1 拼音
hé jǐng lián hé gēn zhì shù
2 英文参考
resection of mandible combined with radical neck dissection
3 手术名称
颌颈联合根治术
4 别名
颌颈联合清除术；combined radical operation of jaw and neck
5 分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/联合根治术
6 ICD编码
76.4202
7 概述
颌颈联合根治术用于口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗。
8 适应症
颌颈联合根治术适用于：
1.下颌骨原发恶性肿瘤疑有或已有颈淋巴结转移者。
2.下唇、舌、颊、下牙龈、口底癌瘤累及下颌骨，疑有或已有颈淋巴结转移者。
3.虽无颈淋巴结肿大，但下颌癌瘤分化程度低或侵犯范围广，有颈淋巴结转移可能者。
4.尚无远处转移，全身情况尚好。
5.有可能完全切除原发癌及颈部转移癌者。
9 禁忌症
1.原发癌或继发癌过于广泛，已无法手术切净者。
2.有重要脏器严重病变或已呈恶病质，不能耐受全麻下根治手术者。
10 术前准备
1.全身检查 包括血、尿、粪常规检查，心肺情况，肝肾功能等。如有高血压、贫血或心、肺、肝、肾功能不良等，术前应作必要的治疗，尽量加以纠正和改善，以减少术中和术后并发症。
2.面、颈、胸部皮肤准备。
3.术前用药 按全身麻醉给予麻醉前用药，并做好输血、输液准备。
4.洁牙。
5.在健侧上、下颌牙齿上预制颌间固定用装置或预制斜面导板，以备术后应用，防止下颌骨偏位。
11 麻醉和体位
一般采用气管内插管全身麻醉。取仰卧位，肩背部垫小枕，使头转向对侧并稍后仰。
12 手术步骤
12.1 1.颈淋巴清扫术
按4.3.8.3进行全颈淋巴清扫术，颌下及颏下三角清除到下颌骨下缘（图10.4.3.9.1-1）。
12.2 2.下唇切口
在下唇正中作垂直切口，全层切开下唇及颏部软组织，并达骨面，使之与原颌下部切口相连续（图10.4.3.9.1-2）。
12.3 3.显露下颌骨
切开患侧唇颊侧牙龈及黏骨膜，自骨膜下翻起唇颊组织瓣，显露下颌骨体。至下颌骨癌瘤前界2cm处，即不应再保留下颌骨骨膜，并应根据癌瘤累及的范围，在肿瘤外切除颊黏膜及相应软组织。继续向后分离颊组织瓣并向上拉开，显露下颌骨癌瘤。再根据癌瘤侵犯的部位，将嚼肌部分或全部切除。最后分离喙突及髁状突，显露下颌骨升支（图10.4.3.9.1-3）。
12.4 4.锯断下颌骨
在癌瘤前至少1.5cm处拔除一个牙齿。用骨膜分离器自下颌骨下缘向上分离牙槽窝舌侧的下颌骨骨膜及牙龈组织，将线锯的一端自下颌骨下缘内侧导入，在拔牙创舌侧拉出，然后将线锯的两端套入把手，拉动线锯，锯断下颌骨。骨断端用骨蜡止血（图10.4.3.9.1-4）。
12.5 5.切除下颌骨癌瘤及颈清扫标本
用持骨器夹住患侧下颌骨断端，将下颌骨向外牵拉，切断下颌骨内侧面的口底黏膜、二腹肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌及翼内肌等软组织。并在下颌骨内侧剪断茎突下颌韧带和蝶颌韧带，切断并结扎下牙槽血管神经束。然后剪断附着于髁突的颞肌肌腱，分离附着于髁突颈部的韧带及翼外肌，并切开关节囊前方，用持骨器夹住下颌骨，轻轻旋转、牵拉，同时用骨膜剥离器剥离关节囊，使下颌骨肿瘤与颈清扫标本完整切除（图10.4.3.9.1-5）。
12.6 6.缝合与引流
口腔黏膜用3-0号肠线或1号丝线作严密缝合。充分清洗创面，再缝合一层黏膜下组织。然后分层缝合肌层、皮下组织及皮肤。在颌下及颈部放置负压引流（图10.4.3.9.1-6，10.4.3.9.1-7）。
13 术中注意要点
1.颌内动脉在髁状突颈深面向前走行。翼静脉丛在下颌支上部和乙状切迹深面。故在分离下颌支上部及髁状突颈与喙突深面时，应注意避免损伤颌内动脉和翼丛。如有损伤出血，应妥善结扎断裂的颌内动脉。翼丛出血，可先用明胶海绵或止血纱布压迫片刻，然后利用其附近的残余肌肉与之作缝扎止血。
2.颊部与口底黏膜切除较多时，如勉强拉拢缝合，则张力过大，易导致术后伤口裂开和感染，或致愈合后口腔狭小。可游离移植中厚皮片或转移带蒂皮瓣、肌皮瓣，以消灭创面。
3.下颌骨截骨断端应用咬骨钳修整圆滑，并用该处牙龈黏膜在无张力情况下作严密包绕缝合，不使骨质外露。缝合口腔黏膜后，应加缝黏膜下层，防止术后伤口裂开。
4.如下颌骨前部切除较多，估计术后有发生舌后坠可能者，应加作气管造口术。
5.颈淋巴清扫术涉及一侧全颈，创面大，对组织的创伤也大，加之颈部解剖复杂，有重要的神经血管需要保护，这就要求术者非常熟悉局部解剖，同时高度注意、慎重处理术中的重要步骤和环节，才能避免发生意外。
（1）在清扫锁骨上三角时，应高度注意和警惕胸导管、胸膜囊顶、颈内静脉和锁骨下静脉的撕裂损伤，以免发生乳糜瘘、气胸及不易控制的大出血和空气栓塞。要注意检查创面，发现异常，及时处理，免留后患。
