1 拼音
gǔ zhǒng liú jié zhī shù
2 英文参考
amputation for bone neoplasms
3 手术名称
骨肿瘤截肢术
4 别名
amputation for bone tumor
5 分类
骨科/骨肿瘤手术/骨肿瘤的手术治疗
6 ICD编码
84.9101
7 概述
截肢是一种古老的传统手术，四肢和骨盆的某些恶性肿瘤，以往几乎常规的采用截肢治疗。近20年来，由于术前、术后开展以化疗为主要内容的辅助疗法，使治疗恶性骨肿瘤的术后效果不断改善；3年、5年以上存活率显著提高。因此，已有一些骨科医师对待截肢比以往更加慎重而趋向辅助化疗和保存肢体。目前，某些骨肿瘤治疗中心，只有15%～25%的恶性骨肿瘤病人因治疗失败或治疗过晚，才不得已而施行截肢。而其他部分病人采用瘤段切除，原位灭活再植或假体置换保肢日益增加。虽然如此，在我国仍有不少边远地区和基层医院的外科医师多因病人就诊过晚、经济困难、缺乏治疗肿瘤的经验和条件，尚未开展化疗与放疗等，所以，仍继续以截肢为治疗恶性肿瘤的主要措施。
8 适应症
骨肿瘤截肢术适用于：
1.四肢的良性肿瘤局部切除后多次反复者。
2.临床表现、组织活检或X线检查有恶变倾向者。
3.肿瘤已使肢体完全丧失功能者。
4.一般尚无远处转移的四肢恶性肿瘤，限于条件，不能用保肢治疗方案者。
5.四肢晚期恶性肿瘤严重肿大，膨胀、剧痛，严重水肿、有破溃危险，或并发病理性骨折，甚至已发生肺部转移。病人难以忍受极大痛苦和长期体力消耗者。
6.骨巨细胞瘤如已引起肢体功能严重丧失，或经关节切除之后，无法施行功能重建术者。
9 禁忌症
1.高位截肢时，患病时间长，体质差，严重贫血，虚弱或恶病质者，以及凝血机制紊乱，心肺肝肾功能不佳者均为禁忌。
2.伴有较重的毒性症状（高热，精神萎钝）者。
10 术前准备
1.做好病人及其亲属的思想工作，特别是恶性肿瘤晚期，痛苦较大而经济困难者面临截肢，思想压力和波动很大，要给予安慰，鼓励，正确理解接受截肢，防止发生意外。
2.检查血象、出凝血时间、心肺肝肾功能等。根据截肢平面准备必要的输血，输液量和术前术中用药，挑选合适的手术器械灭菌备用。
3.要求有关人员参加术前讨论，细致研究讨论病人具体情况，诊断和手术适应证，决定和设计截肢方案，根据肿瘤种类、部位、大小，决定手术步骤和截肢平面。
11 麻醉和体位
如截肢平面较低，在上肢多采用臂丛麻醉，在下肢则常用硬膜外麻醉；如截肢平面较高（肩胛带解脱，肩关节解脱，髋关节解脱，大腿上1/3截肢），上述阻滞麻醉不够完善而需全身性麻醉。手术时体位应视截肢部位而定，常用仰卧位或侧卧位，有时也采用斜卧位，个别情况如肩胛带解脱俯卧位。
麻醉完善后，调整好卧位，肢体近段可缚扎充气止血带（上肢一般不超过40kPa，下肢70～80kPa）。四肢恶性肿瘤的截肢禁忌采用远端驱血带驱血，以致压迫肿瘤造成瘤细胞转移。有人还主张在切口的远侧再扎上一根橡皮管止血带，以防止肢体远端和瘤区的血液反流入手术区，减少术区渗血和瘤细胞回流的机会。但也有人认为此举并非必要。
12 手术步骤
1.切口 首先要保证能彻底切除肿瘤，保留足够覆盖的皮瓣，选留的皮瓣一定要完好，无充血怒张的静脉和水肿，离肿瘤最少8cm以上为宜。
