1 手术名称
横窦、乙状窦硬脑膜动静脉瘘手术
2 别名
横窦、乙状窦硬脑膜AVF手术
3 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/硬脑膜动静脉瘘手术
4 ICD编码
38.6112
5 概述
横窦、乙状窦区硬脑膜AVF是硬脑膜AVF中最常见的一种。供血动脉比较广泛，如（图4.4.5.1-1）所示。颅后窝的硬脑膜窦见图4.4.5.1-2，横窦、乙状窦硬脑膜动静脉瘘影像学表现见图4.4.5.1-3。
6 适应症
横窦、乙状窦硬脑膜动静脉瘘手术适用于：
1.出血或有出血病史者。
2.出现神经功能障碍或神经功能障碍症状逐渐加重者。
3.因静脉回流障碍引起颅内压增高，或脑血管造影见引流的静脉窦已闭塞者。
4.有严重的头痛或（和）难以耐受的血管杂音者。
7 禁忌症
1.无明显神经功能障碍和出血史者。
2.年老体弱伴有其他慢性病者。
8 术前准备
颅后窝容积较小，脑干、后组颅神经及椎-基底动脉等重要结构术中不能损害或过分牵拉，故开颅时切口设计十分重要，术前必须精确定位，设计好手术入路，以满足手术操作的需要。要充分备血。
9 麻醉和体位
采用气管内插管，全身麻醉。取侧俯卧位或坐位。
10 手术步骤
1.颞枕部做一近似“？”切口（图4.4.5.1-4）。切皮时，皮缘出血较平常为多，宜在切开前由助手用手压好，并用电凝止血。
2.将皮瓣向基底部翻开显露乳突，并将皮缘向后牵开到枕外粗隆处。将见到的粗大枕动脉和耳后动脉连同其分支结扎切断。这样处理即可将主要供血切断。皮瓣翻开后，在枕骨上项线下方用电刀将颈深筋膜和枕下部的肌肉予以分离，此时可遇到较多的供血动脉和引流静脉，需用电凝或银夹止血。
3.骨瓣开颅 最好使用高速气动颅钻钻孔，钻头与骨面呈30°，如钻头垂直易损伤颅骨下面的硬脑膜造成大出血。咬除骨质时要当心可能在短时间内丢失大量血液，最好采用坐位手术或降低血压和快速输血。翻开骨瓣后，立即在硬脑膜上敷盖止血海绵及棉片并用手压迫，以减少出血。然后边撤棉片边用双极电凝将出血处逐一止血，直到全部棉片撤出为止（图4.4.5.1-5）。
4.硬脑膜止血后，先将硬脑膜悬吊在骨窗缘上（每隔2cm悬吊一针），将硬脑膜外间隙加以封闭。沿横窦上下做两个弧形切口切开硬脑膜（图4.4.5.1-6）。注意边电凝边切开，对大的供血动脉要用丝线结扎后再切断，以防大量失血。
5.牵开枕叶和小脑上面，并在逐渐牵开过程中将与枕叶和小脑上面连属的桥静脉逐一电凝后切断（图4.4.5.1-7）。
6.当横窦与小脑幕游离后，病变横窦即被孤立，如患侧横窦为颅内血液回流的主侧，对侧横窦纤细时，手术即到此终止，即横窦孤立术；如对侧横窦血液回流正常，可在横窦畸形血管段的内侧用止血钳将横窦夹闭，切断和结扎，然后在小脑幕上沿病变周围逐步止血切断，最后将受累的横窦外侧切断结扎，连同病变全部切除（图4.4.5.1-8）。由于畸形血管团的中心部分位于横窦与乙状窦交界处附近者较多，病变切除后，岩骨中的供血动脉可能仍有出血，需用微型钻将岩骨适当磨除，用止血海绵或骨蜡填塞其管腔以止血。
7.切除后的硬脑膜缺损可用自体筋膜加以修补（图4.4.5.1-9），然后关颅。
11 术中注意要点
手术的每一步骤都有大量失血的可能，要注意止血和及时输血。
12 术后处理
开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。
手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。
应行脑血管造影复查。
13 并发症
应加强因术后静脉回流不畅而引起的脑水肿的防治。并注意脑脊液漏的发生。