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喉疤痕性狭窄整复术

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1 拼音

hóu bā hén xìng xiá zhǎi zhěng fù shù

喉疤痕性狭窄的整复术

喉疤痕性狭窄常因喉部的各种外伤,如钝器压挤伤,刀、剪等锐器的切割伤,枪弹的穿通伤,强酸强碱等化学物质的烧灼伤及手术的误伤(如高位气管切开术麻醉插管留置过久)等引起。压挤伤、切割伤、穿通伤可造成喉软骨支架塌陷、残缺,造成严重的狭窄或闭锁。化学性烧灼伤使喉内粘膜及粘膜下软组织坏死溃疡,形成疤痕造成喉腔狭窄。高位气管切开则多因切断环状软骨,加上气管套管的异物刺激,瘘口邻近组织继发感染,形成声门下狭窄。

喉狭窄是目前治疗上比较困难和复杂的问题,尤其是狭窄范围较广或经多次手术未见成效的病例,处理上更为困难,因此应重视喉狭窄的预防。例如喉外伤时,应早期修复控制感染,并尽量保留喉内粘膜、软骨,避免高位气管切开术等。若于急救时喉部伤口中放置气管套管或其他插管,应及早改作低位气管切开术,以免留置过久,造成喉狭窄。

2 手术图解

图1 切除喉内疤痕组织,并用硅胶管扩张

图2 声门下狭窄

图3 手术切口

图4 楔形切除声门下狭窄区

图5 将喉与气管作对端缝合

图6 会厌与咽后壁粘连,致声门上狭窄

图7 分离会厌与咽后壁粘连,扩大喉咽狭窄腔

3 适应

根据喉腔内疤痕狭窄的程度和位置、喉部感染稳定状况、全身情况能支持较长时期手术,可考虑喉疤痕性狭窄的整复术,一般有以下几种情况:

1.喉腔内疤痕狭窄程度较轻,声门未闭锁,尚有气流能够通过,可行直接喉镜下扩张术。

2.喉腔内疤痕较重,空隙极小,或已完全闭塞,无气流通过,可行喉裂开整复术。

3.声门下或颈段气管狭窄,可行对端吻合术。

4.声门上区狭窄,可行舌骨下切开术。

4 手术器械

颈部手术常规器械。

5 术前准备

因病员多有严重的呼吸困难,均需作气管切开术。

6 麻醉

全麻。

7 手术方法

按喉狭窄的程度,手术方法有以下四种:①经口腔扩张术,②喉裂开整复术,③对端缝合术,④舌骨下切开术。分述如下:

7.1 经口腔扩张术

应用于程度较轻的病例。病员取仰卧位,在直接喉镜导引下,插入喉扩张器进行扩张。喉扩张器为一组直径不等的圆柱金属头子,有柄可持,便于插入喉内。扩张时应先选择直径较细的扩张器,依次增粗,逐步扩大。每周或2周一次。

此法优点是比较简单,对狭窄程度较轻的病员有一定效果;缺点是需多次反复,效果不易巩固,对较严重的喉狭窄多无明显效果。

7.2 喉裂开整复术

横形或纵形切口均可。暴露喉体后,正中裂开,明确喉内疤痕范围后在尽量保留粘膜的前提下切除疤痕组织,打通阻塞的气道,要求越宽大越好。根据切除疤痕后的喉腔大小,放置直径合适的硅胶管作扩张用,管壁打两小孔,穿以不锈钢丝,经甲状软骨的两侧翼板,于皮肤表面绕一橡皮管结扎固定(图1)。塑料管至少放置6~8个月,以减弱塑料管周围再生疤痕的收缩力。取出时,先拆除固定钢丝,在直接喉镜窥视下用喉钳经口腔取出,或再经喉裂开途径取出。硅胶管空心或空心均可,各有利弊。放置空心扩张管,病员于堵塞气管套管后仍能呼吸,比较安全,若脱落至气管下端,也不会发生窒息;缺点是常有恶臭痂皮堆积于扩张管内,不易咳出,并有难闻的臭味,且常因声门被撑开,可能使食物呛入气管。实心管无空心管的这些缺点,但如固定不牢,有落入气管下端产生窒息的危险。

