合并有爆炸性骨折的眶下壁骨折的手术

目录

1 拼音

hé bìng yǒu bào zhà xìng gǔ zhé de kuàng xià bì gǔ zhé de shǒu shù

2 英文参考

operation of blow-out,fracture of lower orbital wall

3 手术名称

合并有爆炸性骨折的眶下壁骨折的手术

4 分类

眼科/眼外伤手术/眶骨折手术/眶下壁骨折探查、清创术

5 ICD编码

76.7901

6 概述

眶下壁骨折大约可分为二大类:

1.合并有爆裂性骨折的眶下壁骨折,眶缘完整,眶内软组织嵌顿于骨折处,眼球垂直方向运动受限,发生复视和眼球内陷(图8.10.6.2.1-0-1)。

2.没有爆裂性骨折的眶下壁骨折,X线检查常显示眶下缘不规则,眼底有粉碎性骨折,但眼球运动正常,没有复视。

7 适应症

合并有爆炸性骨折的眶下壁骨折的手术适用于:

1.眼球的强迫旋转运动受限  在球结膜表面麻醉下,用有齿镊夹住下直肌止端,作牵拉试验(Traction Test,Forced-duction Test),牵拉眼球作垂直和旋转运动。若运动受限,是牵拉试验阳性,乃眼外肌嵌顿所致;若运动不受限,是牵拉试验阴性,乃运动神经受伤所致。术前查肌电图,如正常表示眼肌嵌顿,是手术适应证;如果肌电图不正常,表示有神经损伤,不适合手术。

2.X线及CT检查可以证实眶底骨折的部位、形态、范围、有无眶内容脱出及是否合并有眶内、外、上壁骨折者。

3.眼球陷落  常伴有上睑假性下垂、睑板上沟加深及水平方向睑裂缩短者。早期陷落多因眶底下沉、软组织陷入副鼻腔,眼外肌嵌顿于骨折处,将眼球拉向后方所致;晚期陷落则因眶内脂肪坏死、萎缩或眼球后瘢痕组织收缩所致(图8.10.2.1-1A~C)。

8 禁忌症

1.伤后不适宜立即手术,特别是当尚有外伤性水肿时。但亦不宜太晚,特别是小孩,骨的生长很快,超过7d被嵌顿的组织就不容易游离;超过2~3周,就可以发生各种后期并发症,使手术变得难于进行。

2.Putterman Stevens Urist对爆裂性眶下壁骨折提倡保守治疗,不赞成手术。但多数人认为,是否手术应根据具体情况确定,即有无上述的三条适应证。凡伤后没有出现复视,或者经过2周后,复视逐渐减轻者,除非X线检查显示眶下壁有大片缺损,将来有可能发生眼球内陷者外,基本上不应手术。

3.对合并有眼球穿通伤及外伤性视网膜脱离的病例,应首先处理穿通伤,禁忌过早进行眼眶手术,以免加重眼球的损伤。

9 麻醉和体位

局部麻醉。根据采用的切口位置,注入2%利多卡因和0.75%布匹卡因各半混合液,并加入数滴肾上腺素。伤员头部轻度后仰,使颜面中线与身体形成一直线,术者可以同时看到两侧的颜面。

10 手术步骤

10.1 1.暴露眶底骨折。

(1)皮肤切口:在距下睑睫毛下缘3mm处,作皮肤水平切口,先用蓝色染料作标记,局部浸润麻醉,助手用手指压迫眶下动脉,切口深达眼轮匝肌及睑板,分开眼轮匝肌,暴露眶隔并剥离,直达眶缘,然后沿睑板下缘切开眶缘处骨膜,循眶下壁向后剥离,并用器械将骨膜抬起,暴露骨折区(图8.10.6.2.1-2A、B)。此切口的优点是术中游离被嵌顿的眶内组织比较容易,手术后瘢痕很少。

(2)结膜切口:用缝线牵开下睑,沿睑板下缘水平切开结膜,沿眶隔后方剥离结膜至眶缘,水平切开眶缘处骨膜,剥离骨膜暴露骨折区。此切口适用于小而没有眼球运动受限的爆裂性眶底骨折,手术后没有皮肤瘢痕(图8.10.6.2.1-3)。如果破裂较大则应采用皮肤切口。

