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骨盆骨折的外固定术

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1 拼音

gǔ pén gǔ zhé de wài gù dìng shù

2 英文参考

external fixation for pelvis fracture

3 手术名称

骨盆骨折的外固定术

4 骨盆骨折的外固定术的别名

external fixation for fracture of pelvis

5 分类

骨科/下肢骨折切开复位及内固定/骨盆骨折的手术治疗

6 ICD编码

93.4401

7 概述

骨盆是由骶骨尾骨和两侧髋骨(髂骨、坐骨耻骨)连接而成的坚强骨环。两侧髂骨和骶骨构成骶髂关节。骨盆是脊柱与下肢间的桥梁,躯干的重力通过骨盆传递到下肢,下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。骨盆并保护着盆腔内的重要脏器。

骨盆环分前后两部分:后部是承重主弓,直立位时重力线经骶髂关节至两侧髋关节为骶股弓(图3.5.12.1-0-1);坐位时重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节为骶坐弓(图3.5.12.1-0-2~3.5.12.1-0-7)。骨盆内血管十分丰富,盆壁动静脉支紧贴盆壁而行并相互吻合成环。盆腔脏器有伴其动脉的静脉支和异常丰富的静脉丛(图3.5.12.1-0-8,3.5.12.1-0-9)。后者又多围绕盆腔内壁,且相互通连。骨盆骨折时易使邻近的血管损伤而引起大出血,除形成盆腔血肿外,出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展,形成巨大的腹膜后血肿,引起腹膜刺激症状。此外,骨盆主要由松质骨构成,血液供应很丰富,骨折断面可大量渗血,骨盆后壁骨折和骨盆的多发骨折尤易并发大量出血。

       

骨盆骨折多为强大的外力所致。严重者常并发失血性休克、腹膜后血肿、盆腔或腹腔脏器撕裂伤等合并伤。因此,处理这类伤势复杂和有生命威胁的损伤,其原则是优先抢救危及生命的合并伤,如有明显的脏器损伤或大的血管出血,则剖腹探查。打开后腹膜间隙是禁忌的。控制出血最好的方法是尽早将骨折复位和用骨外固定维持骨折的整复,这有利于控制出血,减轻疼痛和促进全身情况的稳定。即便在需要施行剖腹探查的病人,用外固定器先将骨盆骨折固定,亦便于搬抬病人和抗治休克

使用外固定器治疗骨盆骨折是急诊外科抢救病人生命的治疗方法,自20世纪70年代起已在欧洲和北美推广应用,目前它已被公认为对严重骨盆创伤病人能确实稳定骨盆骨折的一种治疗方法。它既可控制骨断端出血,又能迅速减轻疼痛和便于翻身。骨盆骨折的严重程度取决于骨盆环稳定性受损害程度和有无并发伤,后者又多与骨盆环遭受破坏的程度相关。骨盆骨折各式各样,有多种分类方法,就使用外固定的适应证而言,可按骨盆环稳定性受损程度将骨折分为三类:

1.骨盆环仍保持完整的孤立性骨折(Ⅰ型)  骨盆边缘撕脱性骨折、髂骨翼骨折、单一的耻(坐)骨支骨折及孤立的骶骨横断骨折,未破坏骨盆环的完整性与稳定性,无需使用外固定器治疗。

2.骨盆环单处骨折(Ⅱ型)  包括单侧耻骨上下支骨折、髂骨体骨折、耻骨联合轻度分离与骶髂关节半脱位(图3.5.12.1-0-10)。这类骨折仅在一处造成骨盆环的连续性中断,骨盆环仍较稳定,骨折亦多无明显移位。耻骨联合分离和骶髂关节半脱位整复后,应用外固定器固定可早期离床活动,减少卧床和避免用骨盆兜带悬吊或用石膏裤之苦。

