后路腰椎间盘突出物摘除术

手术 小儿外科手术 脊柱的手术 儿童椎间盘突出症的手术

1 拼音

hòu lù yāo zhuī jiān pán tū chū wù zhāi chú shù

2 英文参考

posterior excision of protrueded lumbar disc

4 ICD编码:80.51

4.1 分类

小儿外科/脊柱的手术/

4.2 概述

后路腰椎间盘突出物摘除术用于儿童椎间盘突出症的手术治疗。脊柱任何部位的椎间盘均可由于外伤或本身变性而造成髓核或纤维环或两者向椎管内或椎间孔内突出。发生于腰椎间盘者约占90%。其发生原因尚未完全明了。认为与下列因素有关:①椎间盘营养不足;②退行性变;③各种外伤。尽管临床上多见于30~50岁的体力劳动者或平时缺少锻炼者,但儿童也可发病。儿童期间的椎体骺软骨板尚未与椎体完全融合,其椎间盘纤维环富有弹性而不易撕裂,但椎间关节松弛,活动度较成人范围大。腰肌和韧带结构相对薄弱,当突然的旋转应力作用下腰部时,可使椎体后缘的软骨板撕裂而发病。故儿童椎间盘突出症的病人有明显腰部急性损伤的病史。临床表现主要为急性腰痛并伴坐骨神经痛,直腿抬高试验及加强试验阳性,膝或跟腱反射异常。X线正位片可显示腰椎侧弯,侧位片上腰椎生理前凸消失,病变的椎间隙可变窄,椎体之间可有前窄后宽现象。脊髓造影、CT或MRI检查对确立诊断及定位很有帮助。治疗上首先考虑非手术治疗,因在损伤的早期,椎间盘突出处及受压的神经根存在创伤炎症反应水肿充血。故治疗目的在于缓解或控制局部炎症过程,可选用局部压痛点封闭,轻柔手法推拿按摩、理疗、骨盆牵引与绝对卧床休息等。经非手术治疗无效者,才考虑手术治疗(图12.29.6.1-0-1,12.29.6.1-0-2)。

4.3 适应

后路腰椎间盘突出物摘除术适用于:

1.腰椎间盘突出确诊后,经非手术治疗4个月以上无效,反复发作,症状加重者。

2.急性腰椎间盘突出引起大、小便失禁者。

3.下肢运动功能障碍有部分肌群出现瘫痪者。

4.4 禁忌症

1.腰椎间盘突出症合并重要脏器疾患,不能耐受手术创伤者。

2.腰椎间盘突出症初次发作,症状轻微,经非手术治疗可获缓解,对其学习和生活无明显影响者。

4.5 术前准备

1.仔细全面查体,确定椎间盘突出的严重程度与部位。

2.常规腰椎正侧位片及脊髓造影,有条件者行CT或MRI检查,与查体确定的部位相符。

3.术前行棘突定位。

4.术前24h给予抗生素

5.床上大、小便训练。

4.6 麻醉体位

气管内插管全身麻醉俯卧位于Relton支架上,注意腹部应悬空,防止腹腔静脉受压,减少手术中椎管内静脉出血

4.7 手术步骤

4.7.1 1.切口

采取脊柱后正中纵行切口。根据髓核突出部位选择切口长度及部位,如L4~5椎间盘突出,切口即选择L3~S1棘突之间(图12.29.6.1-1)。

4.7.2 2.显露椎板

沿切口方向切开皮肤、皮下组织。在正中线沿棘突切开棘上韧带,用骨刀将一侧肌肉从棘突和椎板做骨膜下剥离,直到显露椎板外侧小关节突处。同时用干纱布予以填充,压迫止血。用同法行对侧椎板的显露,然后放入带齿的椎板牵开器,充分显露手术野,再用咬骨钳和刮匙将定位之病变椎间及棘突上附着的软组织去除(图12.29.6.1-2)。

