1 拼音
hòu lù zhuī jiān kǒng qiē kāi shù
2 英文参考
posterior foramenotomy
3 手术名称
后路椎间孔切开术
4 分类
神经外科/颈椎病手术
5 ICD编码
03.0905
6 关于颈椎病
颈椎病又称颈椎肥大性脊椎炎（cervical hypertrophic spondylitirophic spondylitis），为颈椎间盘变性后，颈椎不稳定，产生代偿性骨质增生，韧带肥厚和骨化，造成神经根、脊髓或椎动脉的受压。这是中老年常见的疾病。据统计，50岁以上的，颈椎骨质增生约占50%，60岁以上者约占70%，70岁以上者约占80%。但许多有颈椎骨质增生的人并无症状，也不需治疗，故不能诊断为颈椎病。尚有些颈椎骨质增生的人伴有颈痛，原因多种多样，仅需对症治疗，亦多不列入颈椎病内。但如压迫神经根、脊髓或椎动脉，产生相应的症状和体征，即可诊断为颈椎病（图4.17.1-0-1）。
6.1 颈椎病分型
一般分为：①神经根型；②脊髓型；③神经根脊髓混合型；④椎动脉型。日本学者将颈椎后纵韧带骨化亦列入颈椎病内。此外，有发育性颈椎椎管狭窄的病人，大多在中年以后发病。临床研究中亦发现颈椎椎体前后径随年龄的增长而增大，而颈椎椎管前后径则随年龄的增长而变小，以椎体变化为主，导致脊髓受压，故亦在颈椎病内叙述。以上这些类型的颈椎病，如症状明显，保守疗法无效，即应及早手术，以免脊髓和神经根受压时间过久，手术后神经功能恢复困难。
6.2 颈椎病的外科治疗
颈椎病的外科治疗是在20世纪40年代开始的。Spurling和Scoville（1944）使用牙科钻、经颈椎后方入路，在椎板和关节突相邻部钻孔，称为锁孔（key hole）性钻孔，切除椎间孔后方来自关节突的骨刺，解除神经根的受压。Kahn（1947）采用广泛性椎板切除治疗脊髓型颈椎病。以上都是从颈椎后方进入的手术方法。Cloward（1958）和Smith Robinson（1958）均采用经颈椎前方入路，切除变性的椎间盘和骨刺（赘），并进行椎体间融合术，这种方法适用于1或2个椎间隙病变，使用的器械在几十年间不断地补充和改进。目前Cloward型的可调控钻入深度的手钻、取骨的环钻和植骨固定的成套器械，安全适用，国际上应用比较广泛，我国亦研制类似的器械，在许多单位使用。Smith Robinson法的前路固定最初使用的器械是骨凿和刮匙，国内北京医学院附属第三医院最早也使用带刻记的骨凿。但目前多被高速微型钻所取代，微型钻头中又研制出金刚砂钻头，扩大椎体间隙显露的椎体间扩张器（intervertebral spreader），以及安全切骨的前端1.5～2mm厚的特制超薄型Kerrison咬骨钳等，均有助于前方入路彻底切除椎体后缘骨嵴、后外缘和钩椎关节的外侧骨刺（赘）。对于3个椎间隙以上的多平面颈椎病，以前采用多平面切除和椎体间融合术，但由于压迫物彻底切除困难，而且术后颈椎更加不稳定，近年来已为椎体次全切除（subtotal vertebrectomy）所代替。椎动脉型颈椎病经股动脉插管椎动脉造影可以确诊和定位，前路手术切除钩椎关节骨刺可以治愈。颈椎后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）在我国亦不少见，病变多较广泛，日本学者分为连续型、节段型、混合型和局灶型四型（图4.17.1-0-2），以前方入路直接切除骨化后纵韧带疗效较好，但亦有采用椎管扩大术者。
颈椎椎管狭窄系指颈椎后缘无明显的骨质增生，主要由于椎管前后径先天性狭窄，一般无临床症状，但随年龄的增长，椎体前后径增大，而椎管前后径进一步变小，因而产生脊髓受压症状者。既往多采用广泛性颈椎椎板切除术，但由于术后颈椎后突变形，局部易受震动和损伤，以及症状改善不能持久等缺点，目前有被颈椎椎管扩大术代替的趋势。
