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骨与关节损伤手术处理

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1 拼音

gǔ yǔ guān jíe sǔn shāng shǒu shù chù lǐ

2 英文参考

surgical treatment of bone joint injury

3 手术名称

骨与关节损伤手术处理

4 骨与关节损伤手术处理的别名

骨与关节损伤手术治疗

5 分类

骨科/火器伤的处理

6 ICD编码

79.6001

7 概述

历次战争统计,四肢伤占伤员总数的60%左右,据“两山”作战统计,四肢火器伤占47.7%~63.5%。在四肢伤中组织伤较多,骨与关节伤占30%~40%,在骨折伤中下肢骨发生率高于上肢,火器性关节伤以肘关节膝关节为最多。致伤原因以炮弹伤为最多(56.7%),其次为地雷伤(17.3%)、枪弹伤(14.4%)及手榴弹伤(11.6%)。骨与关节火器伤具有组织损伤严重,粉碎骨折多,伤口污染重,合并伤多有致残率较高的特点,是野战外科研究的主要课题之一。处理好四肢骨与关节火器伤,对减轻伤残率和提高部队战斗力有重要意义。

8 适应

骨与关节损伤手术处理适用于未经手术处理的火器性骨与关节损伤,休克及水电解质平衡紊乱已纠正,全身情况稳定,条件允许时,尽可能争取在6~12h之内手术。

9 禁忌症

1.出入口很小的软组织贯通伤或小的切线伤以及多处点状弹片伤,且无严重的骨与关节损伤。

2.疑有内脏伤,或创伤性休克未纠正,全身情况不稳定者。

3.骨与关节火器伤,未能及时行初期处理,局部已发生感染。此时不宜行过多操作,以免感染扩散,只宜行充分引流术。

10 术前准备

1.纠正失血性休克和水电解质紊乱,改善病人全身情况。

2.尽早使用抗生素破伤风抗毒抗毒素

3.临时性外固定,制动患肢,避免在搬送中加重损伤。

4.术前X线检查,了解骨与关节损伤和金属异物存留情况。

5.根据手术的大小和估计术中出血情况,适当备血。

6.根据骨折情况,准备牵引及外固定器械。

11 麻醉体位

上肢选用臂丛麻醉,下肢选用腰麻或硬膜外麻醉,特殊情况选用全麻。依损伤部位的不同,取平卧位侧卧位

12 手术步骤

12.1 1.清创术

应在充气止血带下进行,按肢体纵轴方向扩大创口,进行皮肤、皮下组织和筋膜的清创,去除所有失去生机的皮下组织和筋膜,以及肉眼所见异物。将深筋膜切开,打开肌间隙,以预防筋膜间隙综合征

12.2 2.骨折处理

骨质的清创要十分注意,尽量保留与软组织连接的碎骨片,只取出已游离的小骨片,对大的骨片虽已游离亦不应取出,放回原位,否则骨折部位造成大的缺损。处理肱骨干骨折时,应注意术前神经血管有无损伤,术中勿造成误伤。骨折处用较健康的组织覆盖,勿使骨外露,股骨骨折应行骨牵引,胫腓骨骨折一般不做对口引流,可用跟骨牵引或选用单臂或双臂以及半环槽式外固定架制动骨折。骨折的制动可选用经皮穿针外固定架,但不宜行内固定,不缝合皮肤,要充分引流。如准备后送,可作石膏托或双瓣石膏固定,不用管型石膏。骨缺损不行植骨术,留待二期处理。

12.3 3.关节伤处理

可通过原切口扩大处理,也可另做标准的关节切口,以显露关节腔的全部,去除关节内的碎骨片和异物,等渗盐水冲洗关节腔,缝合滑膜和关节囊,向关节内注射抗生素,关节腔内可留置滴注冲洗和负压引流的硅胶管(图3.28.4-1)。关节囊的破坏和残缺,要用邻近的软组织修补,不可使关节腔暴露。不缝合皮下和皮肤,关节内和关节附近的骨折,若无移位,术后可用石膏固定。若骨折移位明显,在全身和局部情况允许的条件下,可用手术复位,使关节面解剖对位。尽量不用内固定,例如累及膝关节的骨折必要时可用简单的斯氏针和螺丝钉作内固定,术后再辅以石膏外固定,不可选用复杂的和过多金属材料的内固定(图3.28.4-2)。髌骨粉碎性骨折应切除髌骨,重建韧带,关节内的严重粉碎性骨折,清除粉碎的关节面碎片,术后功能位石膏固定,防止关节发生畸形

13 中注意要点

1.坚持不做初期缝合伤口的原则  重点是防治感染,待创面无感染,行二期缝合,伤口愈合后,按闭合性原则再处理骨与关节伤,以及骨折畸形和骨缺损。

2.骨折不做内固定  骨折的对位通过牵引和石膏维持,关节面的骨折,在全身和局部情况允许的条件下,可用简单的斯氏针和螺丝钉固定,可选用经皮穿针的外固定架固定骨折。

3.可去除碎骨片,但勿去除有组织相连的或游离的大骨片,关节腔要用组织覆盖,勿使其暴露。关节腔的引流要充分。

14 术后处理

1.应用有效抗生素继续防治伤口感染。

2.肢体妥善采用石膏托外固定或骨牵引维持骨折对位,抬高患肢,有利于术后引流和保持肢体及关节在功能位。应用经皮穿针外固定架者,应注意穿针部位感染,根据X线结果,整复骨折位置。

3.加强创面处理及时更换敷料,为延期缝合和二期缝合创造条件,缝合有困难者,应依伤肢条件和创面大小,可采用游离植皮,局部皮瓣转移或应用显微外科技术修复。同时要注意伤口引流情况,有无恶臭及全身情况的恶化,警惕气性坏疽,进行分泌物培养,指导临床选用有效抗生素,在24h内还要警惕筋膜间隙综合征,一旦发生及时处理。

4.对关节伤可采取持续抗生素灌注冲洗,局部情况改善,引流液清亮后,可逐渐拔除引流管。当局部有感染迹象时,应加强扩大引流,必要时再次行坏死组织清除术。

5.对合并有神经损伤的伤员,待创面消灭,骨折愈合后力争早期施行神经修复术,恢复肢体功能。

6.伤情平稳,骨折稳定,应鼓励伤员主动肌肉收缩,加强功能锻炼。如骨折达到临床愈合,应配合理疗,促进恢复肢体功能。

15 并发症

1.化脓性骨髓炎:这是四肢火器性骨折的常见并发症,也是伤员致残的常见原因之一。化脓性骨髓炎多发生在胫腓骨、股骨和肱骨。尽早使用有效抗生素和彻底的清创,术后不缝合伤口的充分引流或滴注冲洗负压引流是预防的重要环节。

2.化脓性关节炎:四肢大关节火器伤占战伤的3%,而并发化脓性关节炎占大关节伤的11%~18.3%。同化脓性骨髓炎发病原因一样,也是与初期清创不彻底和引流不畅有关。应加强清创术后,关节腔内放置冲洗和负压吸引管。对局部轻度红肿,脓性分泌物少,无全身症状者,应尽早施行再次清创,去除异物,坏死软骨及碎骨片,反复用大量的1‰苯扎溴铵、等渗盐水和抗生素溶液冲洗关节腔,关节腔内放置冲洗和负压吸引管。术后持续冲洗和吸引直至炎症控制,使引流液清亮后再拔管,缝合关节囊及皮肤。患肢石膏托功能位固定,并全身应用有效抗生素,关节腔注射抗生素液,如关节内骨折已愈合即行关节功能锻炼。如关节损伤严重,无恢复功能的希望,应用石膏固定于功能位,达到功能位愈合。

3.骨不连  骨折不愈合或假关节是火器性骨折的常见并发症,据抗美援朝时期,某医院对72例骨不连分析,其中因骨缺损引起者56例,占总数的77.8%,其他原因有骨感染;骨折固定不良;外固定时间太短,过度牵引致骨端分离以及骨折断端间软组织嵌入等。因此,对粉碎性骨折,初期清创时,应尽量保留大块骨;对骨髓炎病灶清除时,摘除死骨应适量,这样可减少骨缺损,对骨折的其他治疗方法也应正确。如外固定牢靠,时间不宜太短,骨牵引应随时观察,预防牵引过度等,只要重视如上处理,才有可能减少骨不连的并发症。

相关文献

开放分类:手术骨科手术火器伤的处理
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  • 评论总管
    2020/7/6 14:35:52 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:15:17 (GMT+08:00)
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