4.7.3 3.摘除髓核

根据术前定位的棘突,确定突出的椎间盘所在腰椎间隙。轻轻横行切开椎板上缘之黄韧带,直到显露出深色的硬脊膜为止。用带线的棉片保护硬脊膜,再用薄而窄的神经离子贴在黄韧带的深面放入椎管内保护脊髓。以咬骨钳咬去黄韧带及周围部分椎板骨质,以便扩大手术野。椎板切除范围应根据突出髓核的部位、大小神经根的关系而定。一般主张应充分显露,但不宜破坏椎体小关节(图12.29.6.1-3)。用神经剥离器将神经根轻轻地分离然后神经牵开器向内侧拉开分离好的神经根,即可发现突起色白的髓核。有时髓核已破裂,并与神经根产生粘连或游离到后纵韧带之下。如发现突出的髓核不能解释临床上所有症状,则应行相邻椎间盘探查,尤其探查L4~5或L5S1两个椎间隙。当确定突出的椎间盘后,便可开始行髓核摘除。用15号尖刀,以椎间盘突出的最高点为中心,行环形切开后纵韧带,用无齿鸭嘴钳将其取出,再用刮匙刮除髓核和纤维环,用髓核钳夹出未能自行溢出的髓核,清除其他残存碎裂或坏死的髓核碎片,将摘出的椎间盘组织收集在一起,术者根据经验估量是否已将髓核组织全部取出,如确定无疑,则使神经根复位再次探查神经根受压程度,并对比神经根的张力是否已经较术前有所缓解(图12.29.6.1-4~12.29.6.1-7)。

4.7.4 4.关闭切口

髓核彻底取出后,冲洗伤口,彻底止血,认真清点棉片纱布,逐层缝合切口

4.8 中注意要点

在显露椎间盘时,如果没有辨认清楚神经根的位置,决不能盲目切开椎间盘,以防受压变薄的神经根被切断。当分离神经根时,可见到其支配的肌肉收缩。牵开神经根后,即可发现白色的突出椎间盘,用神经离子压挤时有弹性感,用手触摸时有凸出感。如果突出的椎间盘难以确定,可用细针头注入生理盐水,正常的椎间盘注入时有张力感,最多能注入0.5ml,如注入时无阻力,且容纳0.5ml以上,则可确定为突出的椎间盘。对神经根的牵开不能用力过重,且每牵开3~4min时应放松一次。在显露椎间盘过程中,遇到有静脉出血时要用明胶海棉片或棉片压迫止血片刻,吸血时吸引器要用细小吸头,侧方小孔要放开,以免吸力过大损伤硬脊膜。

4.9 术后处理

后路腰椎间盘突出物摘除术术后做如下处理:

1.平卧硬板床,术后6~8h可定时侧身。

2.术后1d后,开始行直腿抬高训练。

3.术后3~7d开始练习背肌

4.应用足量有效抗生素1周。

5.术后2周拆线,4周后可带腰围下床活动,如显露2个椎间盘以上者,必须卧床2个月后才能下床活动

4.10 并发症

4.10.1 1.误伤神经

没有按常规操作方法进行,神经根未牵开时急于切除椎间盘出血时视野不清楚而强行操作所致。

4.10.2 2.损伤硬脊膜

韧带多与硬脊膜有粘连,操作不仔细时容易损伤而导致脑脊液漏出。遇到这种情况时应把手术床头侧摇低马上进行修补。

4.10.3 3.腹腔内血管损伤

这是非常危险的手术并发症,其主要原因为咬除髓核时术者错误地将髓核钳伸向前方过多,穿破前纵韧带进入腹膜损伤肠系膜血管和髂总动静脉。如术中病人血压突然下降出现休克时就应考虑到这一并发症的可能,应马上行腹腔穿刺,如抽出血液,应立即剖腹探查,修补损伤血管

4.10.4 4.硬脊膜外血肿

由于术中止血不彻底所致。一般在术后3d内出现,多表现肛周感觉丧失或原来的痛觉障碍区域扩大,严重者有大、小便失禁。遇此情况应及时手术探查,清除血肿

4.10.5 5.椎间隙感染

病人表现为术后3~5d后体温升高,白细胞增高,病人出现腰及下肢烧灼状痉挛性疼痛,严重时甚至受到轻微震动即可诱发剧烈疼痛,即使使用哌替啶止痛药物也难以达到止痛作用。此时应使用足量有效的抗生素直到体温和血象恢复正常为止,同时应用双下肢牵引限制活动,暂停腰背肌锻炼,一般要3个月后才能下地活动

