1 拼音
hóng mó zhǒng wù qiē chú shù
2 英文参考
excision of iris tumors
3 手术名称
虹膜肿物切除术
4 别名
虹膜肿瘤切除术；excision of iris neoplasms
5 分类
眼科/眼球手术/眼球内肿物切除术
6 ICD编码
12.4201
7 概述
虹膜肿物位于眼球前节，通过透明的角膜和前房可以直接观察到肿物。因此，虹膜肿物易于早期发现。虹膜肿物分为非肿瘤和肿瘤两类。非肿瘤性的有色素上皮增生、外伤植入性虹膜囊肿或虹膜珍珠状囊肿，是在眼球穿通伤或内眼手术中，使眼前部的上皮组织被移植到虹膜内发展而成的。
植入的上皮可为结膜上皮、角膜上皮或眼睑皮肤表皮，甚至睫毛根部的毛囊上皮。还有报道因白内障囊内摘除玻璃体外溢，致使视网膜神经胶质组织植入，而后发生前房内神经胶质囊样增生。一般潜伏时间短者数周，长者数年，以后始逐渐有囊性肿物形成（图8.11.1.1-1）。若囊壁甚薄，囊中含有淡黄色稀薄液体者，称为浆液性囊肿；若囊壁较厚，临床上呈现为灰白色实质样肿物，状似珍珠者称为珍珠状囊肿。前一种囊壁大多由1～2层很薄的上皮细胞构成，后一种囊壁厚，由许多层向心排列的上皮细胞构成，中央部可因变性而有类脂质或颗粒样物质沉积。此两种虹膜囊肿均以位于虹膜周边部分为多见，但亦可向前房、房角或后房各个方向发展，并可通过外伤造成的管道，形成与眼外相沟通的瘘管。虹膜囊肿形成后，除少数可维持多年不变或逐渐缩小、甚至萎缩消失外，多数病例是缓慢增大，眼内压逐渐升高，最后以黑矇性青光眼导致失明。也可在囊肿发展过程中，由于其内含物对葡萄膜的刺激作用，而并发虹膜睫状体炎。植入性虹膜囊肿报道是比较多的，不同的作者采用了不同的治疗方法，如用电解针穿刺囊肿，以碘酊或纯石碳酸注入囊内，破坏囊肿内上皮细胞、放射治疗、激光治疗、囊肿切除术、眼球摘除术等。前三种方法易产生严重的并发症，目前已不使用。在广泛采用显微手术的今天，早期做囊肿切除、保留眼球是比较好的治疗方法。如果囊肿较小可考虑激光治疗。如囊肿很大出现严重并发症，且已丧失视力，为解除痛苦可考虑做眼球摘除。近来有报道小儿心脏移植术后发生虹膜淋巴瘤的病例，是一种发生于器官（肾脏、心脏、肝脏及心-肺）移植后或骨髓移植后的并发症，为移植后淋巴细胞增殖性疾病，多在移植后1年内发生，儿童多见，发病率为2%，治疗仍以手术切除，放疗或化疗为主。
虹膜肿瘤又分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性肿瘤有良性和恶性之分。虹膜良性肿瘤有先天性或自发性虹膜囊肿、虹膜血管瘤、虹膜神经鞘瘤、虹膜神经纤维瘤、虹膜黑色素细胞瘤和虹膜色素上皮腺瘤，一般早期均可进行手术切除肿瘤而保留眼球。在恶性虹膜肿瘤中有恶性黑色素瘤，但在虹膜者恶性程度较低，因其多由分化好的梭形细胞构成，生长缓慢，且易早期发现，不致长得很大。如虹膜切除术能将肿瘤全部摘除，则应先施行此手术。据许多作者报道术后很少有复发或转移，故不要一开始就做眼球摘除术。另一种极为罕见的转移性珍珠样（tapioca）虹膜黑色素瘤，以上皮样细胞为主者不宜做局部肿瘤摘除，应做眼球摘除，因其易转移。虹膜转移性肿瘤均为恶性，有虹膜转移性鳞癌、皮肤恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、滤泡性甲状腺癌和食管癌转移至虹膜等，均为全身其他组织恶性肿瘤的晚期转移而来，其生命是短促的，故不宜做眼局部肿瘤摘除术，为解除病人痛苦，可考虑眼球摘除术。
8 适应症
虹膜肿物切除术适用于：
1.虹膜囊肿以及其他虹膜良性肿瘤。
2.全身没有其他系统的恶性肿瘤。
3.手术眼尚存有用视力。
4.病人拒绝做眼球摘除者（图8.11.1.1-2～8.11.1.1-4）。
9 禁忌症
1.虹膜恶性黑色素瘤已有眼球外蔓延者。
2.身体其他系统恶性肿瘤转移到虹膜者。
10 术前准备
1.详细询问病史，包括眼部、全身及有无外伤史。
2.详细了解虹膜肿物的性质、大小、形状、部位及其与周围组织的关系。
3.眼内压是否增高，眼压高者术前应用降眼压药物，如口服醋氮酰胺、50%甘油或20%甘露醇静脉点滴，或局麻后压迫眼球。
4.术前采用缩瞳或散瞳，应根据肿物所在部位以及在术中摘除肿物比较方便等情况而定。如肿物位于虹膜前面，缩小瞳孔易于确定肿瘤的境界，避免不必要过多地切除正常虹膜。如肿物位于虹膜后面，则需散瞳，以暴露肿物，便于手术摘除。
5.因虹膜易于出血，术前应查血小板及出、凝血时间，若不正常应先纠正后再手术，且术前需用止血剂，如卡巴克洛、止血敏等。
