1 手术名称
喉气管食管裂手术
2 别名
喉食管气管裂手术；喉气管食道裂手术
3 分类
胸外科/食管手术/食管先天性异常的手术治疗
4 概述
喉气管食管裂系少见的先天性畸形，是环状软骨的侧板未能在后壁中线融合及食管气管隔没有发育所致。裂的程度和范围不等，可分为3型。Ⅰ型占31%，仅限于喉部环状软骨有裂隙；Ⅱ型占47%，从喉部以下部分气管有裂；Ⅲ型占22%，自喉至隆嵴整个气管有裂（图5.6.1.2-1）。畸形可同时合并食管闭锁及食管气管瘘。
症状的严重程度与裂的大小有关。出生后临床症状常很明显，有时为致死性。病变小者可多年无症状。临床表现与食管气管瘘相似，婴儿常有呼吸困难，发绀，反复吸入性肺炎，喂食时发噎、咳嗽，口腔内分泌物过多。可能有喉喘鸣（由于杓会厌襞软化），哭声轻微或无声（由于缺乏杓骨间肌及环杓肌使声带不能闭合）。诊断并不容易，因为虽有裂存在，但因食管黏膜过多常使裂隙边缘仍可对合，甚至内镜检查亦不易看清。怀疑此诊断时，可将内镜稍用力压迫喉后壁，以开启此裂隙。同时颈部侧位X线片上可见到鼻胃管较正常位置靠前，在试图气管插管作呼吸支持时不易成功，因插管很易滑入食管内。
5 适应症
喉气管食管裂手术适用于：
1.Ⅰ型喉气管裂可随发育而改善，大多数不须修补。若仅在婴儿喂食时有症状，可试行鼻胃管管饲或胃造口饲食，数月后若经口进稠食有症状，再行手术。
2.Ⅱ、Ⅲ型均须手术治疗，诊断明确后短时间内应手术。病变范围小或中等度者先行胃造口术，同时根据情况行气管造口术，待婴儿稍长大发育好转后再行根治手术。Ⅲ型及广泛之Ⅱ型可在确诊后立即手术。
3.合并有食管闭锁或食管气管瘘者应同期立即手术。
手术入路有经前方切开喉气管入路，颈侧方入路及后方切开食管入路。常用的为右颈侧方入路。
Ⅲ型须加右侧开胸暴露裂的下端。
6 术前准备
1.控制肺部感染，经鼻导管或气管造口吸引分泌物，应用抗生素控制肺炎。每小时翻身拍背以利呼吸道引流。
2.胃肠外营养支持及纠正脱水。有胃造口者同时予以管饲。
3.术前下胃管。
7 麻醉和体位
1.全身麻醉及气管内插管，如插管易滑入食管腔内时，可经气管造口处将插管悬吊于气管腔内。
2.仰卧位，头转向左侧，右臂外展，右胸稍垫高。
8 手术步骤
1.右颈沿胸锁乳突肌前缘纵切口，在甲状腺后方确认喉返神经，将甲状腺向前拉开，切除舌状软骨侧方1/3，暴露并确认喉上神经，向上拉开（图5.6.1.2-2）。
2.纵行切开咽壁，暴露出喉部裂隙，从气管后壁暴露及游离食管。根据气管食管裂的长度决定是否同时开胸，若裂超过锁骨水平时，在右胸前外侧第3、4肋间开胸，胸膜外游离至隆嵴水平，结扎切断奇静脉（图5.6.1.2-3）。
3.沿气管食管纵行分离，尽可能靠近气管，纵行切开气管食管沟（图5.6.1.2-4）。
4.在食管腔内将左侧壁之食管距气管食管沟1cm宽处纵行切开，使之成为气管后壁（图5.6.1.2-5）。游离对侧食管瓣时注意喉返神经免受损伤。
5.以6-0 Prolene线间断缝合气管后壁。自下而上连续缝合食管前壁（图5.6.1.2-6），直至甲状软骨之下角，气管食管缝线间可放一条颈部肌肉（肩胛舌骨肌或胸骨舌骨肌）或纵隔软组织隔离。
6.缝合喉后壁（图5.6.1.2-7），分别缝合咽侧壁、颈部胸壁各层。
7.颈部置皮片引流，胸部有切口者胸膜外置管接水封瓶引流。
9 术中注意要点
游离食管时防止损伤喉返神经及喉上神经，尤其从右胸游离上食管段时须紧靠气管以免损伤左侧喉返神经。
10 术后处理
1.经鼻插入气管硅胶管作支架数日，待局部水肿消退后拔除，同时亦可通过插管作呼吸支持，且利于吸出呼吸道内分泌物。拔除气管插管后根据呼吸情况及呼吸道分泌多少再决定气管造口插管是否继续使用，一般须维持数周甚至更长时间，待堵管无呼吸困难后再拔除并封闭气管造口。
2.经鼻胃管或胃造口管持续减压，胃肠外营养维持。胸膜外引流管拔除前先吞服少量造影剂或亚甲蓝，证实无瘘管后再除去。2周后试着经口进少量水，待喉反射适应后渐进饮食。
11 并发症
1.食管瘘或食管气管瘘 大都因缝合部分裂开、愈合不良或局部感染造成。瘘口较小且位于胸膜外途径者较好处理，可予插管引流，禁食，继续胃造口管饲或全静脉营养，促其自愈。瘘口大或长期不愈者，待病情稳定或全身情况好转后，再次手术治疗。
2.肺炎 喉反射适应前，口腔分泌物易吸入呼吸道造成肺炎，可经气管插管或气管造口处经常吸引。