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过敏性鼻炎

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目录

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1 拼音

guò mǐn xìng bí yán

2 英文参考

allergic rhinitis[21世纪双语科技词典]

allergic coryza[湘雅医学专业词典]

allergic rhinitis[湘雅医学专业词典]

anaphylactic rhinitis[湘雅医学专业词典]

AR[湘雅医学专业词典]

hyperesthetic rhinitis[湘雅医学专业词典]

Rh aller[湘雅医学专业词典]

rhinallergosis[湘雅医学专业词典]

rhinitis allergica[湘雅医学专业词典]

3 西医·概述

过敏性鼻炎(allergic rhinitis)又称变应性鼻炎、变态反应性鼻炎,系鼻部变态反应性疾病。是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放、并有多种免疫活性细胞细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病,以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点。过敏性鼻炎是呼吸道变态反应常见的表现形式,有时和支气管哮喘同时存在。本病临床常分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎,后者又称为“花粉症”。虽然变应性鼻炎不是一种严重疾病,但可以影响患者的日常生活、学习以及工作效率,并且造成经济上的沉重负担,可诱发支气管哮喘、鼻窦炎鼻息肉中耳炎等,或与变应性结膜炎同时发生。本病发病率在近20年有显著增加趋热,在发达国家尤为如此。发病年龄以青壮年为主,但现在发现儿童患者也较常见。虽然发病率在性别上无显著差异,但女性激素可加重变态反应。

3.1 疾病名称

过敏性鼻炎

3.2 英文名称

allergic rhinitis

3.3 过敏性鼻炎的别名

变应性鼻炎;花粉症;变态反应性鼻炎

3.4 疾病分类

耳鼻喉 > 鼻及鼻窦疾病

3.5 ICD

J30.4

3.6 过敏性鼻炎的流行病学资料

变应性鼻炎为全球性常见病,发病率达10%~25%,我国发病率更高为37.74%,过敏性鼻炎患病率为正常人群的6.32%。

3.7 过敏性鼻炎的病因

变应性鼻炎常与接触变应原有关。近来研究表明,遗传环境亦是变应性鼻炎的重要因素。

3.7.1 变应原

刺激机体产生IgE抗体抗原物质称为变应原。该变应原物质再次进入鼻粘膜便与相应的IgE结合而引起变态反应。 变应原作用于个体主要有三种方式:

3.7.1.1 吸入变应原

通过呼吸吸鼻腔。此类变应原多悬浮于空气中。室内变应原主要有尘螨、动物皮毛或来源于植物的过敏原等;室外变应原包括花粉真菌等。室内、外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等,多引起常年性发作;植物花粉引起者多为季节性发作。

3.7.1.1.1 花粉

并不是所有植物花粉都能引起发病。只有那些花粉量大、植被面积广、变应原性强并借助风来传播的花粉才最有可能成为变应原。由于植被品种的差异,不同地区具有变应原性的花粉也不同。如北欧以桦树和梯牧草的花粉为主;北美则以豚草为主;日本以杉树花粉为主;我国幅员广阔,各地区致敏花粉不尽一致,北方地区以野生蒿类花粉为主,不过在大江南北均发现豚草,应引起重视。近年有人认为,随着工业化的不断发展,空气中二氧化硫等有害物质浓度增加,可使悬浮于空气中的花粉表面蛋白质结构发生变异,使原本不具变应原性的花粉也具有较强的变应原性。这可能就是发病率显著上升的主要原因之一。空气中的花粉种类和含量均有显著季节性,春季和夏秋是花粉播散的高峰。

3.7.1.1.2 真菌

自然界分布极广,主要存在于土壤和腐败的有机物中。其菌丝和孢子皆具有变应原性,但以孢子较强。孢子可借风广泛传播,空气中的数量有时高于花粉,农村高于城市。最常见的真菌种类是单孢枝霉菌属、交链孢霉属(Alternaria)、青霉属、曲霉属和酵母菌属。其中单孢枝霉和交链孢霉有显著季节性,其孢子在空气中数量高峰多在夏季。室内高温和阴暗潮湿有利于真菌生长。室内观赏花花盆中土壤也常成为真菌良好的生长场所。

3.7.1.1.3 屋尘螨

节肢动物蜘蛛纲。成虫大小一般为300~500μm。主要寄生于居室内各个角落,其中以床褥、枕头、沙发垫等处内的灰尘中最多。螨的排泄物、卵、脱屑和其碎解的肢体,皆可成为变应原。

3.7.1.1.4 动物皮屑

动物皮屑是最强的变应原之一。对易感个体若长期与有关动物接触,则可被致敏。致敏后若再接触即使很小数量的皮屑,也可激发出鼻部症状。引起呼吸道变态反应的动物皮屑主要来自与人接触密切的动物,如家养宠物(观赏狗、猫)、家牧家用狗、牛、马和羊等。作者曾遇一病理实验技师,每与实验动物豚鼠接触便有喷嚏发作,继之大量清涕,并有轻度哮喘

3.7.1.1.5 羽毛

家禽或被褥、枕头和衣物中的羽毛,家养观赏鸟脱落的羽毛,皆可为变应原。

3.7.1.1.6 室内尘土

室内尘土是引起常年性鼻炎的常见变应原物质之一。其构成相当复杂,是各种物质的大杂烩,包括了动物性、植物性和化学性等多类物质。

3.7.1.2 食入变应原

常见者如牛奶、鸡蛋、肉类、鱼虾及其他海味和某些药物等。

如鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉花生大豆等。特别是某些药品,如磺胺类药物、奎宁抗生素等均可致病。