3.骨盆环的联合骨折(Ⅲ型)  骨盆环有两处完全断裂而失去其稳定性,并发症发生率和病死率高。这种严重型骨盆骨折可再分为两种类型:①骨盆前环双侧耻骨上下支骨折;②骨盆前环与后环联合骨折,骨盆分为两半而完全失去稳定性。常见的是耻骨联合分离和一侧骶髂关节脱位或髂骨、骶骨骨折,或者为单侧耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位或骶骨、髂骨骨折(图3.5.12.1-0-11)。骨盆变形因外力作用不同而异。前后向挤压力是造成骨盆外翻外旋和前部张开变形(分离型),侧方挤压将使伤侧半个骨盆向中线移位和内翻内旋变形(压缩型),沿身体纵轴外力则造成伤侧骨盆向头侧移位(垂直剪切分离型)。骨盆前环耻骨段两处断裂适用外固定器治疗,可使前环的分离或重叠获得满意的复位。对合并尿道膀胱损伤阴道直肠伤的开放性骨折,术后用骨外固定便于观察和处理伤口。前后环联合骨折脱位,骨外固定前应先做股骨髁上大重量牵引,待半侧骨盆环骨折脱位已复位,再安装骨盆外固定器。如半侧骨盆骨折脱位难以复位,则应切开复位,骶髂关节用2~3枚螺钉内固定,用骨盆外固定器加压固定前环骨折或耻骨分离。单纯用骨盆外固定器固定没有可靠的稳定力,必须配合下肢骨牵引或结合手术治疗(图3.5.12.1-0-12)。骨盆骨折的影像表现见(图3.5.12.1-0-13~3.5.12.1-0-15)

   

8 适应症

骨盆骨折的外固定术适用于:

1.对Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折一般不需手术治疗,只需卧床休息,依临床和X线片决定活动时间。对于陈旧性骶髂关节脱位,并有持续性疼痛,关节不稳定或创伤性关节炎者,可行骶髂关节融合术

2.骨盆环前后联合损伤,骨折移位,骨盆变形者。

3.开放性骨盆骨折,骨折端外露及移位的骨折。

9 术前准备

1.除常规术前准备外,由于骨盆骨折损伤较重,严重的骨盆骨折常合并有内出血及盆腔脏器损伤,应予首先处理。必要时在抗休克同时行数字减影,选择性栓塞损伤的血管。在全身条件允许情况下行骨盆骨折手术治疗。而手术治疗主要是牵引下闭合复位,外固定架固定为适宜选择。

2.X线检查  一般除拍摄正位全骨盆X线片外,必要时应加摄骨盆入口位和出口位X线片,以了解骨盆旋转、移位及骶骼关节结构变化。

3.CT检查  应根据X线平片来判断骨折的部位、程度,行CT检查,进一步明确骨折的性质及邻近器官的损伤程度。

4.如病人情况危重,不适宜手术和外固定架处理的情况下,可应用下肢骨牵引复位与固定,采用胫骨结节或股骨髁上持续骨牵引,病情稳定后再采取手术或外固定牵引架处理。

10 麻醉体位

1.麻醉  气管内插管全身麻醉

2.体位  仰卧位

11 手术步骤

11.1 1.骨折复位

骨盆骨折合并休克的病人,先抢救休克,待病人复苏后再进行骨折与脱位整复。复位是依靠牵引和手法旋转矫正骨盆向上与旋转移位。对骶髂关节骨折脱位病人,手术者用手置于伤侧髂嵴向足和腰侧推动髂骨来帮助复位,在股骨髁上穿针做骨牵引。在非紧急情况下,一般宜先行下肢骨牵引,用15~20kg大重量牵引整复脱位。骨折脱位整复后,安装骨盆外固定器,用10kg左右的重量维持牵引4~6周。对不伴有半侧骨盆脱位的前环骨折及耻骨联合分离,只用外固定器固定,无须做下肢骨牵引。

