘关节屈伸动度往往不能改善，但前臂旋转功能常能得到改善。
踝关节的血友病性滑膜炎可以通过滑膜切除减少关节再出血的次数，增加踝关节的动度，减少对凝血因子的需求。对踝关节而言，关节切开的滑膜切除要优于关节镜下滑膜切除，因为在关节镜下不容易切除踝关节后部的滑膜。
放射性滑膜切除（或称滑膜固定术）具有并发症少，可以在门诊施行的优点。通过关节内注射放射性核素可使滑膜表层收敛瘢痕化，减轻疼痛，减少出血和再发生率等作用，可以反复注射。在滑膜肥大以前，早期使用32P可以使80%的病人增加关节动度，减少出血次数。使用放射性核素未见儿童骨骺早闭，但应注意穿刺针道坏死、关节血肿形成等并发症，短期效果良好，远期复发率较高。
5.3 适应症
踝关节滑膜切除术适用于：
踝关节滑膜切除术适用于关节内反复出血，明显疼痛，适当凝血因子补充及非手术治疗亦不能控制，导致慢性、渐进性滑膜增生肥大。
5.4 禁忌症
全身衰竭已不能耐受手术，关节严重肿胀已导致末梢循环障碍，条件缺乏无法补足所缺乏的凝血因子。
5.5 术前准备
1.与血液病专家密切合作，检验科密切配合，明确诊断血友病的类型及何种凝血因子缺乏，并测定其水平以及是否机体已对相应凝血因子产生抗体。
2.术前2h补足缺乏的凝血因子达到正常水平。
3.术前48h给予静脉使用抗生素。
5.6 麻醉和体位
对较大儿童可采用连续硬膜外麻醉，适当使用镇静剂消除恐惧心理。对婴幼儿使用基础麻醉加局部麻醉即可。
病儿仰卧位，大腿上充气止血带但不驱血以免影响对滑膜等组织色泽形态的观察。检查髌上囊时伸膝位；检查内侧间室时屈膝30°外展小腿；检查外侧间室时患肢摆成“4”字位。也可使用大腿支架，小腿垂于床端。
在切除胫前滑膜时，同侧臀下垫沙袋；在显露胫后滑膜时，将沙垫移至对侧臀下。
5.7 手术步骤
1.前内显露 做3cm长的切口，将胫前肌牵向外侧，大隐静脉分支牵向内侧，纵行切开关节囊并注意保护之，锐性分离滑膜与关节囊间隙，切除全部术野内的滑膜，用小垂体钳去除内踝与距骨间的滑膜。
2.前外显露 做3cm长的切口，将伸趾肌腱牵向内侧，纵行切开关节囊，滑膜切除法同前，同时应切除外踝与距骨之间的滑膜。
3.内踝与跟腱之间显露 在内踝与跟腱之间做6cm长的切口，切开踝管，分离出胫后肌腱、神经、血管以利于牵开，充分显露后关节囊，自内踝到腓骨远端水平切开后关节囊，切除距骨及胫骨远端的滑膜。如果滑膜严重侵袭，关节囊可一并切除。
4.关创 手术完成后完善止血，缝合前内、前外切口的关节囊，可不必缝合后关节囊，放置负压引流，分层严密关创，加压包扎，石膏托外固定踝关节于功能位。
5.8 术后处理
踝关节滑膜切除术术后继续补足凝血因子，24h后可拔除引流，48h后关节活动与制动间断进行，6～7周内扶拐部分负重。
6 ICD编码：80.7701
6.1 分类
骨科/非创伤性关节疾病手术/类风湿关节炎的手术治疗/踝关节类风湿关节炎的手术治疗
6.2 概述
踝关节滑膜切除术用于踝关节类风湿关节炎的手术治疗。类风湿关节炎是一种慢性全身性的炎性疾病，可累及全身任何一个滑膜关节，但是主要侵犯手足的小关节。在70%～80%病人的血液和关节液中可以发现类风湿因子（免疫球蛋白G，即IgG的自身抗体），但类风湿关节炎的诊断主要根据其临床表现。
