踝关节骨折临床路径（2019年版）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第0～7天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    上级医师查房

□    初步的诊断和治疗方案

□    完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□    完善术前检查

□    患肢临时石膏/牵引固定

□    上级医师查房

□    继续完成术前实验室检查

□    完成必要的相关科室会诊

□    上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备

□    完成上级医师查房记录等

□    向患者和（或）家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等

□    麻醉医师查房，与患者和（或）家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢石膏/牵引固定

□    患肢抬高

□    消肿治疗（必要时）

临时医嘱：

□    血常规、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；X线胸片、心电图

□    踝关节正侧位X线片

□    踝关节三维CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定）

□    根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢石膏/牵引固定

□    患肢抬高

□    消肿治疗（必要时）

□    既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□    根据会诊科室要求开检查单

□    镇痛等对症处理

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□    术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉下行踝关节切开复位内固定术

□    术前禁食、禁水

□    术前抗菌药物皮试

□    术前留置导尿管

□    术区备皮

□    术前灌肠

□    其他特殊医嘱

主要护理

工作

□    入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等

□    入院护理评估

□    观察患肢末梢血运感觉

□    观察患者病情变化

□    心理和生活护理

□    做好备皮等术前准备

□    提醒患者术前禁食水

□    术前心理护理

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1～8天

（手术日）

住院第2～9天

（术后第1日）

住院第3～10天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□    手术

□    向患者和（或）家属交代手术过程概况及术后注意事项

□    术者完成手术记录

□    完成术后病程记录

□    上级医师查房

□    麻醉医师查房

□  观察有无术后并发症并做相应处理

□ 上级医师查房

□ 完成常规病程记录

□ 观察伤口、引流量、生命体征情况等并作出相应处理

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程记录

□ 拔除引流管，伤口换药

□ 指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    留置引流管并记引流量

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    今日在神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全身麻醉下行踝关节切开复位内固定术

□    心电监护、吸氧6小时

□    补液（必要时）

□    镇吐、镇痛等对症处理

□  伤口换药（必要时）

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    留置引流管并记引流量

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    伤口换药

□  镇痛等对症处理

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血常规（必要时）

□    换药，拔引流管

□  镇痛等对症处理

主要护理

工作

□    观察患者病情变化并及时报告医师

□    术后心理与生活护理

□  指导患者术后功能锻炼

□    观察患者病情并做好引流量等相关记录

□    术后心理与生活护理

□  指导患者术后功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□  指导患者术后功能锻炼

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4～11天

（术后第3日）

住院第5～12天

（术后第4日）

住院第6～21天

（术后第5～14日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□ 指导患者功能锻炼

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□ 指导患者功能锻炼

□ 摄患侧踝关节正侧位片

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    伤口换药（必要时）

□  镇痛等对症处理

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□  停用抗菌药物（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□    伤口换药（必要时）

□  镇痛等对症处理

出院医嘱：

□  出院带药

□      日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）

□  1个月后门诊复查

□  如有不适，随时来诊

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□  指导患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    指导患者功能锻炼

□  心理和生活护理

□    指导患者办理出院手续

□  出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名