(3)犬齿窝上颌窦切口:适用于较大的爆裂性眶下壁骨折。优点是:分离嵌顿的眶组织比较容易,能较好地清除上颌窦内的碎骨填塞上颌窦,以恢复眶下壁外形。缺点是这个切口可以影响犬齿及小臼齿的存活率,对12岁以下儿童,切口入路可以破坏恒齿的生长(图8.10.6.2.1-4)。

10.2 2.抬起骨膜

取出碎骨片,看清骨折区的两端及前后缘后,将骨膜从眶底抬起,骨膜下填充浸泡有1∶5000肾上腺素的纱布条。操作时不要损伤眼球、眶下沟及眶下神经(图8.10.6.2.1-5)。

10.3 3.拔出被嵌顿的组织

将眶下壁骨折充分暴露,直到缺损的后部边界,用牵拉器将下直肌、下斜肌及眶内软组织推向上方,用骨膜分离器及组织钳伸入骨质缺损处,夹住被嵌顿的组织,从骨折部位向上提拔,将被嵌顿组织提起后,再次重复牵拉试验,直至眼球各方向运动均恢复正常(图8.10.6.2.1-6A、B)。然后取咬骨钳取出碎骨,取吸引器伸入上颌窦吸出血块及碎骨片。

10.4 4.重建眶下壁

除了很小的眶下壁骨折、嵌顿的组织可以很快地游离、牵拉试验显示眼球运动完全恢复正常时不需要修补外,其余各种眶下壁骨折都必须修补。

骨移植材料多取自保存的儿童髂骨光滑的内侧面。移植后,新生血管布满,全身服用的抗生素可以渗入。因此,如有感染,抗生素可以控制。当然,自体物质成形术优于异种物质成形术,其他软骨如肋骨亦可采用,上颌窦黏膜一般都已破裂,但可以自长。

无机物移植材料,有不锈钢、钽、合金(钴、铬、钼合金)、聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂、硅橡胶、塔夫纶(Teflon)等。新材料不断问世,目前采用者常是各种模型的预置材料,大大缩短了手术时间,减除了从自体骨取骨的痛苦(图8.10.6.2.1-7)。

不论移植何种材料,其最终目的都是重建眶下壁,封闭眼眶与上颌窦的联系,恢复受伤前眼眶的容积。

11 术中注意要点

1.爆裂性骨折有不同的类型,严重程度也不相同。因此,术者必须随时检查,调整手术方法。

2.爆裂性骨折主要是指眶下壁及眶内壁骨折,很少有累及眶上壁者。爆裂性骨折不一定都要手术治疗,有的可以不手术,当下直肌被嵌顿时,不要硬拉出来,而是要将骨折缝加大,让嵌顿的肌肉松解后取出。

3.术中发现眼球被固定,牵拉试验失败,X线摄片有骨折即应手术。

4.术中应取柔软钝头的脑膜拉钩分开切口,并且要间歇放松,以免损伤眼球。

5.术中应保护眶隔,避免切穿,以免眶脂溢出。

6.不要任意扩大手术区,造成眼内出血,分离眶后部骨折及植入移植片时,不要压伤眼眶后部的血管和视神经,造成眶后大出血及视神经损伤,甚至失明。

7.上颌窦腔植入纱布条时,不能太紧,要定期取去,防止化脓,植入片和眶底之间,不要留有死腔,以免细菌孳生。

8.有眶缘骨折者,应排列整齐,作骨间缝合定位。对眶下神经损伤,有人主张不要作眶下壁探查术,以免影响眼肌,产生复视。有人则赞成探查,因为如果操作仔细,不会加重损伤;可以清除可能存在的一些潜在的、能影响眶下神经的骨折。

12 术后处理

1.术后1~2d,每日检查视力,测眼压,查眼球突出度,查明眶内有否血肿挤压眼球,挤压视网膜中央动脉。

2.如果上颌窦填塞了纱条,术后3周应徐徐抽出。

3.术后冰袋冷敷,以减少眼睑眼眶水肿,数日后改作热敷,以促进局部血液循环,加速吸收。

4.全身应用抗生素,结膜囊内滴入抗生素及皮质激素眼液。

13 述评

可以出现下睑外翻,其余常见并发症如下:①眼外肌肌力不平衡;②眼球内陷;③上睑下垂;④内眦畸形;⑤泪道阻塞;⑥垂直肌缩短(下睑);⑦视力减退;⑧倒睫、睑球粘连等。

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