1987年美国类风湿协会修订了类风湿关节炎诊断标准（表3.14.1.2.1-1）。如果一个病人有表上所列7项指标中的至少4项，时间超过6周，诊断就能成立。
类风湿关节炎的治疗需要内科、外科及理疗科医师的共同协作。外科治疗的目的包括：①缓解疼痛；②防止关节软骨及肌腱的破坏；③通过增加或减少活动度、矫正畸形、增加稳定性以及改善肌力等方法，促进关节功能的恢复。
过去对于类风湿关节炎的外科治疗，往往要等到病变静止后才开始进行，但是病变静止后，外科治疗的效果不佳，甚至难以进行关节重建术，主要因为：①关节畸形已非常明显，韧带、肌肉及关节囊严重纤维化，骨质显著疏松；②病人身体一般情况较差，难以承受较大的重建手术；③由于病变关节功能丧失或功能不全，导致其他关节过度牵拉而出现继发性改变。现代的治疗原则是不考虑病变是否静止，早期即可行预防性手术治疗。
随着全关节置换术迅速发展和完善，已广泛应用于成年型类风湿关节炎的治疗。对关节软骨和软骨下骨质中度或重度毁损的病人，全关节置换术可以缓解疼痛，改善关节功能。而滑膜切除术只适用于病变早期，关节软骨和软骨下骨质破坏很轻微，经内科治疗无效者。
滑膜切除术在少年型类风湿关节炎的治疗中，不同作者对其疗效的评价是不一致的。一般认为7岁以下的全身型或多关节型类风湿关节炎，滑膜切除术的效果不佳。除滑膜切除术，常需进行重建性手术，包括：矫正挛缩的组织手术，截骨术，关节融合术，关节切除术及关节成形术。为缓解疼痛和纠正畸形，常将几种手术联合应用。截骨术常用于严重畸形。而关节融合术则常用于关节严重损害，但又不适合关节成形术者，例如腕关节、足部关节及手指关节。关节成形术适用于关节软骨严重毁损，病变累及多关节和双侧肢体关节。由于各部位关节功能的不同需要，各关节部位的手术治疗原则有很大差异。
6.3 相关解剖
手术相关解剖见下图（图3.14.1.2.1-1～3.14.1.2.1-3）。
6.4 适应症
踝关节滑膜切除术适用于持续存在的踝关节滑膜炎和滑膜增生，经6个月药物治疗无缓解，且主要的关节软骨面未受损者。
6.5 麻醉和体位
选用腰麻或连续硬膜外麻醉。取侧卧位，术侧在上。一般先切除前方滑膜组织，然后再切除后方滑膜组织。
6.6 手术步骤
6.6.1 1.前侧入路
采用小腿前方纵切口（图3.14.1.2.1-4）。切口应以踝关节为中心，位于胫前肌和长伸肌之间，长约10cm。切开伸肌支持带后，将胫前肌腱牵向内侧，长伸肌及神经血管束牵向外侧。充分显露前侧关节囊。“十”字形切开前关节囊及滑膜，并将关节前侧的滑膜组织切除，关节软骨面边缘的肉芽组织也应切除干净。
6.6.2 2.后外侧入路
在外踝后方做围绕外踝走行的弧形切口（图3.14.1.2.1-5），长约10cm。切开腓骨肌支持带和腓骨长短肌腱鞘。游离小隐静脉和腓神经，剪断结扎小静脉的分支。将小隐静脉、腓神经和腓骨长短肌腱牵向前方，跟腱及其前方的脂肪组织与后关节囊分离后牵向后方，显露后关节囊并进行滑膜切除。合并腱鞘炎者，应同时切除腱鞘内的滑膜组织。
6.6.3 3.缝合切口
放松止血带，彻底止血冲洗，放入醋酸泼尼泼尼泼尼松泼尼松泼尼松龙1ml。缝合切开的腱鞘及支持带后，逐层缝合切口。
6.7 术后处理
踝关节滑膜切除术术后将踝关节用厚棉垫及弹力绷带加压包扎，抬高患足。3d后更换敷料，逐渐练习踝关节屈伸功能。2周后扶双拐下地。