1 拼音
hòu nèi hé hòu wài cè sōng jiě shù
2 英文参考
posteromedial and posterolateral release
3 手术名称
后内和后外侧松解术
4 别名
改良Mckay手术；modified mckay procedure
5 分类
骨科/先天性畸形手术/先天性马蹄内翻足的手术治疗
6 ICD编码
83.8403
7 概述
后内和后外侧松解术用于先天性马蹄内翻足的手术治疗。Mckay于1982年根据对102足手术时的病理解剖观察，提出患足的距跟关节在3个平面上均有旋转的概念，并报道由他设计的后、内、外侧松解术，且获得优良疗效。他观察到先天性马蹄内翻足的距跟关节在3个平面上均有畸形，即矢状面的足下垂，冠状面的跟骨内翻，距跟关节水平面的内旋。由于水平方向的内旋，使跟骨的前部滑向距骨头、颈的下方，而跟骨后结节则向外移至外踝处，跟骨于冠状面同时发生内翻。这种跟骨后部向腓骨的移动接触，是距跟关节水平方向的内旋所致，不是因为足的下垂或跟骨内翻、胫骨内旋等所引起，外观上可见腓骨向后移位。
传统的后内侧松解术只注意了足下垂、内翻和前足内收畸形的矫正，而忽视了水平面上的距跟关节及全足的内旋，因此，术后常遗留畸形。Mckay手术注意矫正跟距关节水平面的内旋畸形，完全松解距跟关节及其有关组织，并以骨间韧带为轴心，将距跟关节于水平方向外旋，使足底的纵轴与大腿纵轴（俯卧位，屈膝90°）交角呈+10°以及内、外踝联线与足底纵轴线交角呈85°～90°的正常关系。
后内和后外侧松解术的优点在于不但矫正了足的下垂、内翻、前足内收畸形，而且注意矫正了距跟关节水平面的内旋畸形。术后外观、步态好，无内“八”字足畸形。Mckay报道102足，优良率为80%。手术相关解剖见下图（图3.19.1.3-1～3.19.1.3-3）。
8 适应症
后内和后外侧松解术适用于：
1.僵硬型马蹄内翻足，畸形较大。
2.行走时足背着地，足跟内翻。
3.腓骨向后移位，即内、外踝联线与足底第2趾至足跟尖端联线构成之夹角＜76°（正常应为85°～90°）。
4.畸形经矫治后步态呈内“八”字形。
5.手术年龄1～4岁效果最好，最高可达8岁。
9 禁忌症
1.“平顶距”（flat-top talus）或因长期石膏固定致踝关节前方关节囊挛缩引起踝关节跖屈严重受限者。
2.“摇椅底足”（rocker-bottom deformity）和严重扁平足。
3.马蹄内翻足畸形较轻而柔软者。
10 术前准备
与早期矫正畸形、建立肌力平衡手术相同。
11 麻醉和体位
1.全麻或基础麻醉加腰麻或基础麻醉加鞍麻。
2.俯卧位。止血带下手术。
12 手术步骤
12.1 1.切口
于足后内、后外做一U形横切口（cineinnati切口）。从第1跖骨底开始，经内踝尖下方，绕跟骨后上方，再经外踝尖下方，向前至足外侧的跟骰关节（图3.19.1.3-4）。由于病人俯卧位，此种横切口可使后侧及内、外侧的松解较易进行，整个术野清楚。
12.2 2.后侧松解
于切口后侧稍外处保留小隐静脉及腓肠神经，切开皮下组织后，分离跟腱上、下方，于冠状面将跟腱做Z形延长，并显露跟距和距下关节的后关节囊，横形切开，切断距腓韧带（图3.19.1.3-5）。
12.3 3.外侧松解
于外侧切开增厚的腓骨上支持韧带、跟腓韧带及后侧距跟韧带，分离松解腓骨肌腱鞘（这些韧带及组织紧紧地将跟骨拉向外踝），将该腱鞘提起，显露外侧距跟韧带及外侧距跟关节囊，将其切开（图3.19.1.3-6）。对僵硬型马蹄内翻足，还需同时于跟骨处分离趾短伸肌肌腱、背侧跟骰韧带及骰舟韧带等，使跟骨的前部能向外侧移动。
12.4 4.内侧松解