2.血管的处理 皮肤切开翻开后，最好是通过肌间隔先显露最主要的血管，先钳夹切断和结扎静脉，然后结扎动脉。这样可减少远端瘤区的血液反流以及瘤细胞流入沾污手术区。大的血管切断后的近段端应结扎和缝扎各一针，远端血管可结扎一次，其他较细小的血管也应一一止血结扎完善。
3.神经干的处理 大的神经干和血管束有时与肿瘤居于同一间室内，虽不一定已受到恶性肿瘤的侵犯，神经干的切断平面应高于截骨平面3～4cm，可用1%普鲁卡因封闭或用95%乙醇注射切断端后，令其自然回缩至软组织中，使之以后如形成神经瘤也不致在切口的瘢痕组织中受压迫，导致安装假肢后引起疼痛。
4.肌肉的处理 肌肉的处理很重要，正常的肌肉切断平面应低于骨截断平面2～3cm，如系与恶性肿瘤同一间室或肿瘤已穿破骨质进入间室的肌肉，外观虽未发现异常，也应警惕，最好向上游离至其起点处和肿瘤一起完整地切除，并注意有无卫星灶或跳跃性瘤灶的存在。如有冷冻活检的条件，对不同间室肌肉的断面都应选择性的进行冷冻活检，如有可疑应立即改变原手术方案为更高平面的截肢。在肌肉缝合时，应将相对抗肌及其肌膜缝合覆盖残骨端，使截肢断端呈圆锥状，为此，个别肌肉可让其自然回缩，但一定要注意勿使骨断端肌肉覆盖过少，造成骨端与皮肤瘢痕性粘连，遗留残端长期疼痛。
5.锯骨平面与处理 对原发性骨肿瘤截肢的平面应参考X线所示肿瘤所侵犯区域在最少5～8cm以上的正常骨质平面锯断，并将断面骨髓腔进行仔细观察有无异常，并取组织立即做冷冻切片检查有无瘤细胞浸润。骨膜切断的平面应与骨干的切断面齐平。如切除骨膜过多，将形成裸露骨的骨质萎缩。如发现骨膜明显增厚等异常是高度可疑现象，应切取送冷冻活检。在小腿截肢中，腓骨锯断的平面应高2～3cm，否则腓骨断端突出，将妨碍安装假肢，而且长期不舒适。
6.移除肿瘤端肢体后，应将残端进一步结扎止血，然后放松止血带再结扎止血，并用生理盐水冲洗干净创面。如为边缘性截肢，有人用抗癌药物如0.1%环磷酰胺等冲洗。
7.肌膜和深筋膜的缝合松紧要适度，皮下组织要基本对合好，皮肤切口应适当修整缝合，肿瘤肢体截肢均为一期缝合。
8.皮下放橡皮条引流应视为截肢的常规，尤以创面大的高位截肢非常重要。
9.伤口包扎敷料应稍厚，但不宜过紧，术后残端肿胀，皮肤易起水泡，如张力过大，会导致伤口的崩裂。
13 术中注意要点
1.肢体截肢宜在止血带控制下进行。
2.边缘性截肢或广泛截肢的切口皮瓣不一定要求做典型切口，但应计划好有足够的皮瓣覆盖残端创面。
3.应先做主要血管的结扎，尽量避免远段肢体的积血回流沾污创面。
4.肿瘤所在间室和侵犯的间室肌肉应一并切除至肌肉的起点。
5.锯断骨端髓腔内骨髓及骨膜，如有可疑应立即取组织做冷冻活检。骨膜不作剥离。
6.截肢伤口均应放引流条和一期缝合，包扎不宜过紧。
14 术后处理
1.抬高患肢，防止伤口感染与出血，如有发热，伤口异常疼痛等应及时检查伤口。
2.放置引流条，一般术后48～72h拔除。
3.可酌情使用有效足量的抗生素。
4.如为低位截肢应注意伤肢关节功能位置，防止屈曲挛缩，必要时应用石膏夹板等固定，保持肢体于功能位。
15 并发症
骨肿瘤截肢术早期并发症有出血、感染和休克等，应加强观察和护理，防止并发症的发生。晚期有残端神经瘤、幻肢痛、关节挛缩、慢性骨髓炎等，处理同其他截肢术。早期肿瘤截肢术后，一般局部复发率不高。