3.7.1.3 直接接触变应原

指由消化道进入人体而引起鼻部症状的变应原物质。期作用于鼻粘膜的方式十分复杂,至今仍不甚清楚。化妆品、肥皂、油漆及某些外用药液、牛奶、蛋类、鱼虾、肉类、水果,甚至某种蔬菜,都可成为变应原。

接触物如化妆品、汽油、油漆、酒精等。

3.7.2 遗传因素

有变态反应家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、荨麻疹药物过敏史。以往称此患者为特应性个体,其体内产生IgE抗体的能力高于正常人。但近年有作者发现,孪生与普通人群中的发病率无显著差异。

变态反应性疾病是一个慢性发展过程,与遗传有关。从临床角度看,变应性鼻炎患者常伴有明显家族史。从20世纪70年代起,有关家系和双胞胎的调查资料可以证实这个结论。此外,这种遗传现象在单受精卵双胞胎中比双受精卵双胞胎更明显,而具有某种基因的儿童可能会特别敏感

3.7.3 环境因素

①空气污染:室外污染主要来源于机动车和大气污染成分,如臭氧、氮氧化物和SO2等。室内污染主要有甲醛、甲苯等。②感染因素——“卫生假说”:即变应性疾病增加是由于感染性疾病减少的结果。其理论依据是细菌感染或接触细菌的产物而激发T辅助1型细胞(Th1)的反应,从而产生抑制Th2的反应力,达到减少变应性疾病和哮喘的发病率。此外,有报道发现病毒感染也可以产生类似的效应。但这些设想的科学依据和确切的免疫学机理还没有得到完全的证实。

3.7.4 鼻粘膜易感性

易感性的产生源于抗原物质的经常刺激,但其易感程度则视鼻粘膜组织肥大细胞嗜碱性粒细胞的数量和释放化学介质的能力。现已证实,变应性鼻为炎患者鼻粘膜中上述细胞数量不仅高于正常人,且有较强释放化学介质的能力。

3.8 过敏性鼻炎的发病机

变应性鼻炎属IgE介导的Ⅰ型变态反应,但与细胞因子、细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule 1,ICAM-1)及部分神经肽的相互作用密切相关。特应性个体吸入变应原后,鼻黏膜局部CD4T淋巴细胞受细胞因子(IL-4)的刺激,分化成为Th2细胞,释放Th2类细胞因子(IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,IL-13),后者激活血管内皮细胞表达ICAM-1等黏附分子。细胞间黏附分子的表达有利于多种淋巴细胞(包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞及T淋巴细胞)向鼻黏膜局部的迁移、黏附、定位。变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在鼻黏膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上,此时鼻黏膜便处于致敏状态(sensitization)。当变应原再次吸入鼻腔时,变应原即与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的IgE发生“桥连”(即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相结合),继而激发细胞膜一系列生化反应,导致以组织胺为主的多种介质的释放。这些介质通过其在鼻黏膜血管、腺体神经末梢上的受体,引起鼻黏膜明显的组织反应,表现为阻力血管收缩(鼻黏膜苍白),或容量血管扩张(鼻黏膜呈浅蓝色、鼻塞),毛细血管透性增高(黏膜水肿),多形核细胞、单核细胞浸润,尤以嗜酸粒细胞浸润明显。副交感神经兴奋性增高,腺体增生、分泌旺盛(鼻涕增多),感觉神经敏感性增强(喷嚏连续性发作)。这些病理变化常使鼻黏膜处于超敏感状态,使某些非特异性刺激(冷、热等)易于诱发变应性鼻炎的临床症状。

鼻黏膜受到刺激时,局部感觉神经末梢经由轴索反射(axon reflex)释放的速激肽(如P物质)及降钙素基因相关肽(CGRP)等神经肽类物质,可通过其特异性受体作用于鼻黏膜的靶位点(血管内皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等),再经过受体内化(internalization)和核转位(nuclear transition)调控细胞基因的表达,使炎症介质及细胞因子合成增加,进而增加黏附分子表达。此外,神经肽还可引起局部黏膜的微血管扩张等。

3.9 过敏性鼻炎的病理改变

鼻粘膜组织间隙水肿,小血管扩张,粘膜上皮杯状细胞增生,也可看到腺体扩张。粘膜中有较多嗜酸细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润,如用甲苯胺蓝染色,可见粘膜组织中有较多肥大细胞,粘膜浅层有较多嗜碱细胞。有人发现粘膜固有层中的肥大细胞可因变应原的反复攻击而向粘膜浅层移动。肥大细胞这种趋化特性的机制尚不清楚。组织中嗜酸细胞的有无或多少与近期是否接触变应原有关,但鼻粘膜一旦被致敏,其肥大细胞和嗜碱细胞的数量一般高于正常人。

3.10 过敏性鼻炎的临床表现

3.10.1 典型症状

变应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏连续性发作,大量水样清涕,其次是鼻塞和鼻痒。部分患者有嗅觉减退,但为暂时性。