（2）应特别注意保护迷走神经、膈神经、臂丛神经、副神经、舌下神经、舌神经和面神经。术中需剪断颈丛神经，清扫的组织才能游离，其原则是明确膈神经及臂丛后再剪断颈丛。
（3）对重要血管的处理要牢靠，颈内静脉的近、远心端、颌外动脉的近心端、颈外静脉的近、远心端均应双重结扎。
（4）长时间的暴露颈总、颈内动脉和手术操作刺激颈动脉窦，常致血压下降和颈动脉窦综合征的发生。术中以0.5%普鲁卡因液浸洒于血管周围，并以1%普鲁卡因作颈动脉窦外膜下封闭，即可避免此种反射发生。
（5）整个手术应抓住两个重点，即保证安全和力争清扫彻底。特别应注意的是：由于颈部解剖复杂，稍一疏忽就会造成意外损伤，所以手术开始时术者都比较慎重，清扫也较彻底。而当手术进行到颌下和颏下区时，术者常感到疲劳，加之此区解剖比较熟悉，手术进行的节奏快，思想上容易放松，忽视了清扫的彻底性，所以术后在此区复发的病例屡见不鲜。
此外，位于颏下区颈深筋膜浅层与下颌舌骨肌之间的颏下淋巴结群、下颌骨下缘深面和颌下腺浅面的颌下淋巴结群（特别是位于颌外动脉在下颌骨下缘向上走行处的淋巴结）、与颈外静脉两侧伴随的颈浅淋巴结群及沿颈内静脉（特别是位于颈动脉分支部平面、肩胛舌骨肌中央腱平面和面总静脉汇入颈内静脉处的淋巴结）和副神经两侧分布的颈深淋巴结群，均应作为颈淋巴清扫术的重点，以保证颈淋巴清扫术的效果和质量。对此，术者应有明确的概念和认识。
14 术后处理
颌颈联合根治术术后做如下处理：
1.下颌骨切除后，尤其是下颌骨前部切除后，可能发生舌后坠。特别在手术结束后，病人尚未清醒时，如拔除气管导管，易发生呼吸困难。如出现舌后坠，应立即将舌拉出，放入口咽导管，吸净口内分泌物，严密观察呼吸情况，必要时应作气管造口术。
2.这种手术创面较大，应注意术后伤口出血或出现血肿。密切观察病人血压、脉搏的变化、手术区肿胀情况、伤口引流液的性质和量以及呼吸道是否通畅。
3.根据负压引流管引流出的伤口渗液的性质和量，决定拔除引流管的时间。一般在术后第3天拔除。
4.术后3d内输液或鼻饲全流。术后应注意加强营养，调整饮食。注意水、电解质平衡。
5.抗生素预防伤口感染，注意口腔清洁护理。
6.术后次日，可用乳胶小圈作颌间固定，防止下颌偏位。
7.伤口包扎 颈淋巴清扫术的伤口，现大多采用负压引流，这是比较理想的。此法引流比较彻底，负压环境促使皮瓣紧贴创面，利于愈合，同时还可减少感染机会。由于不需加压包扎，病人感觉舒适。因条件限制不能作负压引流者，也可采用烟卷式或半管引流，伤口多层敷料覆盖后加压包扎，这就要求既达到加压目的，减少伤口渗血，又要防止影响呼吸。
8.体位 术后取平卧位，头偏患侧（全麻者应注意呕吐物污染伤口）。病人清醒后，如无血压下降，可采用低坡卧位，更有利于呼吸和创口引流。
9.保持呼吸道通畅 这对加压包扎伤口的病人非常重要。对此种手术的病人，均要随时清除口、鼻、咽腔的分泌物，吸出黏稠的痰液，并密切观察病情，检查有无舌后坠或血肿压迫呼吸道并及时妥善处理，必要时应作气管造口（切开）。
10.保持引流通畅 应随时检查负压引流管是否通畅，能否保持持续吸引。在正常情况下，无论负压引流还是烟卷或半管引流在术后2～3d均可拔除引流管。对加压包扎者也应注意伤口出血。
11.防止伤口感染 除在术中应严格遵循无菌操作外，在术后应使用抗生素。口腔内有伤口的联合根治术后，应作定时的口腔清洁护理。一旦出现感染迹象，应及时调整和增加抗生素的种类和剂量，并保证伤口引流通畅。常规给予止痛剂。
12.术后第7天拆除缝线，定期复查。
13.术中未保留副神经者，应嘱其加强肩、臂部功能锻炼，以免肌肉萎缩。
14.下颌骨切除术后处理要点
（1）认真观察，并使呼吸道保持通畅。
（2）如为全麻应在清醒后尽早戴斜面导板，或在次日晨作颌间牵引，以防止残留下颌骨移位。
（3）注意口腔清洁护理。
（4）管喂或鼻饲全流饮食。
（5）给抗生素预防感染。
（6）术后24h拔除引流条。
（7）术后7d拆线。
15 并发症
15.1 1.皮瓣坏死
多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生，若处理不及时或处理不当，常致创口哆开、组织脱落，严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防：设计切口力求合理，防止血运不良，预防感染方法同前；早处理：发现皮肤感染、坏死，即应加强换药，控制感染，通畅引流，等坏死组织脱落，创面清洁后，以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露，需湿敷换药，待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。
15.2 2.迷走神经损伤
常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合。
15.3 3.胸导管损伤