5 ICD编码:80.5104

5.1 分类

骨科/脊柱外科手术/腰椎间盘突出的手术治疗

5.2 概述

后路腰椎间盘突出物摘除术用于椎间盘突出症的手术治疗。腰椎间盘突出症外科治疗,以后路为常用方法,有全椎板切除、半椎板切除和部分椎板切除(即开窗)等方法。由于前两种对腰椎稳定结构切除较多,仅在少数情况下采用,通常以椎板开窗方法就能达到治疗目的。后路法具有直接摘除椎间盘突出物和处理其他并存的神经根致压物等优点,并可在手术中能直接观察和研究病变特点及其与神经根的关系。手术相关解剖见下图(图3.26.9.1-1,3.26.9.1-2)。

5.3 适应

后路腰椎间盘突出物摘除术适用于:

1.腰椎间盘突出症的诊断明确,经非手术治疗3个月无效,反复发作,症状较重者。

2.突发性腰椎间盘突出症,根性疼痛剧烈无缓解并持续性加重者。

3.腰椎间盘突出症合并神经功能丧失,或马尾神经功能障碍者。

4.腰椎间盘突出症合并椎管狭窄,包括侧隐窝狭窄症,非手术治疗无效者。

5.4 禁忌症

1.腰椎间盘突出症合并重要脏器疾患,不能耐受手术创伤者。

2.腰椎间盘突出症初次发作,症状轻微,经非手术治疗可获缓解,对其工作和生活无明显影响者。

5.5 术前准备

1.诊断必须明确,包括椎间盘突出的节段和侧别,是单一节段还是多个节段等。

2.准确的定位,术前应摄X线片定位,尤其伴有移行椎畸形者,以及腰4上节段突出者更有必要。

3.体位训练,如术中取俯卧位,术前应俯卧训练数日,并习惯床上排尿,对老年人尤其重要。

5.6 麻醉体位

依手术者的经验习惯,可以应用硬膜外麻醉腰麻,也可用0.5%普鲁卡因150~200ml局部浸润麻醉。多取俯卧位侧卧位,如俯卧位,应以气垫或软枕以及支架垫于胸腹部,避免受压。

5.7 手术步骤

5.7.1 1.切口

以病变节段为中心,包括上下各一椎节,做后正中切口切开皮肤和皮下组织

5.7.2 2.显露椎板

通常暴露单侧椎板,中央性突出或合并椎管狭窄者,宜显露全椎板。保留棘上韧带,自棘突旁切开腰背筋膜,剥离骶棘肌,至椎板和关节关节内侧。纱布条填充压迫止血。用自动拉钩撑开,显露椎板和关节突内侧部,充分止血。将棘突和椎板上的肌肉纤维组织仔细切除干净。

5.7.3 3.椎板开窗

在确定开窗处,先将黄韧带与上位椎板下缘剥离,使之与其附丽部分离。用鹰嘴咬骨钳或冲击式咬骨钳伸入椎板下方(黄韧带表面)咬除椎板,上方至黄韧带附盖处,外达关节关节内侧边缘。开窗大小以示指指腹能容纳为度(图3.26.9.1-3,3.26.9.1-4)。

5.7.4 4.切除黄韧带

从下位椎板上缘即黄韧带附着处开始,逐渐向外侧切开,外侧抵关节关节内侧缘。因上部已经游离,只需切开靠近棘突侧黄韧带,即可将开窗范围内的黄韧带全部切除(图3.26.9.1-5)。在切除黄韧带时应注意将其与下方组织粘连分离,尤其在切外侧黄韧带时,避免损伤已被突出椎间盘推起的神经根及伴行血管,个别黄韧带极度肥厚者,可以分数次切除。

5.7.5 5.显露神经根和椎间盘突出物

韧带切除后(图3.26.9.1-6),常可见硬膜表面覆盖薄薄一层脂肪组织。术者先以手指探触,如椎间盘突出物就在椎板开窗之下,则可触及突出物,并有触痛。用神经剥离器自外向内将脂肪剥向硬膜近中央处,但不切除,神经根始部和椎间盘突出物即能显露。观察并确定神经根与突出椎间盘之间的关系,并分离粘连。如突出物在神经根外侧,则宜将神经根连同硬膜囊向中线牵开;如在神经腋下则只将硬膜囊向内牵开。总之,在显露椎间盘突出物时,尽量减少或避免过多牵拉神经根。