11.2 2.穿针

经仔细触摸确定髂嵴和髂前上棘的骨性标志。经皮沿髂骨外侧壁插入克氏针,判明髂嵴向下、向内的倾斜度,以便在髂骨内外板之间穿放固定针。每侧髂嵴各穿放3根直径3mm克氏针,各平行成一排。在髂前上棘后方2cm处,用尖刀在进针点皮上戳一5mm小口,经戳口在髂嵴正中穿针进入髂骨内外板间的髓腔,必须注意保持钢针与躯干矢状面成15°~20°角,向内与向下,指向髋臼,使其在深约5~6cm处牢固就位,进针时宜先将钢针钻入髂嵴数毫米,然后用锤轻击针尾向髓腔内推进,可避免钢针穿入盆腔或穿出髂骨外板。同样方法并排穿入第2、3枚克氏针,针距1.5cm,体外针尾长度为5cm。对侧髂嵴穿针方法同前(图3.5.12.1-1)。

11.3 3.外固定器梯形固定组装

先用钢针固定夹将两侧髂嵴上的钢针牢固固定。固定夹与皮肤保持一指宽间距,以便术后钢针护理,但固定夹外侧针端保留数毫米即可。用多向接头将钢针固定夹和2根纵向连接杆连接固定,在纵向连接杆顶端安放第1根横杆,纵杆中段安放长度可作伸缩的第2根横杆。纵杆和横杆的连接暂不拧紧固定,待临床检查和X线摄片证实整复满意后再旋紧接头,形成梯形固定(图3.5.12.1-2A)。如整复位置不满意,则可用伸缩的横杆加压或分离来调整,骶髂关节向后的脱位则需用手从背部向前推挤髂后棘,同时将下肢外旋始能矫正。若位置仍不好,则须完全放松两根横杆重行复位。最后组装时要保持外固定器与躯干成70°(图3.5.12.1-2B),外固定器在这种位置加压,外固定力最强。但最有效的压力是在骨盆前环,对骨盆后环的作用力相对的减弱,不能完全控制Malgaigne骨折脱位再度向颅侧移位,在早期必须加用下肢骨牵引维持,待伤后3~4周始可依赖骨盆外固定器稳定骨盆环。加压是用第2根伸缩连接杆,压力一般为15~20kPa,即至第1根横杆出现可见的弯曲变形为止。

骨盆外固定器也可组装成A形,组装步骤和梯形基本相同,不同之处是用3根连接杆(图3.5.12.1-3)。A形固定主要用于耻骨联合过度分离,对耻坐骨支粉碎骨折有坚强固定和迅速止痛的作用。

12 中注意要点

1.进针部位要选准,进针角度要依髂嵴内外板的方向,深度应合适,以防针穿出或不牢固,影响外固定器的固定效果。有条件的可用术中X线透视定位监视下操作。

2.连接杆的拧紧前应进行临床检查和X线摄片证实,整复满意后,再拧紧连接杆的接头,如不满意应进行调整。

3.术中对病人的全身情况应密切观察,及时采取相应措施。

13 术后处理

骨折整复固定后24~48h摄骨盆X线片,若整复位置不好,可再进行调整。术后3d内不宜在床上过多翻身,一般在伤后4周可带外固定下地行走。骶髂关节骨折脱位病人待局部无叩击痛,在床上翻身和坐起不痛,伤后4周可先去除牵引重量,保留肢体上的钢针带外固定器下地行走,摄X线骨盆片检查骨环未再移位,此时方可拔除肢体上的钢针,否则再用保留的钢针牵引2~3周。拆除骨盆外固定的时间,一般是在伤后8~10周,最不稳定的Malgaigne骨折脱位则需固定12周。

14 并发症

1.盆腔内脏器损伤  主要发生在穿针时。

2.针孔感染  应注意护理和换药

3.骨折移位  尤其是垂直剪切力造成的骨折更易发生。

4.骨折不愈合  复位不良或重新移位,以及外固定时间不足造成。

相关文献

开放分类:手术骨科手术下肢骨折切开复位及内固定骨盆骨折的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/9/23 9:30:10 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:14:54 (GMT+08:00)
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