1 拼音
huái guān jíe guān jíe jìng jiǎn chá
2 英文参考
arthroscopy of ankle joint
3 手术名称
踝关节关节镜检查
4 别名
踝关节镜检查
5 分类
骨科/关节镜外科手术/踝关节镜手术
6 ICD编码
80.2701
7 概述
踝关节镜检查有六种入路
1.前外侧入路 在踝关节线外端，腓骨第3肌和伸趾长肌外侧缘，表层有腓浅神经的终末支通过。
2.前内侧入路 位于胫前肌内侧，隐静脉及神经的外侧，踝关节线处。
3.前中央入路 位于伸长肌外侧关节线处，注意避免损伤胫前动脉及腓深神经。
4.后外侧入路 外踝尖端上2cm，跟腱外侧，腓肠神经及小隐静脉的后侧。
5.经跟腱入路 在关节线部位经跟腱进入关节囊。
6.后内侧入路 位于跟腱的内侧，由于入路位置与胫后血管及神经很近，较少使用。
通过踝前方入路及后外侧入路基本上可观察到踝部的结构（图3.18.3.1-1A、B～3.18.3.1-4）。
8 适应症
诊断性关节镜的适应证为：
1.创伤后关节持续疼痛的病例，损伤程度的判断。
2.退行性或类风湿关节炎病变观察。
3.踝关节非特异性滑膜炎症。
4.剥脱性骨软骨炎或距骨缺血性坏死。
5.韧带损伤修复前去除游离体或观察软骨损伤情况。
关节镜可进行的手术有软骨修整、游离体取出或关节粘连分离等。
9 禁忌症
1.踝关节周围软组织感染者。
2.踝关节强直或活动严重受限者，如严重退行性关节炎。
10 术前准备
术前摄踝关节X线正位片。
11 麻醉和体位
腰硬膜外麻醉。仰斜位，患侧髋部垫高，患踝置于厚床垫上，使患肢内旋位时，便于踝后外侧入路的显露（图3.18.3.1-5）。上气囊止血带，铺无菌巾。
12 手术步骤
1.在进行切口前，用记号笔划出胫前肌、足背动脉、腓浅神经、伸长肌及伸趾长肌的位置，后侧入路要划出腓骨长短肌的位置。这样可减少对肌腱或神经血管的损伤机会。
2.在踝关节前方胫前肌内侧关节线处用18号针头刺入踝关节囊，注入15～20ml等渗盐水，使关节囊膨起。拔掉针头，用11号手术刀在针头原位切开皮肤，用血管钳分开皮下组织到关节囊外壁。用套管针刺入关节囊内，连接进水管使关节囊进一步膨胀。在隆起部位腓骨第3肌外侧做切口，用套管针穿入关节腔内，换用30°及70°关节镜进行观察。
首先检查胫距关节面，然后观察内侧踝距关节间隙两侧的关节面、内踝及滑膜、三角韧带深部。在套管内插上圆头管芯，经过距骨顶穹窿部进入后关节腔，观察后内、外关节间隙。退回关节镜到关节前间隙，改变关节镜观察方向并旋转关节镜，可能观察到的结构有胫腓关节的近端、距骨颈及前侧关节囊的远侧止点。通过前外侧入路可看到外侧距踝间隙、前距腓韧带。到后关节囊可看到后距腓韧带。后外侧入路位于跟腱与腓骨肌之间，用针头行关节线定位，用上述同样方法进入关节腔进行观察。注意勿损伤浅层的神经血管。
通过上述入路即可常规检查踝关节。后内侧入路很少应用。
冲洗关节腔，缝合伤口，加压包扎。
3.踝关节镜下手术 为便于手术需要将关节间隙拉开，在进行入路切口前，安装好关节牵开器的克氏针。如手术器械由病变侧入路探入关节腔，关节镜则由附近辅助入路或对侧入路进入关节腔。辅助入路可选择在前内或前外侧入路的远侧附近，先用针头刺入关节腔，用止血钳分开皮下组织，将关节镜或手术器械探入关节囊内。手术时要尽量使关节腔膨起，并经常冲洗。如有滑膜阻挡视野，可将滑膜切削或咬除。
Guhl提出经踝入路进行手术操作：于内踝踝关节线上2～3cm，在X线透视及关节镜监视下向关节腔钻入克氏针，待到达关节腔后，按克氏针方向将骨孔道扩大到0.8～1cm。通过此入路可进行钻孔、清创等手术，也可用克氏针多次钻孔（图3.18.3.1-6）。
关节镜下可进行活检、清创、滑膜切除、游离体取除、骨刺切除以及软组织切除。游离体可用探针拨出，滑膜等组织可切削或咬除，骨刺可用小椎板咬钳切除。
4.距骨体顶部软骨骨折（transchondral talar dome fracture）的处理 此种骨折是由于踝内翻扭伤引起的距骨体顶部前外或后内侧骨折。症状为踝关节持续疼痛及关节不稳，不易诊断。X线片、CT、MRI可助于诊断（图3.18.3.1-7～3.18.3.1-9）。此骨折可分为4期：Ⅰ期为单纯压缩；Ⅱ期为部分撕裂；Ⅲ期为完全撕裂，骨片不稳定；Ⅳ期为骨折片移位，游离体形成。踝关节镜检查对诊断很有帮助。手术方法是经前外侧或前内侧入路进入手术器械及关节镜，切除部分滑膜，用探针探触损伤部分，将刀片插到骨片下将其完全游离，通过经踝入路刮除骨缺损处纤维组织或钻孔到骨面出血（图3.18.3.1-10）。
13 术中注意要点
1.踝关节入路附近神经、血管及肌腱较多，做入路切口时应避免损伤这些组织。
2.踝关节入路所观察范围有限，故多经2～3个入路才能完成观察或手术。
3.踝关节间隙狭窄，进行手术操作时，注意不要损伤软骨面及折断器械。
14 术后处理
1.术后小腿以下加压包扎，术后2～3d可去除。
2.患肢垫高，避免肿胀。
3.进行踝关节伸屈活动，扶拐行走，逐步负重。
15 并发症
15.1 1.器械折断
操作时要轻柔，选择正确入路，手法或用牵开器扩宽关节间隙可减少器械折断。
15.2 2.神经损伤
主要为腓深、腓肠及胫神经损伤。进入入路时要用止血钳分离组织一直到关节囊，入路处要用套筒保护。
15.3 3.关节漏液或窦道形成
有些作者主张关节检查后不缝合伤口，引流关节内积血及液体，也是一个办法。