切除疤痕后是否需行植皮(或筋膜静脉),有不同意见。植皮目的是为了减少或避免疤痕再度形成。但实际上,因管腔不平整,压迫固定比较困难,植皮较难全部存活,即或全部存活,也因皮片较薄仍不免产生疤痕挛缩。因此一般并不主张植皮,而放置硅胶管扩张。

7.3 对端吻合术

适合于声门下狭窄或颈段气管狭窄。声门下狭窄常伴有颈段气管1~4环狭窄(图2)。环状软骨和气管环常因外伤、炎症等原因而残缺不全,不能起软骨支架的作用,若狭窄长度在2cm内,可予切除,并将喉体下引,下端气管上拉,使能吻合相缝。实际上外伤后常有继发感染,局部疤痕广泛,松弛喉体或气管多有困难,且有损伤喉返神经导致双侧声带麻痹的危险。喉返神经紧贴气管后壁两侧,本来已很细,加上局部疤痕化,甚难识认,因此,本手术主要适合于外伤当时,局部标志较清楚,松弛喉体及气管较易的病例,或疤痕狭窄长度较短(约1cm),且以前壁为主的情况。其法如下:

在狭窄水平处作一横形切口(图3),分离皮肤及其下之肌层,暴露狭窄区的前壁,并向两侧分离,勿过分接近后壁以免损伤喉返神经。作前宽后狭的楔形切除(图4),然后对端吻合。缝合时,因有一定张力,可使用不锈细钢丝,通常作间断缝合4~5针即可(图5)。如吻合良好,术后即迅速愈合,吻合处可能有少量肉芽增生(尤其在钢丝缝合处),但如腔内直径足够大,对通气不会有大的妨碍。

7.4 舌骨下切除术

适合于声门上狭窄的病例,多见于酸碱化学性物质烧伤所致的狭窄。会厌常与咽后壁粘连,一侧或两侧杓状软骨固定,严重时伴有梨状食管上端疤痕狭窄或闭锁(图6)。由于狭窄位置较高,舌骨下切开是较近的途径,方法如下:

作舌骨下皮肤横形切口,逐层分离,剪开舌甲膜及其下疏松结缔组织和会厌溪粘膜。用拉钩将创口拉开,即可窥及与喉咽后壁粘连的会厌软骨,根据需要,将会厌软骨的粘连部分剪除,如一侧杓会厌皱襞与喉咽侧壁有粘连,亦应予以分离剪除(图7),以充分暴露喉咽腔,将会厌残端创面的两侧粘膜尽可能加以缝合。喉咽后壁的创面一般不需处理,因其后壁为颈椎骨性结构可作支撑。该处移植游离皮片也因固定困难,存活不易。

8 注意事项

喉狭窄的手术方法应根据狭窄部位、程度和范围的不同,选择有效、省时和痛苦较少的方法。对复杂的喉狭窄,贪图省力非但不能达到预期效果,反而会增加病员再次手术的痛苦,而且第二次手术往往比第一次更困难。同样,对较简单的狭窄盲目扩大手术范围,也是不应该的。

9 术后处理

1.注意呼吸和饮食,术后几周乃至几个月内,仍有可能食物呛入声门,以后会逐渐适应,不再发生或偶而发生呛咳。

2.术后如呼吸改善,应于2~3月后再拔除气管套管。因数日数周内呼吸良好,以后仍有再度狭窄的可能,故过早拔除气管套管,有再度发生喉阻塞的危险。

3.行气管切开术者,术后处理同气管切开术。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/8/23 15:17:34 | #0
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本页最后修订于 2010年1月18日 星期一 23:44:46 (GMT+08:00)
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