6.术前手术眼应剪去睫毛、冲洗泪道和结膜囊。如有泪道阻塞或慢性泪囊炎者，要先进行处理。如有结膜炎者，需待炎症治愈后方能手术。
7.术前3d用抗生素眼液点眼，以清洁结膜囊，防止术后感染。
8.术前用镇静剂，防止病人紧张。必要时术前1d晚上服用安眠药。
9.术前调试好手术显微镜，并选好显微手术器械。
11 麻醉和体位
1.眼局部点消毒的表面麻醉剂，可用1%丁卡因滴眼液3次。
2.成年人一般采用局麻，用2%普鲁卡因或2%利多卡因，加0.75%布比卡因（1∶2）。如病人血压不高可适量加几滴肾上腺素（1∶10万），做眼球后睫状神经节、结膜下注射麻醉。如切口大还需做上、下睑及眼轮匝肌麻醉。
3.儿童和不能合作的成年人需采用全身麻醉。
4.手术体位为仰卧位。
12 手术步骤
1.按眼科手术常规消毒铺巾，暴露手术眼。
2.放置开睑器或做上、下睑牵引缝线。上睑在接近睑缘的内中和中外1/3处和下睑缘中央部各做一根褥式牵引缝线，以张开睑裂。根据暴露手术野的需要，做相应的直肌止端的牵引缝线，加上、下直肌缝线，以牵引固定眼球。
3.切口位置应根据虹膜肿物的大小和部位，在最接近肿物的部位，做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口，切口两端达肿物两侧外约2mm，分离该处结膜与巩膜，充分暴露角膜缘。然后用电烙器或热针头充分止血后，做角膜缘切口，如切口较大可做1～2根角膜缘切口预置缝线（图8.11.1.1-5，8.11.1.1-6）。
4.暴露肿物 切穿角膜缘后房水随之溢出，有时该处虹膜也伴随脱出，肿物暴露在切口处。如不易脱出，可轻轻牵拉角膜缘缝线张开切口，并可用虹膜恢复器在角膜表面轻轻将肿物向切口处推出（图8.11.1.1-7）。然后用虹膜镊或钝头虹膜钩在肿物两侧正常虹膜1mm处拉出或钩出虹膜，以便使虹膜肿物脱出（图8.11.1.1-8）。
5.切除虹膜肿物 虹膜肿物脱出于角膜缘切口后，用虹膜剪在肿物两侧正常虹膜组织约1mm处，由瞳孔缘向虹膜根部呈扇形剪开，如肿物与周围组织无粘连，则可将剪开之虹膜连同肿物一起从虹膜根部轻轻撕开，而顺利摘除虹膜肿物（图8.11.1.1-9，8.11.1.1-10）。若为植入性虹膜囊肿，则囊肿与角膜内壁、前房角和受伤处组织发生粘连，宜在Helon或2%甲基纤维素协助下，边注边试行分离。若粘连牢固，即或用甲基纤维素等也依然不能分开，则用显微剪刀将牢固粘连的部分囊壁留在角膜内皮侧，用碘酊烧灼囊壁，破坏囊壁细胞的活性（避免复发），再彻底切除剩余肿物。为防止出血，可在虹膜肿物上点1～2滴注射用肾上腺素。
6.整复伤口，关闭切口 虹膜肿物切除后，仔细察看伤口，为尽量保证肿物全部切除干净。恢复虹膜，整复并关闭切口，结扎角膜缘牵引缝线，用10-0无损伤缝线做角膜缘切口的间断缝合或连续缝合，使角膜缘切口完全闭合，随即形成浅前房。线头可埋入针孔内，勿需拆线（图8.11.1.1-11）。
7.恢复结膜瓣，整复结膜切口，做结膜两端缝线，亦可勿需缝合，让其自行愈合，拆除肌肉及眼睑牵引缝线。
8.结膜下注射庆大霉霉素2万U加地塞米松2mg，加麻药少许，涂1%阿托品眼膏散瞳，眼垫遮盖。
13 术中注意要点
1.手术操作要准确、精细，避免多余的操作，尽量减少进入前房。注意勿损伤角膜内皮和晶状体。
2.勿用镊子和其他器械直接抓取肿物，以防止肿瘤组织的种植和扩散。
3.手术操作要轻，注意勿使消毒巾及器械等物压迫眼球，致使眼内压升高，眼内容物脱出。
14 术后处理
1.手术后立即将切除肿物送病理组织检查，如为恶性肿瘤，需密切观察，并做进一步治疗，如及时的眼球摘除、同时进行放射治疗和化疗，防止复发和转移。
2.如术中有眼内出血，术后用止血剂，如卡巴克洛、止血敏、云南白药等。术后应采取半卧位或侧位，不宜仰卧，以免血液沉积在眼球后极部、影响视力。
3.术后第一天开始，每天换药一次。用裂隙灯显微镜检查术后反应情况，如有炎性反应，应结膜下注射庆大霉霉素2万U加地塞米松2mg，每天1次，约3～5d。结膜囊涂1%阿托品眼膏，防止虹膜发生粘连。
4.由于角膜缘缝线较密，切口封闭良好，勿需长期卧床。为防止碰伤手术眼，可戴眼罩保护。
15 述评
1.术后感染 球结膜充血、水肿、畏光、流泪、角膜后有KP、前房水有闪光和浮游物等。应立即抗炎症治疗，眼局部可用结膜下注射或眼球旁注射，严重时静脉点滴抗生素及地塞米松。
2.眼内出血 了解出血的原因，术后可用止血剂，如卡巴克洛、止血敏等。
3.术中损伤角膜内皮，致使角膜浑浊、水肿，轻者短期内可能恢复，严重者则可出现角膜上皮水肿或水泡，不易恢复。
4.术中避免用镊子抓虹膜，否则易损伤晶状体，形成外伤性白内障，严重影响视力。