(1)喷嚏:为一反射动作,呈阵发性发作,每次数个到数十个不等,多在晨起、夜晚或接触变应原后发作。

(2)清涕:为大量清水样鼻涕,是鼻分泌亢进的特征性表现。

(3)鼻痒:是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。季节性鼻炎者可伴有眼痒耳痒、咽痒等。

(4)鼻塞:程度轻重不一,间歇性或持续性,单侧、双侧或两侧交替。

(5)嗅觉减退:由于鼻黏膜水肿明显,部分病人尚有嗅觉减退,多为暂时性,但也可为持续性。

(6)头痛:合并有变应性鼻窦炎者可出现头痛。

3.10.2 季节性鼻炎

主要由花粉引起,故又称花粉症。也有称枯草热,但与夏季枯草无缘,也无发热,实为误称。

发病有显著季节性是季节性鼻炎的临床特点。患者每到花粉播散季节便开始发病。发病时眼痒,结膜充血,严重者水肿,以致误诊为常见的结膜炎。患者每日喷嚏阵阵,每次常连续数个之多。每日鼻塞,伴有大量水样鼻涕,每天须换洗多次手帕。鼻痒难忍,不得不经常挤眼揉鼻。待花期一过,多数病人不治而愈。患者在第一年发病时常误认为感冒热伤风,但第二年、第三年同一季节同一时间又患“感冒”时,才开始怀疑该病性质而求进一步诊治。其另一特点是地区性。某些患者当迁移至气候、地理条件不同的另一地区时,由于植物种类的差异可不发病,但过若干年后也可能由于当地某种花粉反复致敏而再度发病。

3.10.3 常年性变态反应性鼻炎

本型鼻炎主要由常年接触的某些变应原引起,如室内尘土、屋尘螨、真菌、动物皮屑、羽毛等,发病无季节性,但对真菌过敏者可有季节性加重。患者常年发病,症状与季节性鼻炎相同,但总的程度不如季节性鼻炎重。患者眼部症状较轻或无,主要是发作性喷嚏、鼻塞和流涕。

鼻镜检查  鼻粘膜外观在常年性鼻炎无特征性变化,可为暗红色充血,也可色淡、苍白或浅蓝。但在季节性鼻炎,尤其夏季花粉症者,鼻粘膜常呈明显苍白、水肿。

鼻甲肿大,但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下缘可出现水肿或息肉样变。增生性肿大或水肿明显的鼻甲,对1%麻黄素反应较弱。

3.10.4 鼻镜检查

鼻黏膜可为苍白、灰白或浅蓝色,双下鼻甲水肿,总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。如合并感染,则黏膜充血,双侧下鼻甲暗红,分泌物呈黏脓性或脓性。病史长者可见中鼻甲息肉样变、下鼻甲肥大或中鼻道息肉。

3.11 过敏性鼻炎的并发症

可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等,或与变应性结膜炎同时发生。

3.11.1 鼻衄

多为涕中带血或少量滴血,儿童较多见。以往认为由剧烈喷嚏所致,现推测与肥大细胞膜花生四烯酸代谢紊乱使血栓生成减少有关。

3.11.2 变态反应性鼻窦炎

因鼻窦粘膜与鼻粘膜相连,故鼻腔粘膜变态反应性炎症易波及鼻窦粘膜则产生变态反应性鼻窦炎。主要表现为头痛、头晕。如继发感染,可出现脓涕,但症状加重。

3.11.3 咽喉

由于长期鼻塞反复发作,患者经常张口呼吸,可发生慢性咽喉炎。

3.11.4 支气管哮喘

可与变性鼻炎同时存在。一些哮喘患者患者常在喷嚏发作后发病。

3.11.5 渗出性中耳炎

鼻变态反应可借且咽鼓管波及中耳。鼻咽咽鼓管咽口粘膜水肿或变应原物质借该管进入中耳,即可导致渗出性中耳炎。

3.12 过敏性鼻炎的诊断

3.12.1 病史

详细询问病史,分析症状发作的时间和诱发因素,有无哮喘,评估症状严重度。病史是诊断过敏性鼻炎的一个重要根据。收集病史时不应只偏重于症状的询问,而要特别注意发病有无季节性,有无明显诱因(冷热、翻箱找衣物、灰尘、异味等),生活环境中有否致敏因素(家养宠物、鸟,室内放置过多观赏花等),房屋是否阴暗潮湿,以及对以往的治疗反应等。通过病史详细询问及与患者简短的讨论,有近半数的患者可以作出变应性鼻炎的印象诊断。具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞四项症状中至少3项,常年性者在有症状期症状每日累计达0.5~1h以上。

3.12.2 分类

(1)根据接触变应原的时间,可分为季节性、常年性变应性鼻炎。

(2)新的世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(allergic rhinitis impact on asthma,ARIA)工作小组(2001年)推荐的变应性鼻炎的分类法:①根据病程分:间歇性鼻炎,症状发生的天数<4天/周或病程<4周;持续性鼻炎,症状发生的天数>4天/周或病程>4周。②根据病情严重程度即症状和它对生活质量的影响进一步分:轻度鼻炎,睡眠正常,日常活动、体育和娱乐正常,工作、学习正常,无令人烦恼症状;中重度鼻炎,具备下列一项或多项,不能正常睡眠,日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响,不能正常工作或学习,有令人烦恼的症状。

3.12.3 诊断要点

1.打喷嚏、流清涕病史[1]

2.季节性发病患者每年发病季节基本一致,且多与花粉传粉期符合[1]

3.鼻黏膜可表现为苍白、水肿[1]

4.变应原皮肤试验反应阳性;特异性IgE抗体检测阳性[1]

3.12.4 检查

鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。花粉症者往往有明显的结膜充血、水肿,严重者眼睑肿胀。

发作期鼻分泌物和(或)结膜刮片嗜酸粒细胞阳性,或鼻黏膜刮片肥大细胞(嗜碱粒细胞)阳性;花粉变应原皮肤试验呈阳性反应至少1种为(++)或(++)以上,或变应原鼻激发试验阳性、眼结膜试验阳性。血清或鼻分泌物特异性IgE检查、组胺释放试验。

鼻分泌物细胞学检查:正常情况下,鼻分泌物中只有少量上皮细胞和淋巴细胞。过敏性鼻炎时,鼻分泌物中可出现较多嗜酸细胞、嗜碱细胞和杯状细胞。鼻粘膜表面刮取物中尚可见到较多的肥大细胞。

正确制备鼻分泌物涂片和恰当染色,对此项检查十分重要。以耳用小刮匙在麻醉条件下于下鼻甲前端上表面轻轻刮取,将刮取物平涂于载玻片上,立即以95%乙醇固定然后以Wright染色法染色,时间要严格控制在30~60秒。

如患者近期有变应原接触史,显微镜下常可见多量嗜酸细胞、嗜碱细胞(肥大细胞)和杯状细胞。

3.12.4.1 体内法

体内法是以变应原(过敏原)激发人体,观察所出现的变态反应。诊断过敏性鼻炎时,主要有变应原皮肤试验和鼻内激发试验。

3.12.4.1.1 变应原皮肤试验

该法系将适当变应原引入皮肤,使变应原与皮内肥大细胞表面特异性IgE结合,引起肥大细胞释放组织胺等介质,进而使局部血管扩张,血浆渗出,组织水肿,使皮肤局部出现丘疹风团等荨麻疹样反应。临床上常用的皮肤试验有两种:

①皮内法以 将一定浓度(1∶1000)的变应原溶液0.01~0.02ml注入皮内,观察15~20分钟。若注射局部出现风团样反应(直径0.5cm以上)即为阳性。

挑刺法  将一定浓度(1∶10)的变应原溶液滴在皮肤表面,然后在液滴处以针尖挑刺,挑破表皮而不出血。15~20分钟看结果,局部隆起并有红晕为阳性。

这两种方法匀应以变应原溶媒和组织胺溶液(0.1%)分别作阴性对照和阳性对照。皮内法敏感性强但特异性不如挑刺法。挑刺法特异性强且较安全,渐为多数医师采用。

皮肤试验的优点是快速、简便,特异性较强,一次可同时作多种变应原,但一般以不超过15种为限。经仔细分析病史,只须检测可疑变应原即可。

皮肤试验一般不会发生严重反应,但高度敏感者偶可有之。主要表现是面部潮红、掌心发痒、眼睑水肿、胸闷咳嗽气喘,严重者可发生喉水肿。一旦发生反应,可按青霉素过敏进行处理。如果处理及时,不会发生严重危险。

皮肤试验所用的变应原溶液,在国外发达国家多为商品,有一定质量标准。我国目前尚无全国统一的质量标准,所用的变应原溶液多为几家大医院变态反应科自行制备。

3.12.4.1.2 鼻内激发试验

鼻内激发试验是一种既灵敏又特异的方法。该法系将某种变应原溶液(1∶1000)滴加于直径0.5cm的圆滤纸片上约200μl,然后将其置于下鼻甲粘膜表面。患者若对该种变应原过敏,放置3分钟后即可诱发出典型的变应性鼻炎症状,高度敏感者可诱发哮喘发作。该试验每次只能测试一种变应原,因此只是在皮肤试验阴性,但又怀疑对某种变应原过敏,或在某种特殊情况下须对皮试进一步验证时应用。也和皮试一样,在鼻内激发之前应设对照,以排除假阳性

皮肤试验和鼻内激发试验皆应在试验前48~72小时停用抗组织胺药和肾上腺皮质激素类。如患者正伴有严重哮喘状态,不宜行上述检查。

3.12.4.2 体外法

该法是在实验室检测患者血清或分泌物中存在的对某种变应原的特异性IgE。较早的方法是放射变应原吸附试验(RAST),后来酶联免疫测定(ELISA)渐为多数实验室所采用。其他尚有组织胺释放试验、肥大细胞(嗜碱细胞)脱颗粒试验等。体外法多用于病理、临床药理学研究。

为使诊断更确切、客观,可根据上述各项测试结果予以记分,达到一定分数者即可诊断为变应性鼻炎。记分标准应简明扼要,并应考虑到检查条件。现多采用3分记分法,介绍如下:

0分:无症状;

1分:有轻度症状,皮试(+),

鼻分泌物涂片(+);

2分:有中度症状,皮试(++),

特异性IgE(+),鼻涂片(+);

3分:鼻症状严重,皮试(+++),

特异性IgE(+),鼻涂片(+)。

可按下表进行诊断记分:

表1   变应性鼻炎的诊断记分

项目季节性鼻炎常年性鼻炎
病史及症状32
皮肤试验32
鼻涂片


1
特异性IgE


1

总分≥5分,即可诊断为变应性鼻炎;如低于1~2分,可行鼻内激发试验,出现阳性反应即可确定诊断。有人统计,在花粉症患者中,约5%的人须行鼻内激发试验,而在常年性鼻炎中有10%~20%须行鼻内激发试验。

3.12.4.3 中华医学会耳鼻咽喉学会1997年海口会议制定的计分方法

(1)常年性变应性鼻炎:计分条件是常年性发病,具有打喷嚏(每次连续3个以上)、流清涕和鼻黏膜肿胀3个主要临床表现,一年内发病日数累计超过6个月,一日内发病时间累计超过0.5h,病程至少1年。计分标准:有明确吸入物致敏原线索,有个人和(或)家族过敏性疾病史,发作期有典型的症状和特征,各计1分,共3分。变应原皮肤试验阳性反应,至少有1种为(++)或(++)以上;特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性,且与皮肤试验及病史符合,各得2分,共4分。鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞和(或)鼻黏膜刮片肥大细胞(嗜酸粒细胞)阳性得1分。

6~8分诊断为常年性变应性鼻炎,3~5分为可疑变应性鼻炎,0~2分可能为非变应性鼻炎。

(2)花粉症:季节性发病,每年发病季节基本一致,且与致敏花粉传粉期限符合;至少两年在同一季节发病;发病期有典型的临床症状和特征;发作期鼻分泌物和(或)结膜刮片嗜酸粒细胞阳性,或鼻黏膜刮片肥大细胞(嗜碱粒细胞)阳性;花粉变应原皮肤试验呈阳性反应.至少1种为(++)或(++)以上,或变应原鼻激发试验阳性、眼结膜试验阳性。

3.13 需要与过敏性鼻炎鉴别的疾病

诊断变应性鼻炎时需与嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎、血管运动性鼻炎鉴别(表1)。

3.14 过敏性鼻炎的治疗

3.14.1 避免接触变应原

是防治变应性鼻炎最有效的方法。花粉症患者,在花粉播散期应减少户外活动,常年性鼻炎者要改善居室环境,断养猫狗、花鸟,撤换地毯、羽毛褥垫,室内通风及减少灰尘等措施皆有裨益。对有些变应原,特别是吸入性变应原,常常难以避免,但其是治疗策略的必要组成部分。

3.14.2 药物治疗

近年来由于高效、长效、安全的药物不断问世,使药物治疗在变应性鼻炎的治疗中占有重要地位。

3.14.2.1 首选

(1)氯苯那敏:口服,成人4mg,一日1~3次[1]

新生儿、孕妇、哺乳期妇女、膀胱颈梗阻幽门十二指肠梗阻、甲状腺功能亢进高血压前列腺肥大者慎用氯苯那敏[1]

高空作业者、车辆驾驶人员、机械操作人员工作时间禁用氯苯那敏[1]

(2)氯雷他定:口服,成人10mg,一日1次[1]

3.14.2.2 备选

鼻塞重者可选1%麻黄碱滴鼻液,一次每鼻孔2~4滴,一日3~4次,应用7天以内[1]

麻黄碱滴鼻液仅鼻塞时使用,连续使用不得超过7日,否则,可产生“反跳”现象,出现更为严重的鼻塞[1]

3.14.2.3 季节性变应性鼻炎的药物治疗

由于该型鼻炎发病时间较为固定,故给预防性用药创造了机会。正确运用药物,不仅能减轻花粉期鼻部症状,尚可使部分病例不需很长的减敏注射便可比较轻松地度过花粉期。

(1)色甘酸钠  可通过抑制Ca2+进入细胞、稳定肥大细胞膜,来预防组织胺等介质释放。临床应用的制剂为2%滴鼻液或气雾剂,也有以粉末喷入鼻腔者。应在发病前两周开始应用,每日3次,每次每鼻孔剂量相当于2.5mg。

(2)酮替芬  既有抗组织胺作用,也有预防炎性介质自白细胞释放的作用。每日两次,每次1mg口服。发病前两周开始服用至整个发病期结束。在服药后头两周有嗜睡作用,以后可逐渐减轻。因此司乘人员、从事精密操作者应予注意。

(3)肾上腺皮质激素  可在不同水平上抑制鼻变态反应的症状。发病季节前一周肌注醋酸曲安缩松混悬注射液或于鼻内应用(气雾剂、滴鼻剂)。鼻内应用可持续至发病期结束。丙酸倍氯米松剂量为400μg/d。一些临床医师常以地塞米松临时配制。据药物动力学研究显示,此种皮质激素经鼻吸收能力较强。

在整个发病期内,还应视具体病情加用下列药物:

(1)抗组织胺药  对控制鼻、眼发痒、多发性喷嚏效果明显,现多为口服制剂。近年国外又有鼻内局部应用制剂,据报告效果颇佳。

(2)色甘酸钠眼药水  花粉症患者眼部症状明显者可滴用,也可与地塞米松眼药水交替使用。

(3)鼻减充血剂  如鼻甲组织充血性肿大,可用1%麻黄素滴鼻。为防止发生药物性鼻炎,应间断性或交替性给药,或加服三磷酸腺苷纳。

3.14.2.4 常年性变应性鼻炎的药物治疗

抗组织胺药、色甘酸钠、肾上腺皮质激素以及抗胆碱类药物皆可应用。但该型鼻炎有时常以某一症状为主,故应根据病情变化选择或改换药物。某一原本有效的药物若继续服用可能不如先前有效,若能适时改变另种药物(药理作用可以不用)常可奏效。现将上述药物对鼻症状的抑制作用对比如下,供临床使用时参考:

表2      鼻炎药物药效对比

药物种类喷嚏鼻溢鼻塞失嗅
减充血剂--+++-
抗组织胺药++++++-
异丙托品-++--
鼻用皮质激素++++++++
全身用皮质激素+++++++++
3.14.2.5 常用药

(1)抗组胺药:主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体的作用。传统的抗组胺药,如氯苯那敏(扑尔敏)因其中枢抑制作用,对从事精密机械操作和司乘人员、高空作业人员应慎用或不用。而新型的抗组胺药,近年来临床广泛应用的非镇定性H1受体拮抗剂西替利嗪(每次10mg,每天1次)、氯雷他定(又名开瑞坦克敏能,每次10mg,每天1次),不但克服了传统抗组胺药的中枢抑制作用,而且抗H1受体的作用明显增强,但亦有一些严重并发症如心功能障碍等。

(2)肥大细胞稳定剂:色甘酸钠有阻断肥大细胞表面膦酸酯酶A的激活作用和防止肥大细胞脱颗粒的作用。每日喷鼻4次,每次10mg,或2%色甘酸钠水溶液滴鼻。主要缺点是起效慢,需提前1~2周用药,且维持时间短。

(3)减充血剂:可滴鼻或口服如1%麻黄碱滴鼻剂、尔可安(通用名:去氧肾上腺肾上腺肾上腺素溴苯那敏胶囊,每粒含马来酸溴苯那敏4mg,盐酸肾上腺素10mg)等,能有效缓解鼻充血,但如使用不当,可引起药物性鼻炎、中枢兴奋血压升高等。

(4)皮质类固醇:具有抗变态反应、抗炎作用,能明显减轻各种炎症反应,缓解鼻变态反应,包括鼻塞症状。肌肉注射糖皮质激素和鼻内注射糖皮质激素副作用较多,包括丘脑下部-垂体-肾上腺轴抑制、肥胖、高血压、糖尿病骨质疏松、生长抑制等,甚至有报告鼻内注射糖皮质激素出现视力失明等副作用,故现临床不推荐使用。鼻内皮质类固醇是治疗变应性鼻炎最有效的药物,其疗效超过抗组胺药、减充血剂和色甘酸钠,日益成为第一线治疗药物。它不但治疗常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎有效,还显示用于鼻息肉切除后可以预防复发。现有的鼻内皮质类固醇制剂有二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松等。该类制剂按使用剂量使用1~2周后,对病情做出评估,并根据疗效调整剂量。用药原则是使用最小剂量达到好的疗效。局部刺激是最常见的不良反应,约10%的患者用药后有各种不同的鼻腔刺激,如鼻腔烧灼感或用药后喷嚏,2%有血性鼻涕,少数报告鼻中隔穿孔和迟发变态反应,但长期用药并无黏膜形态学改变的危险。全身副作用不是严重问题,但长期(多年)使用皮质类固醇,超剂量用药仍有使患者有丘脑下部-垂体-肾上腺轴抑制的危险。

3.14.3 免疫学治疗

传统的通过皮下注射小剂量抗原并逐步增加浓度的免疫治疗已应用了近100年。有关该疗法的机制学说很多,但目前大多数学者和变态反应工作者多赞成阻断变应原与IgE结合的特异性IgE封闭抗体理论。虽然免疫治疗给60%~90%的病人减轻了临床症状,但其副作用如类过敏反应的发生,甚至少数病人的死亡,以及较长的疗程(一般需要2年或更长的时间),限制了其在临床的应用。

特异性免疫疗法又称减敏疗法。根据变应原检查结果,用皮试阳性的变应原物质的浸液,从低浓度开始注射,逐次增加剂量和在一定时间后再增加浓度,以达到特异性减敏目的。这种减敏注射有三种形式:

3.14.3.1 常年性减敏注射

根据皮试结果确定起始浓度后,初次从0.1ml开始,每2~3天注射一次,依次递增,每10次为一疗程,每一疗程为一个浓度。每一疗程的浓度一般为1∶106~10∶108,按疗程递增度,最后达到维持浓度和剂量。所谓维持浓度和剂量是指患者所能耐受的程度,即不产生局部和全身反应的最大浓度和剂量。一般为1∶102~1∶103,剂量每次为0.5ml。注射次数从每周两次逐步延至每周一次,每两周一次或每月一次。该种注射方法的优点是安全,很少发生全身反应,疗效稳定且持久。缺点是所需时间较长,给患者带来不便。

3.14.3.2 快速减敏注射

该法是于短时间内即达到维持剂量。此法优点是方便患者,疗效显著。但经常发生一定的局部反应(注射局部肿、痒)和全身性反应(鼻炎症状,胸闷或哮喘)是其不足,故应在有经验医师密切观察下进行。

3.14.3.3 季节前减敏注射

主要适用于季节性鼻炎。在花粉期前3个月开始减敏注射,但注射次数须增加,使之于花粉期时达到足够浓度。花粉期过后可停止注射。此法疗效评价不一。

特异性免疫疗法的疗效以花粉症最显著,有报告称有效率可高达90%以上。该疗法疗效产生较慢,故在治疗时应和药物配合使用。这种免疫疗法机制尚未明了,可能与体内封闭抗体的产生和肥大细胞敏感性降低有关。

3.14.4 降低鼻黏膜敏感性的治疗

如下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等治疗,可减少神经末梢的敏感性及减轻鼻塞症状。

3.14.5 高压氧治疗

有报道应用高压氧治疗常年性变应性鼻炎,其中改善比率总计近99%,3年随访的总有效率近73.3%,表明疗效巩固。其作用机制可能系在高压氧下,机体可以产生强烈的应激反应,能够大大地提高血浆中糖皮质激素和肾上腺素的分泌量,抑制肥大细胞脱颗粒和释放化学介质如组胺、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子等,在组织内维持血管通透性降低,抑制微血管扩张,减少血浆外渗,使组织水肿逐渐消退

3.14.6 手术治疗

变应性鼻炎的临床治疗比较棘手,主要以保守治疗为主,但对于病情顽固、经正规药物治疗和(或)免疫治疗等症状无改善或加重的患者,近年来国内外也采用手术治疗。

鼻变态反应时副交感神经活性增高,切断鼻腔融交感神经供给,可降低其活性。这类手术包括翼管神经切断术、筛前神经切断术和岩浅大神经切断术。上述手术均表现有显著的近期疗效,但远期疗效报告不一。

在病史较长的一些常年性鼻炎患者,下鼻甲可发生增生性肥大,以至加重鼻塞等症状。此外也可有中甲肿大或息肉样变,可导致中鼻道引流障碍。对鼻甲部行部分切除可明显减轻鼻部症状。有人只将下鼻甲前端切除少许,也可收到显著效果。

对鼻粘膜施以学性(20%硝酸退)或物理性(电热)的局部烧灼,或施以激光照射,也可明显降低鼻粘膜敏感性而达到控制症状的目的。

(1)结构性鼻炎的矫治:包括:①鼻中隔黏膜下矫正术:改善鼻腔呼吸功能,破坏鼻中隔前上方黏膜下副交感神经纤维,以降低副交感神经的兴奋性。②下鼻甲黏膜部分切除术及下鼻甲黏膜下切除术:可改善鼻呼吸功能,降低胆碱能神经的兴奋性,使血管舒张减轻,腺体分泌减少。③中鼻甲部分切除术:改善鼻呼吸功能,增进鼻窦通气引流。

(2)选择性神经切断术:包括岩浅大神经切断术、翼管神经切断术和筛前神经切断术等。

3.15 过敏性鼻炎的预后

过敏性鼻炎经适当治疗后症状一般可减轻或得以控制。

3.16 过敏性鼻炎的预防

尽可能避开一切可疑或已明确的致敏原,包括一切致敏性吸入物、食物和接触物以减少发病率。

3.17 相关药品

组胺、氧、降钙素、氯苯那敏、西替利嗪、氯雷他定、色甘酸钠、麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素、溴苯那敏、倍氯米松、布地奈德、氟替卡松

4 中医·过敏性鼻炎

过敏性鼻炎即变态反应性鼻炎[2]。指身体对某些过敏原敏感性增高而出现以鼻黏膜水肿、粘液腺增生,上皮下嗜酸细胞浸润为主的一种异常反应[3]。相当于祖国医学“鼻鼽[3]。本病与变态反应体质精神因素、内分泌失调等有关[3]

4.1 过敏性鼻炎的病因

现代医学认为,过敏性鼻炎与过敏变态反应体质、精神失调、内分泌失调等因素有关,常因气温变化、化学气体、刺激性气味、烟尘花粉、药物反应等引发[4]

室内外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉花絮等吸入性变应原多引起常年性发作,植物花粉引起者多为季节性发作[4]。食物性变应原有鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等[4]。某些药品,如磺胺类药物、奎宁、抗生素等也可致病[4]。接触物如化妆品、汽油、油漆、酒精等[4]

4.2 过敏性鼻炎的症状

鼻痒、喷嚏频频,鼻涕连续不断,质清稀,嗅觉减退,伴有头晕乏力,怕寒,口淡,多在天气变化或感冒时症状加重,舌淡红,苔薄白,脉浮紧[4]

4.3 过敏性鼻炎的诊断

①过敏体质,有接触过敏原史。可分为常年性和季节性两种[3]

②突然发作,阵发性鼻痒、鼻塞及连珠般的喷嚏,有大量水样分泌物。有时伴有哮喘、荨麻疹等[3]

③鼻分泌物中可查到多量嗜酸粒细胞,皮肤试验可呈阳性反应[3]

④鼻腔检查,鼻黏膜苍白或紫灰、水肿[3]。用探针触之深陷[3]

4.4 过敏性鼻炎的针灸治疗

针灸治疗参考慢性鼻炎,并酌加大椎合谷三阴交等穴[3]

慢性鼻炎的针灸治疗:用0.25%盐酸普鲁卡因2毫升,皮试阴性后,取双侧迎香或合谷穴,两穴交替使用,每日1次,每侧穴内注药1毫升[5]

对变态反应性鼻炎患者针刺合谷、迎香等穴治疗,6次治疗终了及2个月后随访,分别有64%及76%的患者血清IgE水平明显降低[6]

4.5 过敏性鼻炎的推拿疗法

4.5.1 方一

[4]

选穴:攒竹、迎香、四白禾髎素髎天柱肾俞肺俞脾俞

操作方法:患者取仰卧位,医者站其右侧,先用双拇指指腹自攒竹穴沿鼻翼两侧轻推至迎香穴,往返5次,以疏理经络,通利鼻气。后用一手拇指与食指对称揉捏其鼻根部至鼻内,使有发热感。再慢慢向下沿鼻翼两侧揉至迎香穴。此法可活血通气、止嚏、敛涕。接着用一手的拇指指腹按揉其鼻根部,至其鼻内有酸胀感,此法可行气血、开鼻窍。最后点按两侧四白、迎香、禾髎等穴位,拇指、食指对称捏掐素髎穴。以上各穴均需操作约1分钟,以宣通鼻窍。患者取俯卧位,医者站其左侧,先在其肩背部施用左右结构:㨰法2~3分钟,以疏风解表宣肺利气。然后从天柱至肾俞进行指捏法3~5分钟,以清头散风,调理肺气。最后依次点按肺、脾、肾俞各1分钟,均以得气为佳,用来调理脏腑功能温肺、养脾、固肾。

4.5.2 方二

以下方法对喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞有效[7]