切开分裂韧带，显露及仔细分离胫后神经血管束，并沿此神经血管束向下分离至足跖侧，于跟骨结节处切断趾短屈肌的起点。因胫后肌挛缩，肌腱紧张，妨碍舟骨向前、向外复位，故于内踝后上方将胫后肌腱腱鞘切开。Z形延长胫后肌腱，以胫后肌肌腱的远侧断端为指引，沿此继续向下分离至舟状骨及距舟关节周围（图3.19.1.3-7）。切断三角韧带、背侧距舟韧带及跖侧跟舟韧带（弹簧韧带），切开距舟关节囊的内、下、上及外侧，在跟骨前端内侧切断叉状韧带，此韧带往往增厚，将跟骨、舟骨及骰骨紧紧拉在一起，切断韧带及切开内侧距跟关节囊后，即能矫正跟骨水平方向的内旋（图3.19.1.3-8）。
12.5 5.矫正患足在3个平面的旋转畸形及穿针固定
切开距跟后关节囊后，妨碍足下垂矫正的尚有后侧距腓韧带、后侧胫腓韧带、深层三角韧带、挛缩的屈长肌及屈趾长肌肌腱等。当足下垂不能矫正时，可将后侧距腓韧带切开，但不要将所有上述的韧带切开，以免术后踝关节不稳定。屈长肌腱及屈趾长肌腱往往亦需要延长。矫正跟骨的内翻时，可见距跟关节的内侧呈书本样张开。
前足内收的矫正需将舟骨推回至距骨头的前面，并使距骨颈及楔状骨恢复正常位置。此时于距骨的后方穿一克氏针，向前通过距骨头中部穿至距舟关节及楔状骨，于前足第1跖骨内侧第1、2趾之间穿出皮肤。穿针时需将前足维持在矫正位置，将穿出皮肤的针往外缓慢退出少许直至尾端埋入距骨体内。
至此，足的下垂、跟骨内翻及前足内收可得到矫正，但尚需矫正至关重要的距跟关节水平面内旋畸形。沿水平方向将跟骨向外旋转，在旋转过程中，有时在距跟关节的后方，可见距骨的后内侧向跖侧突出，妨碍跟骨的旋转，此时可将其突出部分切除。然后检查内、外踝联线与足底纵轴线交角，如呈85°～90°，则可认为水平向的内旋已得到矫正。1岁以上儿童，有的距跟骨间韧带变宽、变厚而妨碍距跟关节水平面内旋的矫正，必要时亦需切断此骨间韧带，以利纠正其水平方向的内旋畸形。确认水平方向内旋得到矫正后，于跟骨下方向上穿2根克氏针至距骨内固定（勿穿入踝关节），以维持水平方向的矫正位置（图3.19.1.3-9）。
12.6 6.缝合
冲洗伤口，彻底止血，缝合切断延长的跟腱，胫后肌（或长屈肌、趾长屈肌），分层缝合伤口。
13 术中注意要点
1.马蹄畸形较重的病人，畸形矫正后，横切口的后内侧皮肤往往不足，切口闭合困难，术中不可在皮肤张力很大情况下勉强缝合，否则切口皮肤将发生坏死或裂开。若马蹄畸形不太严重，可缝合皮肤，置患足于轻度下垂位，待以后负重行走和伤口愈合后手法矫正，可望完全纠正。若马蹄畸形严重，可将切口的内侧向前向足背做弧形延长，但不与外侧切口相连，皮下分离皮瓣，并转向切口的后、内侧覆盖切口。
2.本术式剥离广泛，操作应细致，勿损伤关节软骨面，注意彻底止血，以免发生关节僵硬。
3.注意保护胫后神经、血管，以免损伤。
14 术后处理
1.长腿管形石膏固定，保持膝关节屈曲90°，踝关节背曲10°，足外旋10°。
2.术后6周拆石膏，拔克氏针，并开始进行功能锻炼。
15 并发症
15.1 1.皮肤坏死
多发生于矫正较严重马蹄内翻畸形时，因皮肤张力很大勉强缝合皮肤引起。预防措施已在手术注意要点中叙述。
15.2 2.关节强直
发生原因为：①手术操作粗糙，损伤关节软骨面；②止血不彻底发生粘连；③创伤大、瘢痕形成多；④伤口感染；⑤功能锻炼不够，石膏固定时间过久。若能仔细操作，保护关节软骨，彻底止血，预防感染，及早进行功能锻炼，即可预防关节强直，恢复关节功能。
15.3 3.距骨无菌坏死
与手术过分剥离、严重破坏距骨血供有关。若将距骨各方的软组织附丽均予切断，势必发生距骨无菌坏死。术中尤其要注意保护自关节囊进入距骨颈的营养血管。
15.4 4.畸形矫正不够或矫正过度
若术中松解不够或已有骨性固定畸形，畸形可能矫正不够而残留畸形。如手术松解过分，位置掌握不好，可造成矫正过度。应根据情况再次手术纠正或做骨性手术纠正。
15.5 5.踝关节不稳
如术中将三角韧带深层和后侧胫腓韧带切断，可发生踝关节不稳。上述韧带术中应注意保护。若踝关节不稳定严重影响功能，应再次手术或做关节固定术。
15.6 6.胫神经损伤
术中应注意保护和游离胫神经，防止误伤或畸形矫正后引起的牵拉性损伤。