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横结肠双腔造口术

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1 拼音

héng jié cháng shuāng qiāng zào kǒu shù

2 英文参考

double barrel transversostomy

3 手术名称

横结肠双腔造口术

4 横结肠双腔造口术的别名

横结肠双腔造瘘术

5 分类

普通外科/结肠手术/结肠造口术

6 ICD编码

46.1002

7 概述

多数学者认为横结肠造口术比盲肠造口术安全而有效,因可完全减压,完全转流粪渣。减压满意率前者为85%~95%,而后者只有50%~75%。但有以下缺点,如造口较大,护理不便;穿孔远端肠腔的粪便仍可继续污染腹腔。

8 结肠相关解剖

结肠长约1.5m,约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征,易与小肠鉴别:①结肠带:是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带,自盲肠端至乙状结肠直肠交界处;②结肠袋:因结肠带较短而结肠较长,引起肠壁皱缩成囊状;③脂肪垂(肠脂垂):是结肠的脏层腹膜脂肪组织集聚而成,沿结肠带分布最多,在近端结肠较扁平,在乙状结肠则多呈带蒂状;④肠腔较大,肠壁较薄(图1.7.3.2-0-1)。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便(图1.7.3.2-0-2)。吸收作用以右半结肠为主,因其内容物为液体、半液体及软块样,故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质,但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低,则加强吸收能力;横结肠内若有硬的粪块,常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样,故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强,则降低吸收能力,常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液,使黏膜润滑,以利粪便通过。切除结肠后,吸收水分的功能逐渐由回肠所代替,故主要对切除结肠的任何部分,甚至全部,也不致造成永久性代谢障碍。

盲肠位于右髂窝,为升结肠的起始部,与回肠末端相接,在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣,它具有括约肌的作用,可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖,故有一定的活动性。若活动范围过大,可形成移动性盲肠,并可发生扭转,也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续,上至肝右叶的下方,向左弯成结肠肝曲,其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖,位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部,在右半结肠切除时,切勿损伤十二指肠,特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始,向左在脾下极变成锐角,形成结肠脾曲,向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹,并形成横结肠系膜,同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高,上方与胰尾及脾相接近,在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样,在脾破裂出血及巨脾切除时,也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始,向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同,只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外,故在腹膜后有血肿存在时,须游离结肠探查其腹膜外部分,以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴,至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长,故活动性较大,可能成为肠扭转的诱因之一。

右半结肠的血液供应(图1.7.3.2-0-3)来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉,而由结肠右动脉的一支代替,有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行,最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合,也很少有边缘动脉,此处称Roilan点,手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行,经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉淋巴结,最后注入胸导管。因此,在根治结肠癌时,须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。

9 适应

横结肠双腔造口术适用于:

1.不能切除的左半结肠癌或狭窄,伴有梗阻者,需做永久性横结肠造口。

2.伴有梗阻的左半结肠和直肠癌或狭窄者,行切除术的术前准备。

3.左半结肠有炎性水肿,吻合后估计吻合口愈合不良或血循环欠佳者,做暂时性横结肠造口。

4.作为复杂性肛瘘、直肠膀胱瘘直肠阴道瘘等疾病的术前准备。

5.左结肠或直肠损伤时,为保证修补处的愈合,可行暂时性横结肠造口术。

10 禁忌症

1.凡右半结肠有梗阻性病变者,不宜行横结肠造口术。

2.乙状结肠扭转是绝对禁忌证,因这种闭袢性梗阻,不能经横结肠造口减压。

11 术前准备

1.结肠急性梗阻者,应及时纠正失水电解质紊乱,并做胃肠道持续抽吸减压,必要时输血白蛋白

2.如病情允许,应口服抗生素,以减少肠道内细菌,有利于防止感染

12 麻醉体位

硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。一般采用平卧位

13 手术步骤

1.在脐与剑突连线中点的右侧 做一横切口,长约8cm,切断右腹直肌。进入腹腔后,取出拟外置的右侧横结肠,沿横结肠边缘剪开连着于该段横结肠的大网膜(图1.7.3.2-1)。

2.术者用左手捏住横结肠的系膜缘,右手用止血钳在肠系膜无血管区戳一小口(图1.7.3.2-2)。

3.将1根玻璃管通过此孔,在玻璃管两头接上橡皮管(图1.7.3.2-3)。

4.切口两端的腹膜稍缝数针,以免肠襻膨出(以能在结肠旁插入一指为宜),但也不要太紧,以免造成狭窄。肠壁上的肠脂肪垂可与腹膜缝合固定。切口两端的皮肤和皮下组织,同样稍加缝合。造口部肠曲和切口周围用油纱布覆盖,外加干纱布垫包扎(图1.7.3.2-4)。

5.如结肠胀气明显,可在结肠壁上做一荷包缝合,于荷包缝合中央处切开肠壁,插入1根橡皮管到结肠近端减压。结扎荷包缝线,固定好橡皮管(图1.7.3.2-5)。

6.如胀气不明显,也可暂不切开肠壁。待术后2~3d用电刀在肠段的结肠带上纵行切开约3~4cm,或做椭圆形切开,排出肠内容物。造口部的周围用油纱布覆盖,外加干纱布垫包扎(图1.7.3.2-6)。

14 中注意要点

1.行肠腔减压时,需将横结肠多提出一些,要先缝好荷包缝线再穿刺抽液;缝合浆肌层与腹膜时,缝针不可穿透肠壁全层,以防肠内容物外溢污染腹腔。

2.肠襻与腹膜缝合前,应认真辨别其近、远端,以防扭转。

3.腹壁切口缝合松紧要适当,过紧可影响造瘘肠襻的血循环及引起排便不畅;过松可引起肠脱出。一般以缝合后结肠旁能伸入一示指较合适。

4.腹膜与结肠系膜缝合时,不要缝在结肠壁上,以免结肠收缩时撕裂肠壁形成结肠侧壁瘘,发生切口或腹膜感染。缝线除皮肤外,都该用铬制肠线,以免因感染后形成窦道

5.在双腔人工肛门术中,必须注意固定穿过结肠之玻璃棒,以防滑脱。

15 术后处理

横结肠双腔造口术术后做如下处理:

1.非梗阻病例,一般在术后2~3d切开肠壁,造口有粪便排出,需经常更换敷料。

2.手术时做插管减压者,术后连接引流瓶,并固定好勿使脱出,以免粪便污染腹壁切口,术后3~4d切开结肠时拔除。

3.支撑肠段的玻璃管在术后2周内拔除。不宜过早,以免外置肠段缩进腹腔。

16 并发症

16.1 1.造口肠管内陷

是双腔造口术比较多见的并发症。主要与外置肠管过短、缝合固定不确切及过早拔掉或滑脱起支持作用的玻璃棒有关。治疗方法:将肠管与腹膜缝合处切开,提出内陷的造口结肠,再与腹膜重新缝合、固定,并经造口肠襻系膜无血管区插入一玻璃棒,抬高结肠,防止回缩。

16.2 2.小肠脱出

由于造口肠管与腹膜缝合不确实或残留的空隙过大所致。治疗方法:立即开腹将脱出的小肠还纳腹腔,将腹壁切口两侧的皮肤和腹膜缝合、固定。预防方法:除注意术中适宜缝合技术外,还应避免肠管过度胀气。

16.3 3.造口周围感染

如已有脓肿出现,应即剪去皮肤缝线引流,以免感染向腹腔内发展,同时应加强抗生素及全身治疗。

相关文献

开放分类:手术结肠造口术普通外科手术结肠手术
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  • 评论总管
    2020/11/24 18:30:17 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:31 (GMT+08:00)
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