总之，颈椎病的治疗：目前欧美神经外科开展比较普遍，手术方法和手术器械均不断在改进，手术疗效也不断提高，但多平面、长节段的病变，以及脊髓受压时间长和症状重的病人，治疗上还是相当复杂，必须考虑周密和处理妥善，才可获得较好的手术效果。
7 概述
颈椎椎间孔切开术（foramenotomy）或去顶术（unroofing），是切除椎间孔前壁或后壁骨刺，以解除颈神经根的受压。手术分为前路和后路两种。后路椎间孔切开术是Spurling和Scoville（1944）应用牙科钻切除病变椎间隙上下椎板相邻缘和关节面的内缘，称为锁孔性关节面切除术（key hole facetectomy），Epstein（1953）称此手术为椎间孔切开术。由于手术从后方进入，故称为后路椎间孔切开术。手术目的是通过此小骨孔切除来自关节面的椎间孔后方骨刺，亦可在切除关节面内侧部分后，使颈神经根后移，缓解神经根前方的骨性压迫（图4.17.1-1A、B）。
8 适应症
后路椎间孔切开术适用于：
1.神经根型颈椎病，疼痛向患侧上肢放射，局部肌肉萎缩，经对症治疗效果不明显者。
2.来自关节面的骨刺，从后方压迫颈神经根，经颈椎X线斜位片或CT横断层面证实，并与临床症状一致者。
3.神经根受压来自椎体后外侧骨刺，钻孔开窗后可使颈神经根后移，来自椎体后外侧骨刺的压迫可以得到缓解，但Epstein亦主张经此骨孔切除神经根前方的椎体后外侧骨刺。
9 禁忌症
1.患病时间短，症状轻者。
2.经头部牵引或理疗后症状缓解者。
10 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
6.术前6～8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
11 麻醉和体位
气管内插管全身麻醉，对合作的病人亦可采用局部浸润麻醉。取侧卧体位。
12 手术步骤
12.1 1.手术切口
以病变椎间孔为中心，做一8～10cm长的颈后部中线切口，在2～3个颈椎范围，将患侧椎旁肌肉由棘突和椎板表面剥开，并牵向外侧，切断附于关节突的软组织，显露关节突。
12.2 2.病变椎间孔定位
以注射针头刺入病变椎间隙相应的棘突间韧带内，手术台旁摄片，确定骨刺椎间孔的平面（图4.17.1-2A）。
12.3 3.锁孔性骨窗形成
应用高速微型钻在病变椎间隙的椎板与关节突的相邻部，做一个直径1cm的钻孔，此钻孔包括病变椎间隙平面上下椎板的外侧部和关节面的内1/3或1/2。钻孔后，以Kerrison钻切除黄韧带的外侧部分，显露硬脊膜囊的外缘和神经根袖套，并追踪到椎间孔的后部（图4.17.1-2B）。
12.4 4.骨刺切除和椎间孔开放
检查附于关节面的骨刺并予以切除，或以高速微型钻将增生的上关节突削薄或将之磨除，以恢复椎间孔后壁的轮廓，解除神经根后方的受压。神经根前方的骨刺亦可经此骨孔切除，但必须注意在不损伤神经根的情况下或最好在手术显微镜下操作来完成。
12.5 5.缝合切口
逐层缝合筋膜、皮下组织和皮肤。
13 术中注意要点
在神经根周围切除骨刺或肥大的关节突时，切忌过度牵拉或压迫神经根，以防增加损伤。
14 术后处理
1.术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。
2.术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。
3.注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。
4.有截瘫者应按截瘫护理。
5.高颈段手术后，有时可发生中枢性高热，应及时处理。
15 并发症
术后病人主诉神经根分布区麻木和肌力减弱，系术中牵拉神经根所致，多为暂时性。