左侧颈淋巴清扫术中，在解剖锁骨上三角的内下角时，易损伤胸导管，故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时，应仔细寻找破口，确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液，应立即停止负压吸引，禁食，给予静脉输液，局部加压包扎，瘘口可望愈合。若无效，则应当机立断，打开伤口探查，找出瘘口进行荷包缝合。
15.4 4.大血管损伤
颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生，也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大，静脉破裂或结扎线松脱，近心端血管内产生负压，可将空气吸入。如空气进入量大，可使右心输出量骤减，形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降，呼吸、循环障碍，甚至死亡。后者则出血量很大，如不能及时得以处理，也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时，立即压迫破口出血处，仔细分离静脉下（上）端，钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生，关键在于严格遵守操作规程，一定要先双重结扎其近（远）心端后，再切断静脉，并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端，其结扎切断的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于处理。同时，静脉残端部分不要游离，即使静脉结扎线松脱，其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手，在不能钳夹止血时，可用碘仿纱条填塞止血，15～20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见，多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落，创口哆开，颈动脉裸露，如不能控制感染而继续发展，则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克，此时结扎，死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下，再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉，均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语，甚至死亡，是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血，多因止血不彻底引起，表现为术后引流量过大，如24h引流量超过500ml，应打开伤口，重新止血。
15.5 5.口内用游离植皮或带蒂组织瓣修复的并发症
如口内用游离植皮或带蒂组织瓣修复者，其并发症参见有关章节。
15.6 6.有关下颌骨切除术的并发症。
（1）面神经下颌缘支损伤：其主要原因包括：①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；②在翻瓣过程中，未在颈深筋膜浅层的深面进行，下颌缘支受到损伤；③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支，结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方，而偏向外方，易于损伤。如为术中牵拉所致损伤，可以恢复。
（2）创腔内出血及呼吸道梗阻：一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻，但若有创腔内出血，颜面部作了加压包扎，致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理，必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血，应重新打开伤口探查止血，或在出血处填入止血海绵，再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条，效果较可靠。
（3）关系错乱：一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引，或戴斜面导板。
（4）腮腺涎液流入创腔：主要原因是手术中误伤了腮腺，未作处理，而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流；二是加压包扎，一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转，可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘。