1 手术名称
骨水泥固定人工全髋关节
2 别名
骨水泥固定型人工全髋置换术；骨水泥型全髋关节置换术；骨水泥型人工全髋关节置换术
3 分类
骨科/人工关节置换术/人工髋关节置换术/人工全髋关节置换术
4 ICD编码
81.5101
5 概述
全髋关节置换主要为解除髋关节疼痛，其次为改进髋关节功能。国际常用的骨水泥固定的人工全髋关节有Charnley、Müller、Aufranc-Turner Calandruccio等类型。这些关节假体柄部上宽下窄，可将与骨水泥交界面的剪力变为压力；柄横断面常呈长方形，四角为钝角以免切割骨水泥；有些柄有纵沟以防柄部旋转；大部假体有颈托平台，有不同长度及直径的颈部；头的直径有22mm、28mm、32mm 3种；髋臼杯为超高分子聚乙烯材料，呈半圆形；凸面有不同的沟槽以利骨水泥固定；杯周边镶有金属定位环（图3.16.3.2.1-1）。手术相关解剖见下图（图3.16.3.2.1-2～3.16.3.2.1-4）。
6 适应症
60岁以上髋关节病变引起髋关节疼痛，不能应用其他手术而只适用头颈切除病人是全髋关节置换的主要适应证。对于为要求解决疼痛或改进功能活动的年轻患者也可考虑进行全髋关节置换。具体适应证为：
1.陈旧性股骨颈骨折，股骨头和髋臼均已破坏并疼痛而影响功能者。
2.股骨头缺血性坏死，包括外伤性、特发性、泼尼松或酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死。对于股骨头缺血性坏死第一、二期，股骨头、髋臼外形完整，关节间隙正常或稍变窄，经非手术疗法不能解除疼痛者，可行头颈部钻孔减压、粗隆间旋转截骨等手术，以改善症状。对于三、四期股骨头坏死的病例，股骨头已塌陷变形，髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术。双杯关节置换后疗效不佳。
3.有严重疼痛的骨关节炎病人，人工股骨头置换的效果不佳。对于50～60岁髋臼已受累、有严重疼痛及功能障碍者，可行全髋关节置换术。
4.类风湿关节炎及强直性脊柱炎 多为较年轻的患者，由于不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限，病人学习、工作及婚姻问题均不易解决；髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，使关节活动范围较小，不能进行剧烈活动。此类病人虽年轻，但其生理年龄老化，再加上社会因素的影响，所以，应放宽年龄限制，尤其是双髋及脊柱受累者，应提早行全髋置换术。术后即使得到有限的关节活动，也会使病人感到大为方便。
5.髋关节强直 髋关节痛是最主要的手术指征；单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者，不是手术指征。未完全骨性强直的髋关节而有疼痛及畸形可行置换手术。完全骨性强直的髋关节，由于髋畸形位置可引起邻近关节的退化性骨关节炎，而引起疼痛和不稳定。髋畸形可分为：①外展、屈曲、外旋畸形，中度外展畸形易引起腰骶关节退行性变，严重外展畸形可引起对侧髋关节退行性变；②内收、屈曲、内旋畸形，易引起同侧膝关节不稳定和退变。对于这些患者应行全髋关节置换术。
6.慢性髋关节脱位 主要包括先天性髋关节脱位、髋臼发育不良，以及因创伤感染导致的陈旧性脱位。由于在幼儿或儿童时期即有髋关节脱位现象，因而造成髋臼、股骨及周围软组织相应的病理改变，进行全髋关节置换有其特殊问题。
髋关节半脱位，并有髋关节创伤性关节炎、疼痛或失去功能、45岁以上的患者可考虑置换手术。由于髋臼深度不够，髋臼上缘斜度较大，影响髋臼杯稳定性，手术中应加深髋臼或行造盖术。
高位髋脱位，由于髋臼小而浅，股骨头小而变形，位置上移，股骨髓腔变细，周围软组织挛缩，置换手术较困难。高位髋脱位并有严重继发性骨关节炎，髋关节严重疼痛，可考虑用特制的人工关节进行全髋关节置换术。
7.关节成形术失败病例 包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后的病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛。关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应证。
需要进行置换术的指证有：①假体松动引起的髋关节疼痛；②假体柄部折断；③假体脱位，手法复位失败者；④假体造成髋臼磨损而致中心性脱位，并有疼痛者。
手术造成假体柄穿出股骨干者如无疼痛是手术相对适应证。
8.骨肿瘤 位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如巨细胞瘤、软骨肉瘤等，可考虑行人工全髋关节置换。如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节进行置换手术。
7 禁忌症
1.老年病人有心肺、肾、脑等重要脏器严重疾病不能耐受大手术者。80岁以上的病人要慎重考虑。
2.髋部有化脓感染者；泌尿系统、胸部、皮肤等处有感染者。
3.神经肌肉疾患影响到髋部及周围肌肉者。
4.髋局部骨质减少（osteopenia）者要查明其原因，再考虑是否手术。
5.因其他疾病，估计置换术后病人不能下地行走者。
8 术前准备
1.充分了解并判断病人全身重要脏器的状况，包括心电图、胸片、血沉等检查，能否耐受手术。了解患肢的血管（包括动静脉）情况，如有无缺血或静脉栓塞情况。
2.术前几周停用阿司匹林及抗感染药物到出凝血时间正常。停用类固醇类药物。
3.消除全身包括皮肤、感染病灶。
4.对患肢进行检查：重点为髋外展肌肌力，有无引起下肢畸形的肌肉挛缩、皮肤瘢痕等。检查双下肢长度、髋部疼痛及活动范围、步行功能状况等，并准确记录。
5.照双髋关节骨盆X线片，必要时应照脊柱及膝关节X线片，了解股骨头颈损伤缺损范围，股骨上中段髓腔宽度及皮质骨情况，髋臼破坏及缺损范围。
6.用透明模板盖于髋关节X线片上，判断所应选用的人工假体的尺寸，并准备略大或略小的假体备用。
7.术前1～2d经静脉应用广谱抗生素，尤其是患髋曾做过手术或翻修手术的病人，术前更应给以抗生素。
9 麻醉和体位
全麻或硬膜外麻醉。根据手术入路不同采用相应的体位。如采用后外侧切口则应采用侧卧位，患侧在上。体位固定要牢靠，可应用负压体位垫或手术台固定架固定侧卧位。
10 手术步骤
10.1 1.体位及准备
病人侧卧，患侧下肢外展，由肋缘到小腿中段进行皮肤灭菌。如有髋内收屈曲畸形，应特别注意大腿内侧及会阴部皮肤灭菌。在髋部及会阴铺无菌巾，皮缘缝合固定。大腿中上1/3到足部用无菌巾包裹，再铺大孔无菌单。用手术胶膜覆盖粗隆及臀部皮肤。所有参加手术者均应碘酊、乙醇手部灭菌，着双层橡皮手套。
10.2 2.切口
采用髋后外侧切口，从髂后上棘到粗隆连线的外2/3处开始，向粗隆方向切开皮肤，然后折向大腿外侧方向。劈开臀大肌并切断臀肌在股骨干上的附着点，内旋髋部，显露外旋肌群，在粗隆间隙的附着点显露梨状肌闭孔内肌及孖上、下肌群的上下边缘，用长止血钳探到外旋肌群与髋关节之间，在外旋肌群深面有较粗的血管，钳夹外旋肌群，在止血钳与肌肉附着点之间切断外旋肌群，以减少出血，将外旋肌群由关节囊上推开，显露关节囊（图3.16.3.2.1-5）。
10.3 3.保持下肢等长的测量
在股骨粗隆上方髂骨翼处用粗克氏针钉入髂骨翼内，以此作为定点。在股骨大粗隆侧面突起的最高点处用小刀切一小横切口作为另一定点。用长度测量器或灭菌的皮尺测量克氏针到粗隆定点的距离并记录之（图3.16.3.2.1-6）。假体安装后再测量此两个点的距离长度。如术前双下肢等长，则安装假体前后两个定点的距离长度无改变，说明选用的假体合适，术后病人的双下肢等长。如术前患肢较健肢短2cm，在安装假体后二定点长度应较安装前长2cm，才能保持双下肢等长。
10.4 4.关节囊的处理
将两把Hohmann牵开器插入外旋肌与关节囊之间，向两侧翻开肌层，充分显露关节囊，行I形切开，向两侧翻开关节囊，如无关节屈曲挛缩，前关节囊可以保留，以保持关节的稳定性。将Hohmann牵开器插入关节囊与股骨头颈间，即可充分显露股骨颈两侧及后面。
10.5 5.切除股骨头颈
将髋关节屈曲、内旋、内收，致髋关节脱位。由股骨小粗隆上1～1.5cm到股骨颈外侧端与大粗隆相连接处为截骨线（图3.16.3.2.1-7）。截骨面应垂直于股骨颈纵轴的冠状面，无前后倾。用电锯将股骨颈截断。股骨头颈可保留作为植骨材料。
如髋关节脱位困难，则用两把Hohmann牵开器紧贴股骨颈两侧骨面插入，保护关节前面软组织，将股骨颈切断，内旋翻开股骨干，再用髋臼凿将股骨头挖出。必要时分块取出。如股骨头已与髋臼骨性愈合，则需仔细找出髋臼边缘界线，加以保护，切除髋臼以外的股骨头颈，再用髋臼锉去除髋臼内骨质。将髋部伸展，在髋臼后缘与股骨粗隆之间插入Hahmann牵开器，向后侧翻开，将粗隆推向髋臼外侧。在髋臼四周插上Hahmann牵开器向外翻开，即可较好地显露髋臼。
10.6 6.髋臼骨的处理
为了观察髋臼深度及便于磨锉髋臼，必须将髋臼充分显露。切除髋臼边缘的盂唇及圆韧带，并切除髋臼切迹窝内的脂肪和横韧带。选用直径略大于髋臼杯2cm的髋臼锉，置于髋臼内，髋锉的柄部指向病人腰骶关节方向，磨削加深髋臼。髋臼切迹窝底面相当于髋正位片X线片的“泪滴”的外侧缘，为髋臼的最深部位，可作为加深髋臼最大深度的参考标志。髋臼磨锉方向很重要，应保持髋臼锉纵轴与骨盆横轴成45°左右，向内上方加深髋臼，使重力线内移，缩短负重力臂，有利于髋关节的稳定（图3.16.3.2.1-8）。髋臼上缘的保留十分重要，应避免将髋臼骨上缘锉成向外成角的斜坡状（因不利于髋臼杯的稳定）。
将髋臼软骨及部分皮质下骨磨除，保留部分软骨下骨及其深面的松质骨。用骨凿或电钻头垂直于髋臼骨面，在髂骨做成直径1cm、深约1cm的骨孔（图3.16.3.2.1-9）。沿髋臼前侧骨外面用手指可触及髂耻骨的位置后，在此处也做成同样骨孔。同样方法在髂坐骨处也做成骨孔。可用刮匙加深骨孔。应注意勿穿透髋臼骨。在髋臼骨其余骨面上凿出若干小骨窝。
10.7 7.安放髋臼杯
脉冲冲洗髋臼骨面，清除碎骨及软组织。骨面可用少量骨腊止血，并从切除的股骨头上咬出3块5mm直径大小的骨块备用。将髋臼杯置入髋臼，测试髋臼杯的大小是否合适。髋臼杯的边缘应与髋臼边缘相齐，髋臼应略大于髋臼杯2～3mm。用纱布填塞髋臼压迫止血。
调制骨水泥至成团前期（因成团期的骨水泥压入的深度较浅，不利于固定），压成饼状。将髋臼内的纱布取出，再用干纱布拭去残血，保持骨面干燥。将饼状骨水泥均匀贴于髋臼骨面上，迅速用手指将骨水泥压入各骨孔内（图3.16.3.2.1-10）。将备用的3小骨块呈三角形置于髋臼底面，各骨块相距1cm左右（图3.16.3.2.1-11）。
将髋臼帽置入髋臼内，用压迫器紧压髋臼杯，此时有些骨水泥由髋臼杯边缘溢出（图3.16.3.2.1-12）。植入3块小骨可保持髋臼底部骨水泥的厚度（图3.16.3.2.1-13）。
注意保持髋臼杯的方向及角度，应为外展40°，向前倾10°。压迫期间压迫器不应有移动，直到骨水泥固化为止，以免髋臼杯固定不牢。在骨水泥固化前将髋臼杯溢出的骨水泥刮除（图3.16.3.2.1-14）。
10.8 8.修整股骨
屈髋90°，屈膝90°，内收内旋髋部，使股骨颈截骨面在切口中显露，用宽Hohmann牵开器置于股骨粗隆区的底面，将软组织向下压迫，则股上端即托出伤口。用圆凿沿股骨颈断面的纵轴开一骨槽，在骨槽的外侧端近粗隆处用细骨凿向髓腔方向插入，确定髓腔的位置，以免髓腔锉打穿股骨干皮质，然后选用粗细合适的髓腔扩大器扩大髓腔（图3.16.3.2.1-15）。
在圆凿进入髓腔的位置将髓腔锉沿粗隆边缘轻轻插入髓腔内，保持髓腔锉在外翻位进髓腔，并注意保持前倾角。当髓腔锉锉齿完全进入髓腔后，将髓腔锉的柄部去除，髓腔锉留在髓腔内（图3.16.3.2.1-16）。取平台锉套入髓腔锉，将股骨颈断面磨平。取股骨头试样安在髓腔锉上，将髋关节复位。观测髋活动范围，并测量髂骨克氏针到大粗隆定点的距离，看能否保持双下肢等长。可更换不同长度的股骨头试样，调节下肢长度。
将髓腔锉拔出，脉冲冲洗股骨髓腔，吸出血液及残渣，用干纱布填入髓腔内压迫止血。
10.9 9.骨水泥固定股骨柄技术
骨水泥固定股骨柄是防止发生假体松动的关键技术。
参照X线上的髓腔宽度，从切除的股骨头上用环锉取下一骨栓。测量股骨柄的长度，将骨栓推入髓腔内，其深度应比股骨柄的长度多1cm。将髓腔远端阻塞，再次用纱布将髓内血迹拭干。如用骨水泥枪填充骨水泥，应将骨水泥枪管伸到髓腔骨栓处，将骨水泥推出，边推边退，至髓腔充满为止（图3.16.3.2.1-17）。在骨水泥枪未广泛应用的情况下，可用手填法。
手填法：将一细塑料管插入骨髓腔深部（因填骨水泥进入髓腔时，髓腔内的气体会妨碍骨水泥进入，填入骨水泥时塑料管可起到排除空气的作用）。将骨水泥调和至成团前期，置于手掌上制成圆条状，用无齿长镊填入髓腔内。其余骨水泥用双拇指法挤入髓腔内。每次挤压时均先用拇指将髓腔口封闭，再将骨水泥挤进（图3.16.3.2.1-18），此时可见塑料管内有气体及血液排出，应将全部骨水泥填入髓腔内，再将塑料管拔除。
将人工股骨头紧贴大粗隆插入股骨髓腔内，保持人工股骨头处于外翻位，使人工股骨头的柄部横径与股骨颈断面的长径相一致，以保持人工股骨头10°～15°前倾角。将人工股骨头插紧，假体的颈托应与股骨颈断面相贴，压迫股骨头至骨水泥固化为止（图3.16.3.2.1-19）。
10.10 10.复位
清除髋臼及股骨颈周围的多余骨水泥，去除髋臼内的血凝块及骨碎片，脉冲冲洗创面。关节复位后各方面活动人工关节，观察其稳定性及活动度。在人工股骨头颈部周围留置负压引流管。外旋肌群缝合有助于关节稳定。逐层缝合各层组织。
11 术中注意要点
1.如髋关节脱位有困难，可先切断股骨颈，再去除股骨头，必要时可行股骨大粗隆截断术。
2.股骨颈截骨长短对下肢等长有调节作用，但不宜切除过多股骨颈。下肢长度可用假体颈长度进行调节。
3.向股骨髓腔填入骨水泥之前，应给病人足够的输血、输液量，保持病人的血压在原有水平，输液不足或血压偏低时，应用骨水泥易引起血压下降。
4.骨水泥的工作时间长短与室温有较密切关系，室温高时工作时间短，应予注意。应用骨水泥时应尽量保持骨面干燥，骨水泥中不要混入血液，这样可提高骨水泥强度及界面结合强度。
12 术后处理
1.病人仰卧，保持下肢外展位，避免髋屈曲内旋动作。术后2周开始滑板练习外展肌力，术后3周扶拐下地活动，6周后逐步弃拐行走。
2.负压引流管要保持通畅，如每日引流量低于50ml，则可拔除引流管。
3.术后应用抗生素2～3周。