5.7.6 6.摘除突出的髓核

如果包绕突出髓核的纤维环已经破裂,可用髓核钳夹住外露部摘除髓核;若纤维环尚未破裂,以长柄尖刀做纵行或“十”字形切开,由于椎间盘内压较大,脱出的髓核可自行溢出切口之外,可钳夹缓慢将其摘除(图3.26.9.1-7)。当髓核未能自行溢出时,则将髓核钳伸入切口内并张开钳口,逐渐夹紧(但不咬断)再预以将髓核夹出,清除其他残存碎裂或坏死的髓核碎片。冷等渗盐水反复冲洗,将组织碎片清除干净。

5.7.7 7.探查并处理其他致压物

髓核摘除后,若神经根仍然紧张,表示椎间盘以外还有致压因素存在。沿神经根向远侧寻找致压物,如侧隐窝狭窄可行切开减压。用神经探子伸入椎间孔了解椎间孔是否狭窄(图3.26.9.1-8),必要时切开椎间孔扩大减压。

5.7.8 8.缝合切口

等渗盐水冲洗切口,依次缝合各层组织,留置负压引流管

5.8 中注意要点

1.无论哪种类型的椎间盘突出,必须先找到并确认神经根,尤其神经根被突出髓核挤压掀起并变扁时,不可贸然将其误做纤维环切开,应仔细分开神经根后再做切开。

2.中央型椎间盘突出,可从二侧椎板开窗分别取出突出的髓核。只有少数脱出严重、粘连广泛并伴有继发性椎管狭窄时,可行全椎板切除,或经硬膜切开取出突出髓核(图3.26.9.1-9)。

3.术中未发现椎间盘突出时,应冷静考虑并复习临床体征和影像学资料,防止随意扩大切除骨性结构。确定致压物后再处理。

4.怒张静脉的处理 椎间盘突出压迫神经根伴行的静脉时,常有怒张。为避免破裂出血影响操作。可用两块小块明胶海绵,分别填充怒张静脉上下方并稍加压,可以用双极电凝烧灼,然后神经根拉钩牵开神经根,处理突出的髓核。

5.如为神经腋下型较大的椎间盘突出,使用钳夹摘除髓核时,摘除方向应向远侧而不能逆行向上,以防止神经根牵拉损伤

6.如突出的椎间盘纤维环钙化或骨化,取出困难时,可在充分暴露下,用微型小骨刀凿除。

5.9 术后处理

1.术后24h拔除引流管

2.麻醉消失后,开始行抬腿训练,1周后行腰背肌训练。

3.术后10d拆线,3周后,在弹力腰围保护下离床适度活动,3个月后可正常活动,逐渐恢复工作。

5.10 并发症

5.10.1 1.神经损伤

多由于显露和摘除髓核时误伤所致。神经损伤可分为硬膜外神经损伤、硬膜内马尾神经损伤。①硬膜外神经损伤是指神经根自硬膜囊穿出后,在其走行的管道内因手术操作造成的损伤。最常见的原因有:神经根牵拉伤、手术器械损伤和钳夹神经根伴行血管出血时误伤等。②硬膜内马尾神经损伤是指由于某种原因造成硬膜囊内的神经损伤。其原因有:硬膜与椎板或黄韧带间有粘连,椎板切除时误伤,或是经硬膜囊内切除椎间盘时误伤。

5.10.2 2.血管损伤

血管损伤极为少见,多与操作粗暴和技术错误有关,其后果十分严重,抢救不及时可因大出血而死亡。血管损伤原因,是由于髓核钳伸入椎间隙过深,及至穿破纤维环前份,将大血管,包括腹主动脉、髂总动脉或下腔动脉撕裂。因此,髓核钳不宜过深钳取髓核,应以坏死变性或游离碎片取尽为止。

5.10.3 3.椎间隙感染

主要临床特点是手术后近期内症状缓解或消失后,又突发腰部和坐骨神经剧烈疼痛。此时,应首先考虑椎间隙感染之可能。早期X线无特殊征象,1个月之后可表现椎间隙狭窄、椎体硬化或破坏等征象。抗感染、引流和制动为其主要治疗方法

5.10.4 4.下腰椎不稳

在某种意义上讲,腰椎间盘突出就意味着已存在腰椎不稳。椎板切除过多,或行椎间盘全切除,加重了下腰不稳。因此,应用有限的外科技术,对防止腰椎间盘突出症术后出现下腰不稳,具有重要意义。

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