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后节巩膜穿通伤的初期缝合术

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1 拼音

hòu jíe gǒng mó chuān tōng shāng de chū qī féng hé shù

2 英文参考

primary repair for posterior scleral penetrating injury

3 手术名称

后节巩膜穿通伤的初期缝合术

4 分类

眼科/眼外伤手术/后节眼外伤手术/巩膜穿通伤手术

5 ICD编码

12.8102

6 概述

由锐器造成的眼球壁全层裂开,称为眼球穿通伤;伤口位于巩膜的,称为巩膜穿通伤,可伴有眼睑的穿通伤。较大的巩膜伤口往往同时累及角膜。眼后段(晶状体平面以后)的穿通伤除巩膜裂开外,还伴有葡萄膜视网膜(锯齿缘之后)的裂开,玻璃体脱出、出血、视网膜嵌顿或脱离感染是常见的并发症。

眼球贯通伤(perforating injury)是一种特殊的穿通伤,指眼球结构被完全贯穿。即一个致伤物体通过角膜或巩膜进入眼内,穿过眼球,从后部的巩膜穿出。眼球贯通伤约占眼外伤病例的4.4%,多数由飞行物、鸟枪弹或弹片致伤。在未开展玻璃体手术的以往年代,这类伤眼的预后很差,85%以上的病例仅有手动或更低的视力,或者有1/3以上的病例摘除了眼球。

由于巩膜处于球结膜下及眼后部,巩膜伤口的状况多不能直接观察清楚。手术处理前要根据受伤的情景、初步的检查发现估计伤情,对手术中可能发现的问题做多种的准备。

处理原则应是:及时做初期缝合术,恢复眼球壁的完整性,恢复脱出的眼内组织及眼内压,即完成眼球的“外重建”;防治感染及并发症;在相当多的病例,可能需要二期玻璃体手术处理眼内的出血、炎症产物或视网膜脱离,使视网膜附着、眼内介质透明,并维持眼内压。还要考虑屈光问题,即完成眼球的“内重建”。

7 适应症

后节巩膜穿通伤的初期缝合术适用于巩膜全层裂开,伴或不伴有组织嵌顿及脱出。

8 禁忌症

除非眼球壁已经严重破损及缺失,不能缝合修复,或已失去眼前段再造的可能性(甚至用异体角巩膜移植也不能修复),否则没有禁忌证。因为巩膜裂开若不能修复,就意味着初期眼球摘除术,应当极其慎重对待。只要可能,就应争取缝合。眼内容物的脱出不是眼球摘除的主要指征。在眼内容物大部分脱出的大多数伤眼,经病理检查证实,其视网膜仍有较多的保留,这为视功能的重建提供了可能。在双眼严重外伤的情况下,至少争取保留并重建一只眼的结构和功能是非常重要的。

像普通注射针头刺穿巩膜,巩膜的伤口不需缝合。但眼内的并发症如眼内炎或玻璃体积血、视网膜损伤瘢痕牵拉,则需要玻璃体手术处理。

9 术前准备

1.详细了解受伤史,包括致伤物、怎样受伤等,对判断伤情有重要价值。如估计伤口部位、长度、深度及并发症。对在基层单位已经缝合但估计缝合质量达不到要求的,需要重新缝合。

2.术前检查  估计视力状态。在手电灯光或裂隙灯下,仔细检查眼部损伤状况,注意无眼睑裂伤,球结膜出血、破裂,眼内有无出血等。损伤严重或不能配合,应在手术室麻醉后检查。应注意有无眼内异物的可能性,术前通常需要做CT检查,可以大致排除异物的存留,并能看出“球环”的形态、眼内的致密度等。在伤口较大的情况下,不宜做B超检查。

3.与伤员及其亲属签订手术知情同意书。需特别说明伤情和处理的不确定性。但如果需要做初期眼球摘除术,即使在手术中也要取得患者及其家属或上级的同意。

10 麻醉和体位

多采用局部麻醉儿童或特殊患者,需要采用全身麻醉,或基础+局部麻醉。

11 手术步骤

1.在角膜缘后2mm环行切开伤口处的球结膜。分离筋膜囊,充分暴露巩膜伤口,至少是伤口的前段。

2.自前向后严密缝合巩膜,使伤口平整、不漏水。可使用8-0可吸收缝线,间断缝合。5-0缝线太粗,可能损伤巩膜组织;10-0缝线太细,强度不够。缝合时应至少穿过巩膜厚度的2/3或90%,才能使巩膜对合良好。为了不致引起更多的眼内容物脱出,在较大伤口,应自前向后边暴露、边缝合(图8.10.2.1.1-1~8.10.2.1.1-3)。当伤口延伸到外直肌下或后部时,根据缝合的需要可按眼肌手术的原则,切断直肌(或用缝线牵引直肌),缝合直肌下的伤口,然后将直肌重新缝合(图8.10.2.1.1-4~8.10.2.1.1-6)。

3.有眼内组织脱出伤口外或嵌顿于伤口时,应根据情况处理。脱出的玻璃体通常可以剪除;但若眼内压不高,在青年人,成形的玻璃体也可能还纳,这对维持眼内压、避免眼内的扰乱可能是有益的。对脱出的葡萄膜或视网膜组织,则不应剪除,应尽量还纳,为眼球结构和功能的内重建提供条件。组织还纳前,均可用稀释的庆大霉霉素注射液冲洗。应边还纳边缝合。

4.巩膜伤口缝合完全后,若眼内压过低,可向玻璃体腔注入平衡盐液。若因伤口延伸到后极部,缝合不到或后部伤口缝合不甚严密时,也可注入黏弹剂,或空气。维持适当的眼内压,对眼内止血保持视网膜附着有重要作用

5.缝合球结膜,结膜下注射庆大霉霉素2万U以及地塞米松2mg。可在结膜囊涂抗生素及地塞米松眼膏,塑料眼罩包扎。

12 术中注意要点

1.缝合巩膜裂口时,一定要认清伤口两侧的创缘,巩膜的实质层为致密胶原组成,厚约1mm,容易辨认。要使巩膜实质层对合严密,应避免仅将一侧创缘与球筋膜囊对合。

2.应将巩膜伤口全程缝合。伤口两端要探查到,避免遗留后部的裂伤。

3.如果巩膜裂伤延伸到后极部,或为巩膜贯通伤的后部出口,则很难暴露和缝合。此时,应尽量多向后缝合,但不要过分勉强。勉强试图暴露并缝合,可能引起过度的牵拉眼球和视神经,甚至迫使眼球内容物溢出。可向玻璃体腔注射黏弹剂,等待二期玻璃体手术处理。

4.关于对巩膜伤口预防视网膜脱离的问题,即在初期缝合时是否做巩膜外凝固及外垫压,见外伤性视网膜脱离部分。

13 术后处理

1.常规局部及静脉给以抗生素和糖皮质激素,防治感染,点用1%阿托品。可给予维生素药。球结膜缝线可在第2周拆除。

2.术后常规复方樟柳碱注射液2ml加透明质酸酶(1500U)1/d,15~20次,可预防外伤性PVR。

3.在手术后第2周,可行眼B超和视觉电生理检查,并结合临床检查结果,考虑是否需要进行二期玻璃体手术。

相关文献

开放分类:手术眼科手术眼外伤手术后节眼外伤手术巩膜穿通伤手术
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  • 评论总管
    2019/2/21 18:46:56 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:45:00 (GMT+08:00)
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