①用食指指腹按揉太阳2分钟。

②用双手中指指腹交替推上印堂100次。

③用食指和中指指端上下推擦迎香2分钟。

④双手拇指按揉风池2分钟。

4.6 过敏性鼻炎的艾灸疗法

4.6.1 方一

[8]

取穴膻中穴。

灸法:采用天灸疗法,取斑蝥整体碾成粉末备用,将15mm见方的胶布中央剪一直径为6mm的小孔,将孔对准膻中穴贴于皮肤上,在孔中放适量斑蝥粉,再盖上一层胶布,固定24小时后揭去。起泡后不要处理,让水疱自然吸收后,再做第二次治疗,3次为1个疗程。

4.6.2 方二

[8]

取穴:肺俞穴。

灸法:采用艾卷温和灸法,每次灸15~20分钟,每日1次,10日为1个疗程。

4.6.3 方三

[8]

取穴:肺俞、迎香、印堂、合谷穴。

配穴内关、风池、大椎、风门足三里飞扬穴。

灸法:每次选2~4个穴位,采用艾卷温和灸法,每穴灸15~30分钟,每日1~2次,7~10次为1个疗程,疗程间隔3~5日。

4.6.4 方四

[8]

取穴:百会上星气海命门、足三里穴。

灸法:采用艾条悬灸法,每次灸20分钟,每日2次。

4.6.5 艾灸辨证治疗

过敏性鼻炎一般分为风寒外袭和脾肾亏虚两型[9]

4.6.5.1 风寒外袭
4.6.5.1.1 症状

鼻痒、喷嚏频频,鼻涕连续不断,质清稀,嗅觉减退,伴有头晕乏力,怕寒,口淡,多在天气变化或感冒时候症状加重,舌淡红,苔薄白,脉浮紧[9]

4.6.5.1.2 选穴

迎香、印堂、肺俞、足三里、合谷[9]

4.6.5.1.3 灸法

艾条温和灸,每穴15分钟,以穴位红晕温热为度,每日1次,10次为1个疗程,平时经常保健施灸[9]

4.6.5.2 脾肾亏虚
4.6.5.2.1 症状

症状反复发作,时好时坏,缠绵不愈,见鼻痒、鼻流涕,伴有食欲不振,腰膝酸软潮热盗汗,舌淡胖,苔白,脉沉细弱[9]

4.6.5.2.2 选穴

迎香、脾俞、肾俞、肺俞[9]

4.6.5.2.3 灸法

艾条温和灸,每穴15分钟,以穴位红晕温热为度,每日1次,10次为1个疗程,平时经常保健施灸。或用艾炷隔姜灸,将生姜切成2毫米厚的生姜片,然后在生姜片上扎出10个以上分布均匀的小孔,上置如黄豆大小艾炷施灸,迎香穴5~7壮,肾俞、脾俞、肺俞三穴可选其中两穴每次5~7壮,每日或隔日1次,10次为1个疗程,平时经常保健施灸。[9]

4.6.6 艾灸对症治疗

过敏性鼻炎常伴有头痛头昏风寒感冒等症状,临床可以根据伴随症状加用以下方法[9]

4.6.6.1 头痛头昏

[9]

选穴:百会、头维

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以穴位红晕温热为度,每日1次。

4.6.6.2 风寒感冒

[9]

选穴:大椎

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以穴位红晕温热为度,每日1次,感冒痊愈即止。

4.7 医案

徐某,女,16岁,学生。因1天前去公园游玩感受寒凉,即感鼻酸、鼻痒,继而喷嚏频作,并伴有大量清涕及眼泪。上述症状呈间歇性发作,就诊时鼻内黏膜潮湿、肿胀,色苍白,舌质淡、苔薄白,脉细涩,诊断为变态反应性鼻炎。证属:肺气虚弱,寒邪袭肺。经推拿治疗1次后,上述症状消失。数小时后又复发。但程度较前有减轻。继续治疗2次后痊愈。[4]

徐某,女,35岁,公司会计。该患者在空调房间办公,室内室外空间转换后出现鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕1年佘。检查:见双侧鼻腔内有水样分泌物,鼻黏膜苍白,水肿,下鼻甲肿大。选用灸法,取穴:双侧迎香、上星、合谷单侧,用艾条温和灸,每穴20分钟,灸治7天效果明显,经2疗程治疗,症状完全消失,为巩固疗效,隔日灸1次进行了2周,半年随访未见复发。[9]

4.8 过敏性鼻炎患者日常保健

平时注意保暖,避风寒,尤其是施灸时[9]

饮食尽量清淡,少食酸辣等刺激性及煎炸食物[9]

注意保护鼻腔,避免接近污染源,清洁鼻腔时必须先清洁所用工具[9]

5 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:294-295.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:456.
  3. ^ [3] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:240.
  4. ^ [4] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  5. ^ [5] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:743.
  6. ^ [6] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:279.
  7. ^ [7] 查炜.经络穴位按摩大全[M].南京:江苏科学技术出版社,2014.
  8. ^ [8] 林琳,战雅莲,李红珠编.灸疗治百病[M].北京:科学技术文献出版社,2007.
  9. ^ [9] 柴铁劬主编.灸法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.

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  • 明白人
    2014/6/20 14:05:18 | #1
    2009年前,抵抗力差,经常感冒,2009年到150医院就诊,说是过敏性鼻炎加鼻中隔偏曲,住院先做手术,而后作超声波治疗过敏,结果出现打喷地,鼻痒,偶尔打喷地鼻孔出血,时好时坏,不知道到底怎么了,请有类似症状的师傅传一下经,怎么治好的,在哪治,先谢谢了。联系电话13526918128
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